骨轉移瘤

骨轉移瘤的發生率是骨原發惡性腫瘤的35~40倍。癌症骨轉移是癌性疼痛的主要原因之一，它所造成的病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血症和骨髓衰竭等併發症，加速了病情的發展，嚴重影響了癌症患者的生存質量。近十餘年來，許多學科在骨轉移瘤的發生機理、防治方法等方面進行了不懈的努力，但迄今為止尚未找到有效的根治方法。隨著生活水平的提高和醫療觀念的更新，對骨轉移瘤不應採取消極的態度，而應認識到骨轉移瘤並不都是癌症患者的終末期，恰當地治療在減輕疼痛、提高生存質量、甚至在延長生存期等方面有確切的療效。

臨床表現

1.疼痛。在椎體轉移可能有神經疼痛。

2.病理性壓迫。

3.脊髓壓迫症狀。

全身治療

放射性核素治療 放射性核素治療是一種療效明顯，副作用小，不成癮並且對腫瘤有直接殺滅作用的治療方法。近20年來已篩選出具有良好核物理性質，能發射γ、β粒子，具有較高生物殺傷力的放射性核素，並將這些核素與載體結合後使其能選擇性地濃集在轉移瘤處，以達到治療的目的。目前較常用的內放療藥物89Sr和153Sm-EDTMP等，國內用得比較多的是153Sm-EDTMP，153Sm能發出三種β射線，其中發出的γ射線可進行體外顯像，以了解定位及骨轉移瘤的代謝，153Sm-EDTMP在病變中的親和力比正常骨高16倍，其半衰期為46.6h，可以大劑量反覆給藥，幾乎無副作用。適應症：1.白細胞、血小板在正常值範圍內的，已確診為骨轉移瘤的患者；2.由骨轉移瘤所至的骨痛，經化療、放療無效者。禁忌症：1.骨顯像顯示轉移瘤僅為溶骨性冷區，且程空泡者；2.嚴重肝腎功能障礙者；3. 化療、放療出現嚴重骨髓障礙者；4.進行過細胞毒素治療的患者。下列情況可反覆使用：1.骨痛未完全消失或復發者；2.第一次治療效果明顯，但未達到紅骨髓最大吸收劑量者；3.雖達到最大吸收劑量，間隔一個月後，血象變化不明顯，為達到腫瘤消退的目的可重複使用。

化療和內分泌治療 主要根據原發腫瘤的生物學特徵，採取不同的化療和激素治療。前者已被證實對乳腺癌、小細胞肺癌、淋巴瘤和生殖細胞腫瘤所致的骨轉移等有效，而後者則對甲狀腺癌、乳腺癌和前列腺癌等腫瘤發生的骨轉移有效。

骨吸收抑制劑的套用 骨轉移瘤破壞骨骼的途徑有：1.腫瘤細胞直接破壞骨的礦物質基礎；2.間接刺激破骨細胞，增強骨溶解。因此能抑制破骨細胞活性的物質，如二磷酸鹽和降鈣素等在骨轉移瘤治療中，起到一定作用。二磷酸鹽的作用機制是：雙磷酸鹽以P-C-P化學結構為核心，是內生性磷酸鹽的同分子異構體，它通過競爭抑制破骨細胞活性，阻斷病理性骨溶解而起到治療作用，它可以對抗癌症引起的高鈣血症緩解骨轉移瘤引起的疼痛。目前國內常用的是雙氯甲烷二磷酸二鈉，即骨瞵。另一個常用藥物是降鈣素，它為32個胺基酸的肽，系礦物質及骨代謝的主要調節因子，有抑制破骨細胞，抗骨溶解，抑制骨吸收的作用，能抑制骨轉移瘤引起的高鈣血症，阻止疼痛誘導因子的釋放，抑制新轉移灶的形成。但以上兩種藥物均不具備直接的抗癌作用，不能改善骨轉移的預後，只能作為晚期骨轉移的一種止痛措施。因此必須和其他抗癌一起使用，才能控制疾病的進展。另外降鈣素能抑制腸道對鈣的吸收，故使用降鈣素時應酌情加用鈣和維生素D。

局部治療

手術治療

手術治療在骨轉移瘤的綜合治療中占有特殊的地位，特別是骨轉移瘤引起的病理性骨折、脊柱不穩、脊髓壓迫和疼痛，非手術治療往往難以達到確切的療效。范順武等對89例骨轉移瘤患者進行手術治療，認為只要掌握好手術適應症，選擇合適的術式，手術治療骨轉移瘤能緩解患者的疼痛，提高生活質量，並在合適的情形下延長患者的生命。但是，骨轉移瘤的手術也同樣有併發症，如感染、血腫和內固定鬆動等，因此在決定手術前應熟悉影響患者預後的一些因素：1.原發腫瘤的惡性程度，通常分化良好的甲狀腺癌和前列腺癌預後最好，其次是乳腺癌，而肝癌、肺癌差；2. 原發腫瘤是否得到根治或廣泛切除，及對化療、放療的敏感程度；3. 原發腫瘤是否找到。原發腫瘤不明者，常因為原發腫瘤未能得到及時診斷和治療，而影響骨轉移瘤的療效；4. 轉移瘤的部位、數量及有無合併其他器官轉移。Yamashita等將全身骨骼分成三區：中心區（胸、腰椎和肋骨）、中間區（頸椎、顱骨、骨盆和骶骨）及周圍區（肩胛骨、股骨、肱骨和鎖骨），並認為乳腺癌骨轉移相應可分為三期，Ⅰ期僅局限於中心區骨骼，Ⅱ期中心區加中間區骨骼受累，而Ⅲ期則三區均受累及，屬終末期；5.影像學改變，與原發腫瘤一樣，X線片示溶骨破壞、邊界不清者預後差，而腫瘤邊界清晰有硬化帶說明腫瘤進展慢，預後相對較好。

肢體骨轉移瘤的手術治療

適應症：（1）肢體骨病理性骨折；（2）X線片示大於50%的骨皮質被破壞；（3）股骨轉子部的骨缺損超過2.5厘米；（4）放療後仍有應力性持續性疼痛，且估計患者生存期可超過6周者。Mirels綜合骨轉移瘤的部位、疼痛程度、破壞的性質及大小等情況，對瀕臨病理性骨折的骨轉移瘤進行定量分析（表1）。評分≤7分時骨折可能性較小，可行非手術治療。如評分≥8分時，則骨折可能性較大，應先做內固定，防止病理性骨折的發生。然後再行非手術治療。手術方法：可根據不同的部位和病灶範圍，選取相應的治療方法。我科採取陣列式微波天線插入滅活，骨水泥加異體骨粉重建術（詳見骨腫瘤手術學）。另外也還有其他的手術方法，在骨轉移灶切除的前提下，可行交鎖釘內固定，股骨頸骨折可採用長柄股骨頭或全髖關節置換，股骨子部骨折用Gamma釘、Zieke釘或重建針內固定，也可採用Rechard針內固定。

表1 骨轉移瘤瀕臨病理性骨折評分表

項　目 1 分 2 分 3 分

部位 上肢 下肢 股骨轉子部

疼痛 輕度 中度 重度(功能影響)

破壞 成骨性 混合性 溶骨性

大小 1/ 3 1/ 3～2/ 3 2/ 3

骨盆轉移瘤的手術治療

骨盆是骨轉移瘤的好發部位，我科採取陣列式微波天線插入滅活，骨水泥加異體骨粉重建術（詳見骨腫瘤手術學）。Harrington根據髖臼病損部位，進行分型，並採用相應的手術方法治療。Ⅰ型：髖臼頂和內側壁完好，髖臼下及前後方破壞缺損，可全髖關節置換術治療，腫瘤切除後的缺損可用骨水泥堵塞。Ⅱ型：髖內側壁缺損，先用骨水泥金屬網填充缺損區，再通過金屬杯將應力引至髖臼緣，然後在安裝髖臼假體。Ⅲ型：髖臼外緣及髖臼頂缺損，可用骨水泥填充缺損區，多枚斯式針呈扇形自髖臼外緣打入正常骨質，將應力引到正常骨質。Ⅳ型：髖臼廣泛破壞，腫塊能被完整切除而獲得治療者，可選用內半骨盆切除，大部分患者能扶單拐行走。

脊柱轉移瘤的手術治療

手術治療脊柱轉移瘤的目的：

（1）穩定脊柱，解除腫瘤或骨折塊對脊髓的壓迫；（2）切除轉移瘤，雖不能達到根治切除，但大塊腫瘤的切除能增加轉移瘤周圍衛星灶對放療的敏感性；（3）明確病理診斷，特別對原發灶不明的腫瘤，能指導進一步檢查和治療；（4）緩解疼痛，提高生活質量，延長生命。脊柱轉移瘤的手術適應症：（1）脊柱不穩：X線片示椎體有壓縮性骨折或中後柱有骨質破壞；CT示骨小梁嚴重破壞，有壓縮性骨折傾向；站立和活動時疼痛加重，而不能行走者。（2）疼痛經放療後不能緩解者，或放療、化療後反覆或繼續加重者。（3）進行性脊髓或神經功能受損者。（4）原發腫瘤不明或組織病理診斷不明，在冰凍活檢的同時施行手術。手術方式：應根據具體情況而定，若腫瘤主要位於棘突、椎板、椎弓根，壓迫來自後方，或連續2個以上椎體受累則選擇後方入路為好；若壓迫來自前方，則應前方入路。但不管採取何種方法，在減壓後應以堅強的內固定，內固定的選擇根據具體情況而定，可以是人工椎體、內固定器械加骨水泥等。

放射治療

放射治療對緩解骨轉移瘤引起的疼痛，減少病理性骨折的發生及減輕腫瘤對脊髓的壓迫等有明顯的療效。可明顯改善骨轉移瘤患者的生存質量，但對延長生存期作用不大。骨轉移瘤的放療可採用少次數、大分割劑量放療及常規劑量放療，二者各有利弊。前者一般採用25~30Gy∕7~10d,這種方法快速、方便、經濟，適合於行動不便者，但疼痛緩解時間較短；後者一般採用40~50Gy∕4~5周, 這種方法療程較長、費用較高，但疼痛緩解期長，適合於行動方便者。目前多綜合兩種方法之優點，採用30Gy∕2周。

隨著醫學的不斷進步，腫瘤外科的發展，對骨轉移瘤治療的概念也在不斷的更新，作為骨科醫生在全面了解掌握骨轉移瘤概念的基礎上，對合適的骨轉移瘤病例應採取積極的手術治療方法，並嚴格地遵循腫瘤綜合的治療的原則。