基本介紹
- 中文名：骨、關節結核病灶清除術
- 釋義：手術方法直接進入結核病灶
- 類型：手術
- 領域：醫學
簡介,適應症,禁忌症,術前準備,手術時機,骨關節結核,治療方法,全身療法,局部治療,骨與關節結核診斷要點,影像特徵,骨質破壞,骨形改變,關節改變,
簡介
骨、關節結核病灶清除術
骨、關節結核多繼發於肺結核及消化系統結核。在農村、山區仍較常見。骨、關節結核的基本療法是休息，增加營養和局部限制活動。在抗結核藥物治療的基礎上施行病灶清除術，可大大提高療效，縮短療程。
⑤病灶清除術可切除或破壞結核病灶周圍的缺乏血供的堅硬厚壁，引起局部急性充血，利於人體抵抗力及抗結核藥物發揮作用，從而加速治癒。⑥對脊柱結核並發截癱的病人，在病灶清除術同時可解除脊髓壓迫，使截癱恢復。⑦骨、關節結核並發畸形（如髖關節結核並發屈曲畸形等）者，在病灶清除術同時可矯正畸形。⑧成人骨、關節結核，關節軟骨破壞嚴重者，可於病灶清除術的同時行關節成形或融合術。
必須指出，骨、關節結核病灶清除療法雖有很多優點，但不是所有骨、關節結核病人均需施行手術，需要手術的僅是其中具有適應症、全身情況允許手術的部分病人。近代非手術療法也有不少進展，如能做到早期診斷，早期非手術治療（包括休息、營養、藥物治療和局部注藥等），部分骨、關節結核是可以達到治癒的，特別是乳幼兒的修復能力強，應較多地先採用非手術療法。病灶清除術雖是某些骨、關節結核治療中的重要環節，但不是唯一環節，更不能取代其他療法，骨、關節結核是全身結核的局部表現，只能在全身及藥物治療的基礎上才能進行病灶清除術。
適應症
1.四肢單純骨結核，有明確死腔、死骨或竇道者。
2.四肢單純滑膜結核非手術治療無顯效者。
3.關節部位深在、穿刺注藥治療有困難、非手術治療效果不明顯者（如髖關節結核）。
4.四肢全關節結核，有明顯的關節軟骨破壞，有死骨或並發竇道、畸形者。
5.脊柱結核伴有冷膿腫、死骨、截癱長期不愈的竇道及有較多膿液排出者。
禁忌症
2.全身多發性結核，一般情況不佳者。
3.脊柱結核並發截癱，已有廣泛褥瘡、嚴重泌尿系感染、貧血、浮腫等全身情況不良者，應積極治療，好轉後爭取手術。
4.經鏈黴素及其他抗結核藥物治療後，全身中毒症狀無明顯改善者。
5.老年人對手術的耐受力較差，乳幼兒的修復能力較強，均應先採用非手術療法。
術前準備
骨、關節結核是一種慢性消耗性疾病，多數病人的全身情況較差。為了保症病人能安全地進行手術，使手術收到好的效果，必須做好充分的術前準備，切忌在準備不足的情況下手術。除一般手術的術前準備以外，骨、關節結核尚須做下列術前準備。
1.取得病人合作 骨關節結核是一種慢性病，療程較長，治療後往往有一定程度的功能障礙，因此，多數病人有急躁情緒和思想負擔。術前須深入做好解釋工作，實事求是地將治療計畫及後果（包括手術次數、外固定及臥床時間、用藥時間及可能功能障礙程度等）告訴病人及其家屬，以取得合作。
2.進行必要的檢查 術前應仔細體檢並進行胸部透視，以便發現體內有無其他結核病灶。對病期長，竇道分泌物多的病人，應檢查肝、腎功能。病變局部應作X線攝片檢查，必要時脊柱結核並發截癱應作CT檢查，了解病變情況，以便進行手術設計。
3.改善全身情況 入院後應立即臥床休息，並進行臥床排便訓練，以免術後由於不習慣而造成排便困難。一般來講，結核病人的食慾較差，術前應設法增進病人食慾。儘可能加強營養，改善全身情況。
4.藥物治療 抗結核藥物的套用是術前準備的重要環節，主要是防止病變的擴散。診斷一經確定。應開始套用抗結核藥物。單種藥物治療療效不好，易引起細菌耐藥性的發生。一般多將鏈黴素與異煙肼聯合套用。鏈黴素的用量因年齡大小不同，5歲以下每日0.25g，5～10歲0.33g，成人0.5～1.0g，1次或分2次肌肉注射。異煙肼每日服5～10mg/kg，1次或分3次口服。抗結核藥物一般套用1周以後，結核中毒症狀即可開始改善；2周左右時多數病人症狀好轉，可以手術。對氨柳酸鈉易引起胃腸症狀，影響食慾，臨床較少套用。但當鏈黴素或異煙肼的療效不佳時，可再加用對氨柳酸鈉，用量為每日8～10g，口服或靜脈點滴。
對上述藥物耐藥的病人，可套用卡那黴素，每日2次，每次0.5g肌肉注射；利福平口服，成人每日450～600mg，1次或分3次服，乙胺丁醇日服25mg/kg，以後減量為每日15mg/kg。如與鏈黴素、異煙肼聯合套用，療效更好。
骨與關節結核並有竇道的病人，術前還需用青黴素或其他抗生素，以控制化膿性感染，預防術後切口感染。
5.局部制動 脊柱結核病人應臥硬板床或石膏床，四肢結核，特別因嚴重疼痛或肌肉痙攣而致關節畸形者，應作外固定或牽引，以減輕疼痛、痙攣，病人可得充分休息，並可預防病理性脫位或逐漸矯正畸形，減少手術操作困難。
6.脊柱結核、髖關節結核病灶清除手術創傷較大，應配血備用。
手術時機
骨、關節結核病人經過術前準備，達到要求的條件者，可以進行病灶清除術；如條件尚不具備，應適當延長術前準備時間，但不宜過長，以免引起細菌耐藥性。手術條件是：
1.病人自覺精神狀態改善，全身有力，一般情況好轉。
2.體重穩定或稍有增加。
3.結核中毒症狀好轉，食慾增加，盜汗減少。
4.體溫正常。多數病人經抗結核藥物治療後，體溫很快恢復正常。少數伴有巨大冷膿腫的病人治療後，中毒症狀好轉，唯仍有低熱，然臨床實踐症明經病灶清除後，體溫能很快下降，恢復正常。對這類病人不必等體溫正常後才手術。
5.多次檢查對比，血沉下降，或血沉雖快，但較穩定。
上述各項中以第3、4項為主要。如體溫正常，全身中毒症狀好轉，說明病人抵抗力尚佳，結核菌株對抗結核藥物敏感，手術不致引起結核播散，比較安全，術後抗結核藥物對局部殘留病變可以發揮良好的作用，效果會比較滿意。
骨關節結核
骨關節結（核bone and joint，tuberculosis of）結核菌經呼吸道或消化道侵入人體，形成原發灶，結核菌在原發灶進入淋巴血行播散到全身各臟器，特別是網狀內皮系統包括骨關節，多數播散灶被吞噬細胞所消滅，而極少數播散早潛伏下來，一旦人體抵抗力降低，潛伏感染灶中的結核菌繁殖，突破包圍的組織而發病。
發病以青少年最多，一般為單發，常發生在脊椎，其次為膝、髖及肘關節等。發病緩慢，可有下午低熱，患處疼痛、壓痛、叩痛及肌肉痙攣，關節活動受限。稍晚期形成不紅、不熱膿腫，稱為寒性膿腫；破潰以後，形成竇道，繼發混合感染可出現關節強直。病變活動期血沉增快，白細胞分類中，淋巴球增高；膿液中可能找到結核桿菌，病理檢查有助於確診。X射線檢查可見骨質疏鬆及骨質破壞，椎間隙或關節間隙狹窄及膿腫陰影。治療的關鍵是早期診治，包括休息及局部制動，增加營養及套用抗結核藥物，膿腫穿刺排膿並注入抗結核藥物；必要時行病灶清除術、關節切除術、關節固定術及脊椎融合術。
治療方法
關鍵是早期診斷和早期治療。治療的目的是要求增加全身抵抗力﹐消除局部病灶﹐縮短療程﹐減少殘疾﹐防止併發症﹐爭取早日康復。在方法上﹐要求全身療法與局部療法相結合﹐非手術療法與手術療法相結合。
全身療法
包括休息營養療法及抗結核藥物。充足的營養是增加抵抗力的基本條件。合宜的營養在於良好的食慾及膳食的配調得當。最好選擇多種食品﹐注意烹調﹐多換花樣﹐以刺激食慾。常用的抗結核藥物有異煙肼﹑鏈黴素﹑對氨基水楊酸﹑乙胺丁醇﹑卡那黴素﹑利福平﹑及比嗪醯胺等。為了避免耐藥菌株產生﹐通常聯合套用2種或3種藥物﹐以3個月為一療程﹐各種藥物可交替使用。一般套用藥一年以上。
局部治療
包括局部制動﹐膿腫穿刺﹑局部注射藥物﹑病灶清除術﹑關節融合術﹑截骨術及關節成形術等。
1、局部制動。包括牽引療法﹑夾板或石膏繃帶制動。制動可減少病區活動﹐免除負重﹐緩解疼痛﹐有利於修復。牽引還可以糾正攣縮畸形及緩解痙攣。有的攣縮畸形也可以用石膏管型加楔矯正。制動的肢體位置最好保持在功能位。所謂功能位就是肢體套用最好及最多的體位﹐通常上肢保持在舉杯欲飲水位。下肢保持在站立時“稍息”位。
2、膿腫的處理。小的膿腫可以自然吸收或鈣化而沉著於結締組織中﹐但需相當長的期間﹐甚至十幾年以上﹐抗結核藥物往往對膿腫內的結核菌不起作用。因此﹐較大的膿腫應及早行排膿術。排膿的方法有穿刺排膿及切開排膿2種方式。穿刺排膿時應當從膿腫範圍以外的健康皮膚進針﹐在皮下斜行一段﹐然後刺入膿腫﹐這樣可防止穿刺後形成竇道。切開排膿往往與病灶清除術同時進行。
3、病灶清除術。在抗結核藥物配合下﹐通過不同的手術途徑顯露病灶﹐徹底清除膿液﹑乾酪樣物質﹑死骨﹑肉芽組織及壞死的組織﹐這種手術適用於任何部位有明顯死骨﹐較大的膿腫或經久不愈的竇道。也用於非手術治療未能控制的單純骨結核或滑膜結核﹐以及脊椎結核合併截癱者。這種手術不適於全身衰弱及全身廣泛的多發性結核﹐以及伴有心臟﹑腎臟疾患的病人。也不適於急性活動期的骨關節結核。此外﹐老年及幼兒也應慎重使用。
4、關節融合術﹑脊椎融合術﹑關節切除術或關節成形術﹐以及截骨術。關節融合術用於全關節結核破壞嚴重者﹐方法是切除病灶並將關節的兩端骨組織固定在一起。形成骨性強直癒合﹐這種手術常用於成人的全關節結核﹐脊椎融合術可在病灶清除術時﹐同時行病椎間植骨術﹔也可在病變靜止期﹐從後方將病椎及上下相鄰的一兩節脊椎的棘突及椎板間融合在一起﹐關節切除術是切除患病的關節﹐常用於肘關節﹐可保留屈伸功能﹐但是不十分穩定。關節成形術僅用於病變靜止期﹐很少套用。
骨與關節結核診斷要點
1.有結核病接觸史，或有結核病原發病灶。
2.脊柱結核多呈放射性疼痛，僵直，畸形，或出現脊柱壓迫征。局部壓痛或叩擊痛，拾物試驗陽性有診斷意義。髖、膝關節結核可見跛行，間歇性腿痛或關節腫脹，活動受限。
3.起病緩慢，可先有低熱，乏力，厭食，全身不適等結核中毒症狀。
4.貧血，血白細胞輕度上升，血沉加快。PPD 或OT 試驗陽性。
5.膿腫液或關節腔穿刺液塗片、培養，PPD-IgG、PCR-TB-DNA 陽性有助於診斷。 6.X 線檢查可見關節間隙變窄，以及骨質疏鬆、破壞等病變。
影像特徵
骨質破壞
骨質破壞一旦形成時，須仔細觀察，有骨小梁模糊，似磨砂玻璃樣的感覺，繼之發展，呈現出骨質缺損。其缺損區為局限性，邊緣相對清晰，發展到一定程度，可有硬化，是為局限性結核病灶的特點，再繼續以彌散性破壞加劇，易向髓腔拓展而形成結核性骨髓炎。骨質破壞易發生於骨骺及乾骺，可在骨質中央部分亦可在邊緣部分，形成缺損，往往骨骺及乾骺同時破壞，形成不受骺板限制的統一破壞區。
關節骨質破壞，從兩側邊緣開始，中央的關節板面較輕，是結核的特點。但在膝關節、肩關節中央部分亦可破壞，因緊密相接的軟骨較少。關節骨質破壞上下相對應的關節板面同時受累。但這種接觸面骨質破壞也不一定是為結核所獨有。
邊緣性局限性破壞在有些部位具有典型的特異性，如肩關節結核的肱骨頭呈現類圓形穿鑿樣改變。膝關節結核在脛骨上端關節板面兩側呈現小的穿鑿樣改變，恥骨結核在恥骨聯合或恥骨板呈現類囊狀或不規則的破壞。 常在骨端內或乾骺端內見到，中央性破壞可形成囊狀，它是破壞發展至一定階段的表現，亦可在短骨及塊狀骨見到，甚至在骶骨上顯示囊狀破壞區。
死骨的形成一般較多見的為細小的沙礫樣死骨，常在松骨破壞區發現，如骨骺內，乾骺內。髕骨結核亦常出現死骨，血供豐富的地方不易見死骨，如骨幹結核、髂骨結核。有時在上下相對應的關節面都有死骨，常稱之為接觸性死骨。在膝關節內時有發生。如繼發其他菌感染時，形成的較大死骨不是結核本身的體現，這在臨床上具有一定的治療意義。
骨形改變
管狀長骨的破壞可表現為不同程度的膨脹變形，脊椎的椎體結核、椎體坍塌可呈楔狀變形，椎體上下之間相互嵌入出現駝背或龜背畸形等。
關節改變
關節軟骨被破壞可使關節間隙狹窄，軟骨破壞後不會再生，狹窄發生後會長期存在。脊椎椎間盤破壞不能再生，如破壞明顯，椎間隙永久性消失。
