《農安縣城鄉醫療救助工作實施細則》是農安縣實施的細則。
基本介紹
- 中文名：農安縣城鄉醫療救助工作實施細則
- 實施時間：2008年11月1日
- 類型：救助工作實施細則
- 地區：農安縣
第一章總則
第一條為建立健全我縣城鄉醫療救助制度，保障困難民眾基本醫療權利，根據《吉林省城鄉醫療救助指導意見（試行）》通知的有關規定，制定本實施細則。
第二條本細則所指的救助對象包括以下居民：
1、城鄉居民最低生活保障對象；
2、五保供養對象（含農村孤兒）；
3、重點優撫對象（不含1?6級殘疾軍人）；
4、民政部門認定的重病或重殘及因突發事件醫療費用支出較大造成特殊困難的其他低收入家庭成員。
第三條重大疾病種類
1、癌症（各系統惡性疾病）；
2、腎功能衰竭（尿毒症）；
3、心臟病（指肺心病、冠心病、風心病、心肌病、中心功能三級以上的基本喪失勞動能力者）；
4、腦血栓、腦血栓後遺症（基本喪失勞動能力的）；
5、重症肝病（肝硬化晚期、肝腹水等）；
6、糖尿病併發症（三級以上）；
7、類風濕疾病（肌肉、關節、心肌改變，基本喪失勞動能力的）；
8、精神病；
9、經縣政府民政部門確定的其它重大疾病；
第四條下列情形不予救助：
1、因違法犯罪、自殺、自殘、打架鬥毆、酗灑、吸毒等發生的醫療費用；
2、因整容、矯形、減肥、增高、保健、康復、預防等發生的費用；
3、因交通事故、醫療事故等由他方承擔醫療費用賠償責任的；
4、未按規定辦理相關手續，在非定點醫療機構就醫或自行購買藥品發生的費用；
5、民政部門認定的其他不屬於醫療救助範圍的情形。
第五條民政部門負責醫療救助政策的制定、綜合協調、組織實施和業務管理工作；衛生部門負責對提供醫療救助服務的定點醫療機構的監督管理，制訂醫療救助診療服務標準，規範醫療服務行為，提高服務質量，配合民政部門做好醫療救助與新型農村合作醫療的銜接；勞動和社會保障部門負責向民政部門提供救助對象參加城鎮居民基本醫療保險和享受醫療保險待遇情況，配合民政部門做好醫療救助與城鎮居民基本醫療保險的銜接；財政部門負責醫療救助基金的籌集和管理，同時安排必要的工作經費，確保醫療救助工作正常運轉。
第二章救助方式和標準
第六條以住院救助為主，兼顧日常和臨時救助，救助資金原則上60%要用於住院救助。
第七條住院救助。實行即時救助。住院治療經城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療報銷後個人自理費用（含城鎮居民基本醫療保險起付線）實行分段按比例救助。第一次住院，個人自理費用在2000元以下（含2000元）按不低於40%比例救助、超出部分按不低於30%比例救助。一年內住院兩次以上的，個人自理費用累加計算，從第二次住院開始，個人自理費用按20%比例救助。年住院救助封頂線為4000元。城市分類施保對象和農村重點保障對象救助標準要高於其他救助對象。
救助金額達到封頂線後，救助對象個人負擔仍然較重的，可給予二次救助。年救助標準不超過2000元。
第八條日常救助。實行年定額救助。對救助對象中患慢性病需長期維持院外治療的人員，每年核發300元限額的救助卡（券），救助對象憑救助卡（券）到定點醫療機構或定點藥店就醫、購藥。救助對象每次使用救助卡（券）的同時應支付少量自付費用，救助卡（券）不得跨年度結轉使用。
本條所稱慢性病包括：惡性腫瘤（白血病）門診放（化）療、尿毒症門診透析、糖尿病（合併感染或有心、腎、眼、神經併發症之一者）、高血壓病Ⅲ期（有心、腦、腎併發症之一者）、類風濕病（活動期）等。
第九條臨時救助。實行一次性定額救助。對未參加城鎮居民基本醫療保險的城市低保對象參照已參加人員住院救助標準和方式救助。救助對象中未參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療及超過城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療封頂線，造成家庭特別困難的，住院治療可視情況給予救助，最高限額在住院封頂線40%以內確定。
第十條慈善救助。經醫療救助後，醫療費用負擔仍然較重的救助對象，可通過慈善捐贈給予救助。縣裡每年要在慈善募集資金中安排一定比例的資金用於醫療救助。
第三章救助申請和審批程式
第十一條住院救助程式。住院救助對象持城鎮居民基本醫療保險證或新型農村合作醫療證、本人身份證明及低保證、五保證、優撫證等相關證件直接到定點醫療機構就診。定點醫療機構在城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療和醫療救助可報銷金額內減收住院押金，救助對象只需交納個人自負部分住院押金，出院實行費用結算“一單清”。民政部門每季度將已接受救助人員的名單及金額在所在街道、鄉鎮張榜公布。
在醫療救助管理信息系統建成前，救助對象可持城鎮居民基本醫療保險證或新型農村合作醫療證、本人身份證明及低保證、五保證、優撫證等相關件直接到定點醫療機構就診；救助對象出院時持診斷證明、出院結算明細單、低保證等相關材料到所在街道、鄉鎮提出申請，縣民政部門審批並按規定比例給予報銷。
第十二條日常救助程式。申請人向所在街道、鄉鎮提出申請，並提交相關證件的原件及複印件、定點醫療機構出具的診斷證明及病史資料，填寫《吉林省城鄉醫療救助申請審批表》。街道、鄉鎮對救助對象進行入戶核查，形成核查材料並簽署審核意見，並將申請人名單及有關情況在所在社區（村）公示7天，無異議後，填寫《日常醫療救助登記表》，統一上報縣民政部門審批。縣民政部門對街道、鄉鎮上報的日常救助人員進行審批，對符合條件的發放《日常救助卡（券）》。
第十三條二次和臨時救助程式。申請人向所在街道、鄉鎮提出申請，並提交相關證件的原件及複印件、定點醫療機構出具的診斷證明及病史資料、城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療報銷憑證等材料。街道、鄉鎮在接到申請後3日內組織入戶核查並形成核查材料，在社區（村）公示3天，無異議後上報縣民政部門審批。未參加城鎮居民基本醫療保險的城市低保對象和低收入群體中特殊急重病人住院治療可直接向民政部門申請，視情況給予一定數額的事前救助，事後進行公示。
第十四條轉診、急診、急救辦理程式。確需轉診治療的，要由定點醫療機構開具轉診證明，報縣民政部門登記備案。轉診後發生的醫療費用由首診醫院與轉診醫院結算，救助費用與首診醫院結算。未經批准擅自到上級定點醫療機構、外地定點醫療機構或非定點醫療機構就醫所發生的費用，不予報銷。對因急診、急救到非定點醫療機構和外地定點醫療機構治療的，住院期間發生的費用由本人先墊付，一周內向縣民政部門提出申請，待治療結束後，憑急診手冊、出院小結、出院結算明細單，由縣民政部門按規定審核報銷。
第十五條慈善救助程式按《吉林省社會慈善捐贈款使用審批辦法（試行）》（吉民發[2003]15號）有關規定辦理。
第十六條在核定醫療救助金額時，應剔除以下費用：
（1）本地城鎮居民基本醫療保險規定的甲類藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄的服務範圍和標準及新型農村合作醫療規定的醫療用藥目錄、診療項目目錄、衛生材料目錄標準以外支付的費用；
（2）患者所在單位應該或已為其報銷的醫療費用；
（3）參加各種保險賠付的醫療保險金；
（4）慈善或社會各界互助幫扶的救助資金；
（5）醫療單位減免的費用；
（6）隔年度的醫療費用。
縣民政部門對醫療費用憑證及相關資料審核有異議的，定點醫療機構、醫療保險經辦機構和新型農村合作醫療管理機構要協助核查。
第四章基金籌集和管理
第十七條基金來源：
1、中央和省財政下撥的城鄉醫療救助資金；
2、中央和省安排的福利彩票公益金；
3、縣裡財政和福利彩票公益金按規定預算內安排的醫療救助資金；
4、按規定用於農村醫療救助的鄉鎮公共事業費；
5、社會捐贈資金；
6、其他資金。
第十八條醫療救助基金要堅持專款專用，專戶儲存，不得擠占挪用。收支要基本平衡，適度留存，年度醫療救助資金結餘總量不得超過5%。基金結餘要按規定及時結轉下年使用，不得挪作他用或轉作本級財政下年度預算。縣財政部門要在指定的國有商業銀行分別設立“城市醫療救助基金”、“農村醫療救助基金”專戶，辦理醫療救助資金的匯集、儲存、管理、支付等業務。醫療救助基金要全部劃入該專戶。縣民政部門分別設立“城市醫療救助基金”、“農村醫療救助基金”支出專戶，辦理二次和臨時醫療救助基金的撥付、發放。
第十九條住院救助和日常救助資金支付原則上採取財政直接支付管理方式。定點醫療機構和定點藥店每月將發生的醫療救助費用報縣民政部門審核，經同級財政部門覆核後直接撥付定點醫療機構或定點藥店。
二次救助和臨時救助資金由縣民政部門按規定提出支付計畫，經同級財政部門覆核後將資金從基金財政專戶撥付到民政部門基金支出專戶，由縣民政部門組織發放。在管理信息系統建立之前，住院救助資金採取二次和臨時救助資金支付和發放方式，由民政部門組織發放。
第五章醫療服務和優惠政策
第二十條定點醫療服務機構與城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構一致，定點藥店要考慮醫藥集團、連鎖藥店的價格優勢和網路優勢確定。
1、加強定點醫療管理。醫療救助要建立社區首診制和雙向專診制的醫療管理制度。門診醫療原則上由社區衛生服務機構和村衛生室承擔；住院醫療原則上由鄉鎮衛生院、有病床的社區衛生服務機構和縣級醫院承擔。
2、規範醫療服務項目。定點醫療機構要根據當地城鎮居民基本醫療保險規定的甲類藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄及新型農村合作醫療規定的醫療用藥目錄、診療項目目錄、衛生材料目錄標準，為救助對象提供基本醫療服務，避免不必要的重複檢查和化驗。
3、落實優惠服務措施。定點醫療機構要為救助對象提供方便、快捷、優質的就醫條件，在單病種治療最高限價內對救助對象給予適當優惠。定點醫療機構要安排專人負責醫療救助工作，並將優惠項目和幅度予以公示，引導救助對象合理就醫。
4、強化定點醫療監督檢查。民政部門要按照協定限制用藥品種和藥品價格，定期檢查醫療救助用藥目錄和處方，監控人均醫療費用、次均醫療費用、住院率等指標，控制醫療費用的不合理增長。民政部門要會同衛生、勞動保障等部門定期開展對定點醫療機構醫療服務行為的專項檢查，對違反規定、弄虛作假的，給予批評教育或處罰。
第六章組織落實
第二十一條成立城鄉醫療救助工作領導小組，組長由主管民政的副縣長擔任；副組長由民政局局長擔任；成員由財政局局長、衛生局局長、勞動社會保障局局長擔任。城鄉醫療救助工作領導小組，負責領導、組織、協調、實施本地醫療救助工作，領導小組辦公室設在縣民政局，負責協調日常工作。領導小組每季度要召開一次會議，研究決定城鄉居民委員會提出的救助對象的救助申請，審批後由民政部門按審批標準進行救助。
第七章附則
第二十二條本細則由農安縣民政局負責解釋。
第二十三條本細則從2008年11月1日起執行。
