退行性脊椎滑脫

概述

退行性脊椎滑脫系由於長期的椎間盤、關節突關節、以及周圍韌帶的退變、鬆弛而導致的椎間關節出現的不穩定，表現為上位脊椎向前、向後或向側方發生滑移。Grobler等認為在諸多因素中，關節突關節在退行性骨關節炎出現後，關節囊、韌帶鬆弛，導致脊椎間關節對抗水平剪力的能力明顯下降，是退行性脊椎滑脫的主要病理基礎。退行性脊椎滑脫一般在40歲以後發病，病人中男∶女比例為1∶5~6；西方統計數字表明黑人女性的發病率是白種人女性的3倍。Bassewits認為退行性脊椎滑脫女性發病高於男性，是由於女性腰椎退變後韌帶更加鬆弛，而黑人女性高於白種人女性是因為前者的腰骶角較大。

臨床表現

退行性脊椎滑脫的臨床特點及影像學表現與峽部裂性脊椎滑脫類似。

1．腰痛　在退行性脊椎滑脫的病人中，有些合併滑脫節段的不穩定，所以常表現為與腰部活動有明確關係的疼痛，疼痛範圍包括腰部和臀部，在靜止休息後症狀緩解。查體時在滑脫節段的棘突或（和）棘突旁可及壓痛點，在滑脫較嚴重或較瘦的患者可觸及棘突間的“台階感”。

2．間歇性跛行　主要表現為直立、行走後出現腰部、臀部、股部、以及小腿後部的酸脹、疼痛，蹲坐或臥位休息後緩解。這是退行性脊椎滑脫患者最常見的症狀，主要由於脊椎滑脫後，產生局限性中央型椎管狹窄，疼痛的產生機制見有關椎管狹窄章節。此類患者在查體時常無明確發現，特點為“主訴重於體徵”，在有些病人中也可發現小腿或足部局域性感覺障礙。

3．根性疼痛　表現為一側或兩側下肢疼痛，有時亦可出現放射性疼痛。滑脫脊椎的移位可以產生相應節段的神經根牽拉或關節突增生退變引起局限性神經通道狹窄。這種情況下，查體常可發現受壓迫神經根所轄的運動、感覺異常。

總體上講，退行性脊椎滑脫患者的疼痛多為緩慢發病，漸進性加重，經休息後可以得到部分緩解。

影像學檢查

1．X線檢查

（1）退行性脊椎滑脫通常是通過X線平片確診，對此類病人應該拍攝站立位的腰椎正位、側位、前屈-後伸側位片。正位片可以觀察腰椎有否側凸和脊柱兩側的退變情況；側位片即可發現脊椎滑脫，退行性脊椎滑脫一般不超過Ⅱ度，且以腰4脊椎滑脫最為常見，約為其他脊椎發病率的6~10倍。主要原因為腰4~5節段位於腰骶交界處，應力比較集中；另外腰4~5的關節突關節的方向接近矢狀面，對抗水平剪力的能力差，從而使腰4成為腰椎退變後最易滑脫的脊椎。而由於骶結節韌帶的牽拉和腰5~骶1間小關節的矢狀位穩定作用，大大增加了腰5脊椎的穩定，故其很少出現退行性滑脫。

（2）在X線片上除了觀察脊椎的滑脫部位和程度，還要確定滑脫節段的穩定性，這對於判斷病情和治療選擇十分重要。對於“不穩定”的X線診斷標準目前還存在一些爭議，筆者在此引用多數作者認同的標準，即在前屈-後伸側位片上測量滑脫程度的變化和上下終板間夾角的變化，滑脫變化≥3mm稱為矢狀面水平不穩定；角度變化≥15°者稱為矢狀面旋轉不穩定，多數情況兩者並存（見圖）。另外，椎間隙的高度也是一個重要指標，主要反映椎間盤退變、塌陷的程度。Matsunaga觀察的一組病例顯示，當椎間隙塌陷嚴重、脊椎硬化、牽張性骨刺增生明顯時，脊椎滑脫不易進展。

　A．後伸位；B．中立位；C．前屈位

對於滑脫程度較重者應加拍左右斜位片，與峽部裂性脊椎滑脫相鑑別。（見圖）　腰椎側位像顯示腰4退行性滑脫伴腰4~5節段性不穩定（水平移位4mm、角度變化24°）

2．CT、MRI　主要觀察椎管水平、矢狀斷面上的變化，包括椎管狹窄、神經根通道狹窄的程度、硬膜囊受壓的情況、椎間盤退變的程度、以及黃韌帶、關節突增生、肥厚的變化等。MRI被認為是目前檢查脊髓和神經無創手段的金標準；除此之外，應該注意在MRI檢查中觀察鄰近節段，尤其是上位間盤的退變情況，對於評估腰椎的整體狀態、融合節段的選擇，具有重要意義。

3．椎間盤造影術　除了評價椎間盤的退變狀態、觀察纖維環是否完整外、椎間盤造影術被認為是目前惟一可以誘發出病人疼痛的檢查項目。許多學者將椎間盤造影術的結果，作為選擇融合間隙的適應證之一，取得了滿意的療效，他們認為造影中誘發疼痛試驗非常重要，以此確定致痛間隙、確定融合節段對於腰痛的治療非常重要。

治療方法

如上所述，退行性脊椎滑脫臨床症狀出現緩慢，漸進性加重，因此治療方法的選擇應依據症狀的輕重、脊椎滑脫的程度、滑脫節段是否穩定、以及這些因素的變化發展速度而定。通常應首先選擇藥物、理療、功能鍛鍊等非手術療法，效果不佳時方需要外科手術的介入。由於退行性脊椎滑脫主要表現為不同程度的椎管狹窄，因此減壓術是公認的必要措施，減壓的方法和範圍可因椎管狹窄的部位、程度、以及手術醫生的習慣而定。目前，在退行性脊椎滑脫的治療中爭論的焦點在於是否在實施減壓的同時進行融合，以及融合的範圍、方法。

手術治療

1．適應證

（1）單純退行性脊椎滑脫合併椎管狹窄，無不穩定者，進行單純減壓。

（2）該間隙已進行過減壓術後出現滑脫者，實施減壓融合術。

（3）退行性脊椎滑脫合併滑脫節段不穩定者[滑脫變化>3mm和（或）角度變化>15°]，實施減壓融合手術。

（4）對於老年病人（70歲以上），無腰椎不穩定者以減壓手術為主，儘量避免融合以減少手術創傷。

2．手術方法　

（1）單純退行性脊椎滑脫、無不穩定者，通常表現為椎管狹窄，病人的主訴以下肢疼痛或間歇性跛行為主，無明顯的腰部疼痛，有關減壓術式的選擇，筆者提倡採用擴大半椎板切除術。該術式的優點是：

①半側暴露，手術簡單、創傷小；

②保留棘突、棘上、棘間韌帶、以及對側所有穩定結構，對脊柱的穩定性干擾非常小；

③對於以中央型椎管狹窄的病例，具有良好的臨床效果；

④由於對側所有結構的完整，此種減壓術後極少出現不穩定和生理前突丟失現象；

⑤由於穩定性確實，術後可以早期下床活動。

（2）在實施擴大半椎板切除術時，應注意保證減壓範圍，即向外側在保留關節突的前提下，徹底切除椎板，並切除關節突深面增生的黃韌帶；向中線要注意棘突深面的減壓，儘量切除棘突深面增生的骨贅和肥厚的黃韌帶，減壓滿意時可見硬膜囊膨起，並恢復搏動。當關節突增生嚴重、內聚時，可以切除關節突的內側部分，保留其外側的50%即可。對於個別合併神經通道狹窄時，在擴大半椎板減壓的同時，對局部受壓的神經根進行減壓。

（3）對於退行性脊椎滑脫合併滑脫節段不穩定者，筆者認為應該在徹底減壓的同時，對不穩定的節段進行融合。對不穩定的診斷，我們強調影像學結果和臨床表現相結合，即除了前屈-後伸動力片上出現滑脫變化>3mm和（或）角度變化>15°外，病人應主訴明確的腰痛。由於絕大多數病人需要減壓，所以我們推薦的融合術式為經後路脊椎間融合術（PLIF手術），有關該術式的優點詳見本節融合術部分。

椎弓根固定系統是目前公認的穩定性最佳的脊柱內固定，關於椎弓根固定系統在脊柱融合術中的作用，大量的文獻已經從多方面給予肯定。具體在退行性脊椎滑脫的情況下套用，有以下作用：

①可以利用減壓的手術入路同時進行固定；

②可以對滑脫的脊椎進行滿意的復位；

③可以短節段使用，減少對其他相鄰節段的影響；

④在固定、復位的同時，可以調整椎間隙高度和腰椎生理曲度；

⑤內固定可以對徹底的減壓加以保護；

⑥術後早期活動。