醫保潛規則

醫保潛規則 ，指的是有醫院將醫保總額“指標”包乾到醫生頭上，每位醫保病人定額10500元。

2013年2月27日經協和醫院女醫生於鶯微博爆料後引發網路熱議。

基本介紹

• 中文名：醫保潛規則
• 時間：2013年
• 地區：背景
• 背景：醫保實施

事件原因

2013年2月27日，協和醫院女醫生於鶯微博爆料，有醫院將總額“指標”包乾到醫生頭上，每位醫保病人定額10500元。於鶯認為“這樣下去，醫療就徹底成為有錢人和官員的特權了”。截至昨晚，微博轉發量已達7萬條。

記者調查

隨後，記者致電於鶯，她表示出於對當事醫生的保護，無法透露是哪家醫院。對此，北京市人社局相關負責人回應，對於醫院簡單“包乾”，將指標定額下派給科室、醫生的“以包代管”做法，人社部門是“堅決反對的”，“如果有醫院這樣做影響到患者的診療，就不配承擔醫保任務。”北京市衛生局局長方來英表示，醫院必須提供給患者最適宜的治療，“任何政策都不能導致基本醫療服務質量受到影響。”探索更科學定“指標”記者了解到，實際上北京對於總額預付制的考核管理，是同醫療行為、患者滿意度等掛鈎的。如果醫院在此方面考核不達標，即使“花錢”控制在指標範圍內，也會按一定比例扣減指標金額。對於如何更科學合理地確定“指標”，令醫院不至於承受過重壓力從而影響患者診療質量，北京正在對此進行探索。比如綜合考慮病的複雜難度、結合績效評估等。據悉，記者獲悉，這33家試點醫院總額預付制“指標”的執行情況，有望適時向社會公布。

醫保潛規則

醫院回應

對於於鶯微博所稱醫院對醫保患者定額診療費，昨日，北京多家醫院醫生表示“確有耳聞”，有的醫生還表示年初醫院已給一線醫生“吹風”，“要把醫生的獎金和醫保使用額度直接掛鈎，花超會被扣獎金。”“醫保使用額掛鈎醫生獎金”多家醫院的醫生稱，北京醫保實行總額預付制，北京市人社局會根據各醫院往年的診療量，給各家醫院分配本年度的醫保金份額。這些份額雖然每年按比例遞增，但實際上還是不夠使用。按照規定，超出8%以內，醫院支付5%，醫保金總庫支付3%，再超過的部分則由醫院自行負擔。“去年10月，我們醫院的醫保額度已花了全年的近90%，後面這幾個月，醫院一直要求各科室和醫生減藥減診。”東城一家二甲醫院的醫生說。“我們醫院已給醫生吹過風。”昨日，東城另一家二甲醫院醫生周林(化名)說，醫院規定花超醫保的各科室醫生，不再給予評優評先進資格。醫院通知各科室傳達給醫生，“要把醫生的獎金和醫保使用額度直接掛鈎，花超會被扣獎金。”“掛鈎”多發生在二級醫院，記者調查發現，“吹風”的多是中小醫院。“醫院對醫保患者定額診療費，在中小型醫院早有耳聞。”昨日，西城一家大型三甲醫院醫師孟祥州(化名)說，去年底已有醫院為不花超醫保額度，向醫生下達減藥減診指令。

社保局說法

北京市人力社保局表示，目前北京所有的醫保定點醫療機構都已實行總額管理，也就是都會有“指標”。作為醫保基金的一種管理手段，管理的對象是醫療機構，而不是醫保病人。即使醫院用光了管理指標，也不存在醫保就一律不能報銷的問題。

北京市的基本醫療保險實行按項目結算，即醫療機構發生的醫保應支付項目，由醫保基金給予支付。實行總額管理後，結算方法沒有改變，醫院發生的超過總額管理指標的部分，醫保基金仍給予支付。因此，總額管理不涉及醫療費用結算方式的調整，不會影響對醫療機構的結算，更不會影響個人的就醫和醫療待遇。

但不少業內人士提出，“控費”恐使患者的醫療質量下降，有可能“控”掉合理的醫療費用，造成患者該看的病、該得到的醫療服務沒有得到。

分解指標

昨天，北京市人社局一位相關負責人稱，根據人社部的相關要求，本市推行了醫保總額預付的相關規定。該政策主要是針對不合理醫療和大處方等醫療浪費行為。之所以嚴禁醫院分解指標下達給醫生，就是考慮到每個病人病情不同，每人看病的合理花費是不同的，所以實行醫院的醫保總額預付制度，而不允許醫院平均分解指標給醫生。此外，北京市每年的診療人次都在增長，這個管理指標是動態的，也考慮了增長幅度等相關因素。因此，北京市對各定點醫療機構所下達的總額控制目標其實都是有所區別的，而且每年都會適當地進行動態調整。

醫保潛規則

本市為避免被曝出的現象，對於醫院總額管理的考核，市人社局已制定了一套考核指標加以制約。同時，醫院無論是分解指標下達給醫生，還是推諉病人，都是明令禁止的。

評論

上有政策下有對策，醫院為了保盈不虧，也紛紛制定了內部的規矩：醫保病人花完一萬元定額就立即安排出院，不管病有沒有治好，需要繼續治療的只能重新掛號入院，這樣才能有新的費用指標。

有些重病患者已經深受其苦，拖著病體住院出院反覆的折騰，已有報導廣州某心臟病患者在被迫出院期間發病身亡，一萬元“定額”活活卡死了病人!

患者參加醫保，目的是治病，而不是為了這一萬元限額，參保人月月不落的繳費，或許一年也沒有進過醫院，但或許一病就是大病，參保最主要的意義就在這裡，現在你說一萬元封頂，心臟手術做半截就得縫上待下回分解，誰受的了?

基本醫保還不同於商業保險，應更側重於福利性質，別說能不能盈利，就算是辦虧了也要兌現承諾，把病給治到位，國家用納稅人的錢在托底。可是我們的醫保竟然辦成了變相承包，不講專業審核，只拿錢說話，你倒可以保證不虧了，卻讓百姓吃了大虧!連自負盈虧的商業醫保都不帶這么乾的，要連這點專業性都沒有，保準它賣不出半張保單!