跟腱斷裂康復

跟腱位於小腿後方，起始於小腿中部，止於跟骨結節後面中點。肌腱由上而下逐漸變厚變窄，從跟骨結節上100px處向下又逐漸變寬直達附著點。跟腱在起始部和附著點部分均有較好的血液供應，但其中下部即跟腱附著點以上2-150px處，血液供應較差，肌腱營養不良，易發生肌腱退行性變性而發生斷裂。

跟腱斷裂在小腿和足部軟組織損傷中較為常見，多發生於青壯年。有開放性斷裂與閉合性斷裂兩類，前者因有明確外傷診斷較易，其治療原則同其他伸肌腱斷裂。跟腱自發性斷裂即為閉合性斷裂，由於有時斷裂原因不明顯，易延誤診治。

自發性跟腱斷裂多發生於演員，運動員和其他職業的運動損傷。斷裂的機制是當踝關節背伸位及（或）使跟腱處於緊張狀態時，受到與跟腱垂直方向的重物碰打，或由於肌肉突然猛烈的收縮所致。某些職業運動員由於反覆強化運動，導致跟腱血運障礙、發生肌腱營養不良的退行性變和跟腱鈣化等病理變化的基礎上更容易發生自發性斷裂。有些不常參加體育活動腦力勞動者，偶爾參加劇烈體育活動，或高處跳下、跑跳跨越障礙物等，也可導致跟腱自發性斷裂；或老年人因跟腱疼痛採用跟腱局部激素封閉治療後。一般斷裂部位多見於跟腱付麗點上方2-150px處。

基本介紹

• 中文名：跟腱斷裂康復
• 新鮮：保守和手術
• 陳舊：修補術
• 修復術：小腿後方切口

臨床治療

新鮮跟腱斷裂

新鮮跟腱斷裂的治療有保守和手術兩種不同方法。前者採用膝上管形石膏把足固定於極度跖屈位或採用屈膝、足跖屈位夾板固定法治療。保守療法常因跟腱斷裂間瘢痕組織較多而失去堅韌性，而跟腱相對延長而使跖屈力減弱，效果較差；故多數學者贊成通過手術治療恢復跟腱的完整性和堅韌性，儘快恢復小腿三頭肌的肌力。兒童跟腱斷裂，由於腓腸肌張力不大，組織修復和再生力強，因而手術採用粗絲線“8”字縫合，同時用肌腱成形術或筋膜修補術。在運動員都應修補。

術後踝關節跖屈，屈膝30°長腿石膏固定；

3周后改為高跟短腿石膏，並常規進行股四頭肌鍛鍊；

6-8周后拆除石膏行踝關節功能鍛鍊；

陳舊性跟腱斷裂

因有腓腸肌萎縮、攣縮，斷端間有距離，故陳舊性斷裂常需作跟腱修補術而不應勉強作對端吻合，以免因跟腱短縮而發生足下垂畸形。

跟腱修復術

跟腱開放修復術是通過小腿後方切口來暴露跟腱完成的。打開腱旁組織後將肌腱斷端並置縫合在一起。這裡可能會有很多不同的縫合方法，不同的醫生可能會有不同的選擇。如果跟腱斷端的條件比較差的話，也可採取圓周縫合的辦法。手術結束要閉合腱旁組織和皮膚，並用無菌敷料覆蓋傷口。此時需要佩戴一個足底夾板來防止足的背屈，以免修復組織再斷。有些醫生更喜歡用管形石膏或前夾板來達到同樣的目的。10-14天傷口拆線以後患肢可以穿上一種帶輪盤的固定靴，它可以方便檢查傷口以及早期關節活動。在所有的處理中，對軟組織的仔細處置和腱旁組織的閉合也是至關重要的。

術後康復

跟腱修復術後的康復應從術後2-6周開始。為了保護修復的跟腱，康復醫生必須交代一些注意事項。比如，術後12周之內應該禁止被動牽拉跟腱。另外，負重過程也應該是在手術醫生的指導下逐步進行。在術後的整個康復過程中治療師必須明確跟腱癒合的4個階段（炎症期、增生期、塑性期和成熟期）。在癒合的最初6周內（炎症期和增生期）跟腱時最脆弱的，在接下來的6周-12個月內（塑性期和成熟期）強度慢慢增加。患者的康復是一個標準的功能性恢復過程。

第一階段

保護和癒合期（第1~6周）

術後第一階段

術後第一階段的康復對於保護修復的跟腱控制滲出和疼痛，減少瘢痕形成以及提高關節活動度都是至關重要的。術後負重程度和支具的類型都由醫生決定。負重程度是左佩戴支具的下由不負重過度到部分負重，一直到患者能承受的最大限度。在手術後的2~8周之內需要在保護下負重。隨著外科和康復技術的發展，當前常用的方法是讓患者穿一種帶輪盤的固定靴，並且在拐杖保護下觀察部分負重情況。

早期關節活動和保護下負重是術後第一階段最重要的內容。因為負重和關節活動可以促進跟腱癒合和強度的增加，並且可以預防制動帶來的負面影響（如肌肉萎縮、關節僵硬、退行性關節炎、粘連形成和深靜脈血栓）

患者在指導下每天要做多次主動的關節活動，包括踝的背屈、跖屈、內翻和外翻。膝關節屈曲90°時主動踝背屈應限制在0°（中立位）。應當避免被動關節活動和牽伸，保護癒合中的跟腱免於被過度拉長或斷裂。

當患者開始部分至完全負重時，這時便可以引入固定腳踏車練習。在蹬腳踏車時應告訴患者用足後面（或足跟）負重而不要用前足。按摩瘢痕和輕微的關節活動可以促進癒合，並防止關節粘連和僵直。

冷療和抬高患肢可以控制疼痛和水腫。應該告訴患者全天內都要儘量抬高患者，避免長時間持重體位。也可以建議患者用冰袋冰敷幾次，每次20分鐘。

近端髖膝關節的練習應採用漸進性抗阻訓練方案。限制負重的患者可以使用開鏈練習和等張練習。

注意事項

跟腱修復術後癒合不良和感染是最常見的併發症。因此在術後的第一階段康復醫師和患者經常檢查切口至關重要。一旦發現切口癒合不良或感染應該立即通知醫生。

患者的滲出也是常見的併發症之一。要告誡患者合理負重，抬高患肢（限制持重體位時間），主動關節活動，以及每天數次冰敷。

第二階段

早期關節活動（第6~12周）

進入第二階段，在負重程度、增加關節活動度及肌力增強上都有明顯的變化。患者首先要在拐杖保護下佩戴支具完成患肢的完全負重，然後擺脫拐杖穿鞋完全負重。從足部支具到鞋的轉換過程中，可以在鞋中放一個足跟墊（通常會使踝跖屈20°~30°）。隨著關節活動度的增加，足跟墊的高度應隨之遞減。當患者的步態恢復正常時，就可以不用足跟墊了。正常的步態時脫拐行走的先決條件。

如果手術切口癒合良好的話。就可以在水下踏車系統上練習步態了，這樣可以降低患肢負重程度。當水面在胸部水平行走時可以減重60%~75%，而當水面到腰部水平行走時，則可以減重40%~50%。

無限制地練習主動活動度，但要避免關節被動活動。正常行走可以促進恢復功能性的關節活動度。雖然在本階段內關節活動度最好恢復到正常，但是牽伸是不可取的。

本階段可以開始輕度的內外翻等長肌力練習，在後期可以藉助皮筋來練習。患者可以通過在一個多軸裝置上用自己的踝關節畫出字母的形狀來增加肌肉力量。當已獲得足夠的關節活動度時，就可以開始練習小腿跖屈的兩塊主要肌肉略（腓腸肌和比目魚肌）。在術後6周時可以開始練習膝屈曲90°位的跖屈抗阻練習。到第8周可以開始膝伸直位的跖屈抗阻練習。

在本階段還可以利用膝伸直位蹬踏裝置和屈腿器械來練習跖屈。此時的固定腳踏車練習要用前足負重，並逐漸加量。

在踏車進行倒走可以強化離心性的跖屈控制能力。這些患者通常會發現倒走更舒服，因為他降低略啟動的需求。也可以引入向前上台階練習，台階的高度可以逐漸增加（250px、375px、500px）

早期的神經肌肉和關節活動度練習最好在一種具有生物力學的踝關節平板系統（BAPS）上進行，開始時坐位練習，逐漸過渡到站立位練習。另外，在平衡控制系統或等力平板系統上進行雙側下肢負重練習，也可以促進本體感覺、神經肌肉和平衡的恢復。隨著力量和平衡的恢復，練習模式也由雙下肢過渡到單側下肢。需要時應繼續進行瘢痕按摩、理療和輕微的關節鬆動術。

注意事項

跟腱炎（或）疼痛時第二階段很常見的併發症。患者脫拐或不再穿帶輪盤的固定靴後通常會增加活動量，但此時正在癒合中的跟腱還沒有足夠的力量去承受增加的活動量，因此跟腱自然會疼痛和發生炎症。所以必須告知患者日常生活活動（ADL）的限度，糾正其錯誤的行為，使其在無痛的範圍內活動。同樣，如果康復計畫的設計使得關節活動度和力量練習進展過快的話，也會引起跟腱疼痛和發炎。康復醫師在改進康複方案時必須綜合考慮患者的主訴和客觀的測量結果，並且要強調對家庭訓練計畫的依從性。

第三階段

早期肌力練習（第12~20周）

當患者第二階段康復達標後，就可以進入下一階段的康復了，目標是恢復踝關節全範圍的主動活動度，跖屈肌力恢復正常，並提高平衡以及神經肌肉的控制能力

正常的跖屈肌力是指患者具有單腳提踵10次的能力。當然，患者首先要無恐懼的完成平面上雙腳提踵，然後按下表中的流程逐步恢復正常。

當以上這些動作都能無恐懼地很好地完成以後，就可以開始通過一些器械（比如訓練階梯、Versa攀梯）來完成更高強度的力量和耐力訓練。

向前下台階練習時台階高度要逐漸增加（250px、375px、500px）。平衡訓練的難度也是逐步遞增的，包括單腿負重、多向支持平面（彈簧墊、震盪板、泡沫滾筒等）和干擾訓練。

等速練習可以進一步加強踝關節周圍肌肉的力量和耐力。等速練習是在固定速度的基礎上施加適當的阻力。因此可以預先設定一定的速度，使得踝關節在全範圍活動的情況下抵抗最大的動力性阻力。

一旦患者達到正常的步態、全範圍的被動關節活動度和正常的肌力，便可以在沒過胸部的水中進行跑步練習。利用水下踏車系統具有的浮力特性可以減輕跟腱的負重程度。

患者在家中的治療性練習項目是要根據再評估的結果進行不斷的調整。

套用NeuroCom或Biodex平衡系統對平衡進行評估，並與健側對比。到本階段末最好能達到與健側同樣的平衡水平

注意事項

由於關節活動度和（或）肌力仍未達到正常，所以要經常鼓勵患者堅持修正自己的動作。此階段最常見的併發症是由於患者私自加大活動量造成的肌肉酸痛和跟腱炎。在沒有足夠的下肢力量情況下患者可能會自行增加活動量，康復醫師必須繼續向患者強調活動限度問題。如果患者到健身房進行康復訓練的話，則必須遵循治療計畫，不能私自加量。

第四階段

晚期肌力練習（第20~28周）

術後第四階段

隨著小腿肌力的正常化和運動水平的提高，患者的康復到略一個恢復更高層次動態運動的階段。治療策略主要是為了安全恢復患者/運動員個性化的運動水平做準備。

在術後20周時應該對踝關節的跖屈肌、背屈肌、內翻肌和外翻肌進行一次等速肌力評定。相對於等長的徒手肌力測定，等速評定對動態肌力有更為精確的結果。等速評定可以提供醫生客觀的指標和可重複的數據，並能監控患者的狀態。通過得到的客觀數據可以明確小腿肌肉力量和耐力是否已恢復正常。如果患側下肢的數據達到健側的75%，且患肢完成單腳提踵10次的話，就可以啟動踏車上的跑步訓練了。踏車上的前向跑步練習應強調從短距離、低到中等速度以及患者主觀無痛的水平開始。

此階段應繼續加強踝背屈、跖屈、內翻和外翻肌力和耐力的等速練習。

漸進抗阻練習和柔韌性練習繼續在可耐受範圍內進行，基於個體化運動水平而定的靈敏性練習也應加入到康復計畫中。跑步和體育鍛鍊開始應該在直平板上進行，然後逐漸增加難度和要求，比如交叉步、編織步、八字步、加速及減速訓練等。也可以通過一條運動帶施加阻力來進一步增加難度。

像在第三階段提到的那樣，平衡訓練仍然很重要。但是，此時的干擾訓練要和挑戰踝關節的肌肉力量和控制能力結合起來。可以在彈簧墊、振盪板、泡沫滾筒等上面加入干擾練習。

本階段可以開始輕度的功能性往復練習，此種練習通過周期性地伸縮跟腱來增加肌力。運動中要求患者全範圍的關節活動度、良好的柔韌性和正常的肌力。更重要的是無痛、無恐懼地完成動作。增強式彈跳功能往復運動可以由雙側練起。比如雙腳定位跳、雙腳跳上箱子可以減少衝擊力。隨著康復的進行，難度較大的練習方式可以逐漸被運用，比如兩邊跳和象限跳。

患者的家庭治療性訓練計畫，要根據再評定結果和功能水平及時調整。

注意事項

由於患者仍有功能的缺陷，所以還需要不斷的鼓勵，使其堅持合理的活動量。康復醫師在引入踏車跑步練習和靈活性練習時一定要強調無痛原則。很多患者/運動員在恢復跑步訓練階段時會出現很高的積極性，以至於已經出現不適還會堅持練習。康復師必須密切觀察患者虛弱和疲勞的跡象，並對跑步練習做出合適的調整。正確的跑步練習是由低速短距離開始，逐漸過渡到正常速度中/長距離。而且應該建議患者堅持練習自己的跖屈肌力，使其充分恢復，同時也會降低過度使用帶來的風險。跑步練習的量控制在最小，利用交叉練習的方法（游泳、騎腳踏車）來避免跟腱的再損傷和炎症。

第五階段

全面恢復也體育技能（第28周～1年）

根據患者對運動水平的要求和身體狀況的不同，最後階段的康復可以從術後28周起持續到術後1年。在此階段，任何肌力和柔韌性方面的缺陷都應該得以彌補。為了滿足體育運動中對功能的需求，此階段應充分利用體育專項練習，以及更高級的功能往復運動和靈活性練習來達到這一目的。

為了達到體育運動所需的正常肌肉耐力水平，應該繼續進行等速訓練。功能往復運動在此階段升級為單腳練習，比如單腳跳、單腿兩側跳和象限跳。當患者準備恢復全面的體育運動時，功能性的評定，比如垂直跳躍評定，可以用來明確患者處於動態運動中的功能狀態。垂直跳躍評定是一種有效的測量肌肉力量的方法，還可以測定下肢功能性運動的限度。它要求患肢的功能達到健側的85%，並且得到醫生的允許才能恢復體育運動。

注意事項

在患者參加高水平的運動之前，如功能往復運動和體育專項訓練，必須關注其是否已經具備略足夠的肌力、關節活動度和柔韌性。患者在過渡到更高難度的運動直至最後恢復體育運動之前，應該能夠無恐懼地完成低水平的運動。用來進行功能性評定的方法應該可以再現競技體育的專項要求，從而保證患者能夠安全地恢復全面的運動。選定的功能測試項目應能再現運動員的專項運動要求，以確保其安全重返全項活動。

各階段注意事項

第一階段

保護和癒合期（第1~6周）

目標：保護修復的跟腱

控制水腫和疼痛

減少瘢痕形成

改善背屈活動度到中立位

增加下肢近端各組肌力到5/5級

醫生指導下的漸進性負重

獨立完成家庭訓練計畫

注意事項：避免被動牽伸跟腱

應把膝關節屈曲90°位下的主動踝背屈限制在中立位（0°）

避免熱敷

避免長時間下垂位

治療措施：醫生指導下使用腋仗或手杖時，穿戴輪盤固定靴下漸進負重

主動踝背屈/砋屈/內翻/外翻

按摩瘢痕

關節鬆動

近端肌力練習

物理治療

冷療

晉級標準：疼痛和水腫得到控制

在醫生指導下可以負重

踝背屈達到中立位

下肢近端肌力達到5/5級

第二階段

早期關節活動（第6～12周）

目標：恢復正常步態

恢復足夠的功能性關節活動，以滿足正常步態（踝背屈15°）及上台階的要求（踝背屈25°

恢復踝背屈，內翻和外翻肌力到正常的5/5級

注意事項：避免治療性練習和功能活動中出現疼痛

避免被動牽伸跟腱

治療措施：在保護下可鬧手負重到完全負重練習步態，無痛時則可脫拐

水下踏車系統練習步態

鞋內足跟墊幫助恢復正常步態

本體感覺訓練

等長/等張肌力練習：踝內翻/外翻

術後6周：膝屈曲90°位漸進性抗阻踝砋屈/背屈練習

術後8周：膝伸直0°位漸進抗阻踝砋屈/背屈練習

用屈腿裝置和膝伸直位腳踏裝置進行砋屈肌力練習

腳踏車練習

腳踏多軸裝置上描繪字母

倒走踏車

物理治療

瘢痕按摩

向前上台階練習

晉級標準：正常步態

足夠的被動踝背屈角度（20°）

踝背屈，內翻，外翻肌力達到徒手肌力評定達5/5級

第三階段

早期肌力練習（第12～20周）

目標：恢復全範圍主動關節活動

踝砋屈肌力到正常5/5級

恢復正常平衡能力（用NeuroCom或Biodex平衡系統評定

恢復無痛的功能性活動

下台階能力

注意事項：避免治療性練習和功能性活動中出現疼痛

避免跟腱高負荷（即整個體重下過度背屈踝關節或跳躍）

治療措施：等張/等速的內翻/外翻練習

固定系行車，訓練階梯，Versa攀梯練習

本體感覺訓練：本體感覺平板/BAPS/泡沫滾筒/彈簧墊/NeuroCom

加強踝砋屈漸進性抗阻來練習(強調離心運動)

亞極量專項運動技能練習

漸進性本體感覺練習項目

水下踏車系統跑步練習

下肢近端肌力練習(漸進性抗阻練習)

等速項目練習

活動中所需的柔韌性練習

向前下台階練習

晉級標準：無恐懼下完成日常生活活動

正常的柔韌性

足夠的肌力，表新為能單腿提踵10次

往復下台階的能力

對稱的下肢平衡能力

第四階段

晚期肌力練習（第20～28周）

目標：能夠自如地在踏車上完成前向跑步活動

等速測定平均峰值力矩達到75%

能夠滿足日常勝過活動所需的最大肌力和柔韌性

恢復無限制的功能性活動

能無恐懼狀態下完成更高水平的體育活動

注意事項：活動中避免疼痛和恐懼

未達到足夠的力量和柔韌性之前避免跑步和體育活動

治療措施：開始踏車上前向跑步練習

等度評定和訓練

繼續下肢肌力和柔韌性練習

干擾下高級本體感覺訓練

輕度的功能往復運動（雙腳跳躍練習）

亞極量的體育技能練習

繼續腳踏車，訓練階梯，Versa攀梯練習

繼續加強下肢近端肌力練習（漸進性抗阻練習）

晉級標準：無痛跑步能力

等速測定平均峰值力矩達到75%

正常的柔韌性

正常的肌力（踝關節所有肌力均為5/5級）

無恐懼地進行體育專項練習

第五階段

全面恢復也體育技能（第28周～1年）

目標：無恐懼地進行體育運動

能夠滿足個人體育活動所需的最大肌力和柔韌性

垂直跳躍評定患肢達健肢的85%

等度肌力測定患肢達健肢的85%（砋屈/背屈/內翻/外翻）

注意事項：治療性，功能性和體育性活動中避免疼痛

在具備足夠的肌力和柔韌性之前避免全項體育運動

治療措施：更高級的功能訓練和靈活練習

功能往復運動

體育專項練習

等速評定

功能性評定，如垂直跳躍評定

出院標準：達到體育運動所需的肌力和柔韌性

能夠無恐懼地完成體育專項運動

功能性評定患肢達健肢的85%

等速肌力測定患肢達健肢的85%（砋屈/背屈/內翻/外翻）

能夠獨立完成健身房/家庭訓練計畫