基本介紹
- 中文名：馬山縣新型農村合作醫療制度管理暫行辦法
- 檔案批號：[2004]13號
- 目的：做好新型農村合作醫療
- 地點：馬山縣
檔案內容,檔案罰則,檔案附則,
檔案內容
第一章 總 則
第一條
第二條 本辦法所稱的新型農村合作醫療制度，是指由政府組織、引導、支持，農村居民自願參加，個人、集體和政府多方籌集資金，以大病統籌為主，互助共濟的農村合作醫療制度。
第三條 新型農村合作醫療堅持因地制宜、多方籌資、以收定支、保障適度、科學管理、民主監督的原則。
第四條 我縣行政區域內的農村居民均享有參加新型農村合作醫療的權利，同時承擔相應的義務。新型農村合作醫療各方當事人必須遵守本辦法。
第五條 各級政府要把建立和完善新型農村合作醫療制度納入政府和部門工作目標管理範圍，納入社會事業發展規劃。
第二章 組織管理
第六條 新型農村合作醫療制度的實施由縣人民政府統一領導，各鄉（鎮）人民政府、村委會負責本級新型農村合作醫療宣傳動員、組織實施、資金籌集、監督管理等工作。
第七條 成立馬山縣新型農村合作醫療管理委員會(以下簡稱“縣合管委”)，由縣政府縣長任主任，縣政府分管領導和縣衛生局主要領導任副主任，有關部門負責人為委員。各鄉（鎮）相應成立管理機構。縣、鄉（鎮）新型農村合作醫療管理委員會是新型農村合作醫療的管理機構，負責本級新型農村合作醫療制度的組織實施和管理。
第八條 縣新型農村合作醫療管理委員會下設辦公室和縣新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱“縣合管中心”），辦公室設在縣衛生局，辦公室主任由縣衛生局主要領導兼任。縣合管中心設在縣衛生局，隸屬縣衛生局管理。
各鄉（鎮）相應成立新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱“鄉（鎮）合管委”），負責本鄉（鎮）農村合作醫療實施方案的制定、組織實施及督促檢查工作。在鄉（鎮）設立新型農村合作醫療經辦點（全稱為：馬山縣新型農村合作醫療管理中心××經辦點），新型農村合作醫療管理中心鄉（鎮）經辦點是縣合管中心的辦事機構，新型農村合作醫療管理中心鄉（鎮）經辦點辦公地點設在鄉（鎮）財政所，由鄉（鎮）分管副鄉（鎮）長兼任經辦點主任，鄉（鎮）財政所所長、衛生院院長兼任經辦點副主任，專職人員設定3—5人。
各級管理和經辦機構人員經費、工作經費不得從合作醫療基金中提取。
在各村委會成員和鄉村醫生中聘任2－5名專管員，負責本村新型農村合作醫療宣傳、基金收繳、門診報帳、報銷公示等日常工作。
縣、鄉（鎮）兩級合管經辦機構主要職責是：
（一）負責新型農村合作醫療各項工作的日常管理；
（二）負責新型農村合作醫療基金的日常管理工作；
（三）財務管理、統計報表上報工作；
（四）對新型農村合作醫療定點醫院進行監督管理；
（五）協助做好新型農村合作醫療制度的宣傳發動和統籌金的征繳工作；
（六）執行縣合管委的各項決定，向縣合管委請示、報告工作。
第九條 成立馬山縣新型農村合作醫療基金監督委員會(以下簡稱“縣合監委”)，成員由縣審計、紀檢、監察、衛生、財政、物價等部門領導組成。縣合監委主要職責是定期對新型農村合作醫療基金籌集、使用、管理情況進行監督審計。
第三章 新型農村合作醫療定點醫療機構
第十條 新型農村合作醫療實行定點醫療機構診療制度。由縣合管委確定我縣新型農村合作醫療定點醫療機構，並對定點醫療機構進行監督管理。
第十一條 定點醫療機構審查和確定原則是：非營利性一級以上醫療機構及其分院、院外門診部、村衛生所；方便病人就診；兼顧專科與中西醫結合；有利於控制醫療服務費用，便於監督管理。
第十二條 定點醫療機構應具備以下條件：
（一）符合區域醫療機構設定規劃；
（二）取得《醫療機構執業許可證》；
（三）遵守國家有關醫療服務管理法律、法規和標準，健全和完善醫療服務管理制度；
（四）嚴格執行物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策；
（五）建立與新型農村合作醫療管理相適應的內部管理制度，配備必要的管理人員和設施。
第十三條 實行定點醫療機構年審制度，一年一審，縣合管委每年十二月份向社會公布下一年度定點醫療機構名單。
第十四條 各定點醫療機構要切實加強對醫療服務質量管理工作的組織領導，成立由主要領導擔任組長的新型農村合作醫療服務質量管理領導小組，建立健全管理組織，明確各崗位人員的工作責任，制定各項管理制度。
第十五條 各定點醫療機構要設立新型農村合作醫療管理科室，並根據本單位的實際，落實3名專管員，負責新型農村合作醫療報銷、報帳、報表上報等工作。
第十六條 各定點醫療機構要認真履行以下職責：
（一）告知病人及其家屬新型農村合作醫療檢查、用藥、轉診、報銷補助等有關政策；
（二）詢問、核對、查驗就診或住院病人是否為新型農村合作醫療參加者；
（三）執行新型農村合作醫療有關便民措施和醫藥費減免優惠政策；
（四）如實提供疾病證明、費用清單、收費票據等相關材料；
（五）執行定點醫療機構墊付報銷制度。程式為：每月報銷金額由衛生院、縣直醫療單位墊付（其中衛生院可以撥給報銷備用金），每月到縣級經辦機構結算一次，縣直醫療單位住院病人較多，可每周或半月結算一次，不合理支出部分由醫療機構負責，縣級經辦機構按結算數撥款給各定點醫療機構。從而達到明確定點醫療機構的責任、控制不合理醫療費用支出的管理目的。
第十七條 各定點醫療機構要加強基礎設施建設，加強業務管理，不斷提高醫療服務能力和水平，使農村居民得到良好的醫療衛生服務。
第十八條 各定點醫療機構必須嚴格遵守各種診療規程，規範診療行為，防止醫療差錯和醫療事故。
第十九條 各定點醫療機構要“因病施治，合理檢查，合理用藥”，不亂用、濫用藥品，不開人情處方，不為病人出具假證明、假文書、假髮票。
第二十條 各定點醫療機構要與馬山縣新型農村合作醫療管理中心簽訂相關服務協定，並交納相應的保證金。一級醫院每個單位交保證金5000元，二級醫院每個單位交保證金10000元。
第四章 新型農村合作醫療對象
第二十一條 參加新型農村合作醫療的對象：本縣戶口的農村居民。繳費期外新出生的農業人口也可以參加合作醫療。
第二十二條 參加新型農村合作醫療堅持自願原則，農村居民以家庭為單位，家庭成員需全部參加，足額交納合作醫療統籌金後，經新型農村合作醫療管理中心鄉（鎮）經辦點核實，發給合作醫療證，一戶一證，憑證就診，憑證享受合作醫療相關待遇。
第二十三條 合作醫療證有效期以年度為限，即自繳費之日起至當年度的12月31日止，繳費期內農戶未續交合作醫療統籌金，合作醫療證自動失效，停止享受合作醫療相關待遇。年度合作醫療繳費起止日期由縣合管委決定並公布。
第五章 合作醫療基金的籌集和管理
第二十四條 新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持、政府資助、社會捐助的多元籌資機制。鄉（鎮）人民政府、村委會是組織動員農村居民廣泛參與新型農村合作醫療的責任單位。
第二十五條 鼓勵機關、企事業單位、社會團體及社會各界人士捐款資助新型農村合作醫療。
第二十六條 新型農村合作醫療籌資標準和資金來源：
（一）參加新型農村合作醫療的農民每人每年交納統籌金10元。原則上以戶為單位於繳費期內一次性交納一年的合作醫療統籌金。
（二）中央、自治區、南寧市和縣財政每年給予參加新型農村合作醫療的農民一定的補助。各級財政補助資金納入新型農村合作醫療基金管理和使用。每年各級財政補助標準按有關政策規定執行。
（三）社會捐助資金納入新型農村合作醫療基金管理和使用。
第二十七條 五保戶、特困戶的統籌金由縣民政部門按有關規定負責代繳。
第二十八條 新型農村合作醫療基金專戶、專帳管理，專款專用，具體依據《廣西壯族自治區新型農村合作醫療基金管理暫行辦法》的有關規定執行。
第六章 基金的使用和報銷規定
第二十九條 新型農村合作醫療基金除按規定用於參加農村合作醫療者的醫療費用補助支出外，不得用於其他開支。各級新型農村合作醫療管理機構辦公經費由縣財政預算撥給。
第三十條 新型農村合作醫療基金分為：門診補償基金、住院補償基金、大病救助基金、風險儲備基金。
（一）以戶為單位設立家庭門診帳戶，家庭門診帳戶主要用於參加合作醫療者門診醫藥費用、體檢費用的報銷補償，用完為止；下年度繼續參加合作醫療的，上年度家庭門診帳戶結餘留存使用；退出合作醫療的，家庭門診帳戶結餘不退還也不能留存下年度使用。
（二）按基金總量一定的比例設立住院補償基金，住院補償基金主要用於參加農村合作醫療者住院醫藥費用的報銷補償。
（三）按基金總量一定的比例設立大病救助基金，大病救助基金主要用於參加農村合作醫療者患重病或大病，且一年內總醫藥費用達到規定數額而進行的大病救助。
（四）按基金總量一定的比例設立風險儲備基金，風險儲備基金主要用於防範住院補償基金透支，其中部分由自治區財政統一監管使用。
年度各基金分配比例參照國家、自治區、南寧市有關規定，並根據我縣實際，由縣合管委制定並公布執行。
第三十一條 執行墊付報銷制。住院期間發生的醫藥費用，由病人先行支付，出院後，持村委會證明或居民身份證或戶口本、住院疾病證明、轉診證明、費用清單、發票、合作醫療診療證等，到新型農村合作醫療管理中心鄉（鎮）經辦點辦理報銷補助手續。
第三十二條 門診報銷起付線、報銷比例、封頂線：門診報銷起付線為0，報銷比例為100%，封頂線為該家庭門診帳戶餘額；參加農村合作醫療者年度未發生門診或住院費用，可憑合作醫療證到當地衛生院進行健康體檢，體檢費用從家庭門診帳戶中支付。
第三十三條 住院報銷按鄉（鎮）、縣、縣級以上醫療機構及異地住院治療等級別設立起付線、報銷比例和封頂線，參加新型農村合作醫療者因病在定點醫院(異地的在當地政府舉辦的非營利性醫療單位)住院治療，醫藥費按相應級別的起付線、報銷比例給予報銷，每人每年住院報銷金額不能超過規定的封頂線。
持有準生證或計生服務手冊住院正常分娩的，給予定額補助，住院病理分娩的，按各級住院報銷起付線、報銷比例規定執行。
每年度鄉（鎮）、縣、縣級以上醫療機構及異地住院治療等級別的起付線、報銷比例和封頂線由縣合管委根據國家、自治區及南寧市有關政策結合具體情況制定，並公布實施。
住院報銷計算公式如下：
報銷金額=(住院總醫療費-自費項目費用-起付線)×報銷比例
第三十四條 參加新型農村合作醫療者年度住院總醫藥費用超過規定數額，可以申請大病救助。大病救助執行分段補助制。
申請大病救助的程式和條件：
（一）個人提出書面申請，所在村委會核實出具證明材料；
（二）新型農村合作醫療管理中心鄉（鎮）經辦點調查核實；
（三）縣合管中心審核、審批；
（四）公示7天無異議後支付救助金。
每年度大病救助的起付線、各費用段補助比例和封頂線由縣合管委根據國家、自治區及南寧市有關政策結合具體情況制定，並公布實施。
第七章 住院及轉院規定
第三十五條 參加合作醫療者原則上憑合作醫療診療證在當地鄉（鎮）定點醫療機構住院治療，鄉（鎮）定點醫療機構不能明確診斷或者不具備治療條件的病例，應轉縣級定點醫療機構診治；縣級定點醫療機構不能明確診斷或者不具備治療條件的病例，應轉上一級定點醫療機構診治，未經轉診程式越級到上級醫療機構診治所發生的醫療費用原則上不予報銷。轉院按下列程式辦理：
（一）轉到縣級定點醫療機構住院治療的，持鄉（鎮）醫療機構轉診證明、合作醫療證到新型農村合作醫療管理中心鄉（鎮）經辦點審批。
（二）轉到縣級以上醫療機構住院治療的，持縣級醫療機構轉診證明、合作醫療證，到縣合管中心審批。
（三）對急、危、重病人根據病情需要可直接轉到上一級定點醫療機構診治，但要及時補辦轉診手續。120接診或病人家屬直接護送到上一級醫療機構診治的，需補辦轉診手續。
第三十六條 已參加本縣新型農村合作醫療的人員外出務工、經商、居住等，外出期間因病在異地住院治療的，非急診住院必須先報縣合管中心審批和備案，急診住院要在3日內書面或電話向縣合管中心報告備案，出院後憑收費票據、住院費用清單、身份證、合作醫療證到縣合管中心辦理醫藥費報銷手續。未報經縣合管中心審批、備案在異地住院治療所發生的醫療費用原則上不予報銷。
第三十七條 鄉（鎮）、縣級和市級定點醫療機構之間執行雙向轉診制度。在縣級、市級定點醫療機構病情好轉、穩定後需繼續治療的患者，可以轉回住地定點醫療機構醫治。
第三十八條 住院期間在其他醫療機構發生的檢查、治療費用不能報銷，確因病情需要到其他定點醫療機構進行特殊檢查、特殊治療的（不轉院），由經治醫師提出，報縣合管中心審批，按特殊檢查、特殊治療項目管理規定執行。
第三十九條 定點醫療機構應嚴格掌握出院標準，及時為符合出院條件的參加農村合作醫療患者辦理出院手續，拒絕出院的，自通知其出院之日起，所發生的醫藥費用不能報銷。
第四十條 急、危、重症患者因搶救在急診（門診）所發生的符合報銷範圍的費用，報經縣合管中心審批後，可併入住院費按同級住院報銷比例報銷。
第四十一條 住院期間床位費超過普通病房標準的，超過部分不能納入新型農村合作醫療報銷範圍；定點醫療機構要公開床位費收費標準。
第四十二條 參加農村合作醫療農民患慢性疾病或特殊疾病，經縣合管中心批准，可以在指定的定點醫療機構門診治療，治療費用按同級住院報銷比例報銷。
第八章 用藥管理
第四十三條 各級定點醫療機構對參加農村合作醫療農民臨床用藥要嚴格控制在自治區衛生廳印發的《廣西新型農村合作醫療基本用藥目錄》（以下簡稱《基本用藥目錄》）範圍內。要堅持“臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、保證供應”的原則，在保證參加農村合作醫療農民基本用藥需要的情況下，確保藥品使用的科學性、實用性和安全性。
第四十四條 各定點醫療機構對《基本用藥目錄》限定適應症的藥品和“限二線用藥”，在使用《基本用藥目錄》一線藥品無效或不能耐受的情況下才能使用。診療過程中確因病情需要使用超出《基本用藥目錄》範圍的自費藥品時，應先行告知，徵得病人或家屬簽字同意後方可使用，凡因不執行告知制度而引起參加農村合作醫療農民投訴的，經縣衛生行政部門查實，其發生的醫藥費用，由所在醫療機構自己支付。診療過程中使用的進口藥品不予報銷。
第四十五條 屬治癒出院的，可帶2日與本次住院疾病相關藥物；屬好轉出院的，可帶1周的治療藥品；帶藥出院超出《基本用藥目錄》範圍的，不能報銷。
第九章 診療項目管理
第四十六條 新型農村合作醫療納入報銷範圍的特殊檢查、治療項目包括：24小時動態血壓、24小時動態心電圖、ICU病房、CCU病房、活動平板心電圖、體外震波碎石、彈道碎石、電子胃鏡、纖維結腸鏡、電子纖維支氣管鏡、血液透析、腹膜透析、輸血、抗腫瘤細胞免疫療法、放射介入治療、超聲霧化療法、心電監護、麻醉人工監護等項目。
第四十七條 以下診療項目費用按規定比例部分由個人自付後，納入同級住院報銷比例報銷：x射線計算機體層攝影裝置(CT)、ECT、彩色都卜勒、立體定向放射裝置(γ-刀、X-刀)、單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT)、心臟及血管造影X線機(含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRl)、醫療直線加速器、高壓氧倉治療、光量子療法、高壓氧液治療、射頻治療前列腺增生、特種光前列腺治療儀治療、氛離子雷射治療眼科疾病、RAG雷射治療眼科疾病、人工關節、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架、骨科內固定材料等體內置放材料、大腦神經、呼吸循環監測、多參數監護、多功能生理監護、呼吸功能監測、麻醉復甦監測、體溫連續監測、血氧飽和度監測、循環功能監測、腎功能監測等。
第四十八條 新型農村合作醫療不能報銷的特殊檢查、治療項目包括：心臟起搏器、器官移植術(腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓移植)、神經心理和心理諮詢治療等項目，以及《廣西壯族自治區醫療服務價格（試行）》未列有的診療收費項目。
第四十九條 各定點醫療機構要嚴格執行特殊檢查、治療項目施行前審批、告知制度，按照臨床診療規定嚴格把握適應症，合理檢查，按照規定標準收費。
第五十條 新型農村合作醫療不能報銷的項目主要是一些非基本醫療範圍、非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及費用昂貴屬於特需醫療服務的診療項目。新型農村合作醫療不能報銷的項目：
(一)服務項目類
1、院外會診費、病歷工本費等；
2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務；
3、就(轉)診交通費、急救車費；
4、空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰櫃費及損壞公物賠償費；
5、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；
6、膳食費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
(二)非疾病治療項目類
1、各種美容、健美項目以及整形、整容、矯形手術等；
2、各種減肥、增胖、增高項目；
3、各種預防性健康體檢；
4、各種預防、保健性的診療項目；
5、各種醫療諮詢、醫療鑑定。
(三)診療設備及醫用材料類
1、眼鏡、義齒、假肢、助聽器等康復性器具；
2、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；
3、物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
(四)治療項目類
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源；
2、近視眼矯形術；
3、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療、理療等輔助性治療項目；
4、打架鬥毆、酗酒、自殺、戒毒等所發生的醫療費用；
5、性病、梅毒、愛滋病診療發生的醫療費用；
6、因己方責任所致的交通事故、工傷事故所發生的醫療費用；
7、違反計畫生育政策所發生的醫療費用,其中包括：未婚懷孕、非法胎兒性別鑑定、非法選擇胎兒性別引產、符合落實長效避孕措施但未施行造成的計畫外懷孕等所發生的醫療費用。
(五)其他
1、各種不育(孕)、性功能障礙的診療項目；
2、各種研究性、臨床驗證性的診療項目；
3、用血時所收取的押金、補償金管理費等費用；
4、《廣西壯族自治區醫療服務價格（試行）》未列有的診療收費項目。
檔案罰則
第五十一條 定點醫療機構及責任人因下列行為造成合作醫療基金損失的，由定點醫療機構和責任人負責賠償，賠償金從定點醫療機構的保證金中支付；並按照《南寧市行政過錯責任追究暫行辦法》（2005年南寧市人民政府令第27號）的規定追究責任人的責任。
（一）未認真核實住院病人身份造成掛名、假名住院，造成合作醫療基金損失的；
（二）違反新型農村合作醫療政策規定，將非醫療項目費用、個人應自負的醫療項目費用記入合作醫療可報銷項目費用，造成合作醫療基金損失的；
（三）擅自設立收費項目、提高收費標準，或以經濟利益為目的進行的不合理檢查、用藥造成合作醫療基金損失的；
（四）出具虛假醫療證明材料造成合作醫療基金損失的；
（五）任意延長病人住院時間造成合作醫療基金損失的。
第五十二條 新型農村合作醫療管理機構的工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊給農村合作醫療造成嚴重後果的，依法給予行政處分；構成犯罪的，移交司法機關處理。
第五十三條 參加新型農村合作醫療者有下列行為之一者，清退已報銷的醫藥費，並停止享受當年度新型農村合作醫療相關待遇，構成犯罪的，移交司法機關處理：
（一）將本人《合作醫療診療證》轉借他人就診的；
（二）用虛假醫療費用收據、處方冒領合作醫療補助金的；
（三）塗改醫藥費收據、病歷冒領合作醫療補助金的；
（四）授意、威逼醫護人員作假冒領合作醫療補助金的。
檔案附則
第五十四條 本辦法由馬山縣新型農村合作醫療管理中心負責解釋。
第五十五條 本辦法自印發之日起實施。
