臨床電生理檢查

臨床電生理檢查是一種利用心內心電圖記錄和心內刺激技術診斷心律失常和評價治療效果的方法，包括體內希斯氏束電圖記錄及與之結合的心內膜標測及程式刺激。可用於房室傳導阻滯及異位性心動過速的精確診斷，也用於抗心律失常藥物的選擇、起搏器的套用、體內電灼及外科手術治療等。

基本介紹

• 中文名：臨床電生理檢查
• 外文名：clinical electrophysiological studies
• 屬性：創傷性檢查
• 涉及方法：心內心電圖記錄、心內刺激技術

背景

臨床電生理檢查（clinical electrophysiological studies） 屬於創傷性檢查，需要一定設備條件。目前僅用於症狀反覆出現,影響工作生活,一般藥物不能控制發作者。後又研製成經食管心房調搏。

希斯氏束電圖

希斯氏束（或房室束 ，簡稱希氏束）激動電位的振幅只有幾個微伏，必須用導管電極從心內直接接觸該部位進行記錄。作此項檢查，一般應具備作右心導管檢查的有關設備及技術。必須有多極(通常用三極或四極)導管電極、生理記錄儀或多導心電圖記錄機、通頻帶為40～500Hz的前置放大裝置,採用浮地式隔離線路。電極導管經股靜脈在 X射線透視下送至三尖瓣口上緣部位。若位置合適，在較寬的A波與V波之間可見清晰的雙相或三相H波。記錄時與三個體表心電圖導聯如I、aVF、V1以100～200mm/sec紙速同步記錄。並測定有關房室傳導間期：①P-A間期。從體表心電圖P波起點至希氏束電圖A波高大快折波的起點,反映激動自右房上部至右房下部的傳導時間。正常值為20～40ms。②A-H間期。從希氏束電圖A波第一個高大快折波的起點至H波的起點,反映房室結的傳導時間。正常值為60～125ms。③H波。為希氏束的激動，寬度不超過20ms。④H-V間期。從H波的起點至V波或體表心電圖QRS波的起點(視何者最先出現),反映激動從希氏束經束支和普爾基涅氏纖維傳至心室肌的時間。正常值為35～55ms。

希氏束電圖用於下列情況：

① 確定房室傳導阻滯的部位。P－A延長說明傳導障礙位於心房內；A-H延長說明阻滯位於房室結；H波增寬或分裂為H、H'兩個成分說明希氏束內傳導障礙；H-V延長說明傳導障礙位於房室束支水平。高度房室傳導阻滯時,阻滯位於希氏束以上者,逸搏（異常長間歇後出現的心臟搏動，起源於異位節律點）的心室激動起源於房室結區域，希氏束電圖未下傳的A波之後無H波，而逸搏的V波之前有H波；阻滯位於希氏束以下者，逸搏的心室搏動發源於心室內,希氏束電圖未下傳的A波後有H波,而逸搏的V波之前卻無H波；阻滯在希氏束內者，逸搏的心室搏動起源於阻滯遠端的希氏束,因此未下傳的A波後有H波,而逸搏的心室搏動前有H'波。區別阻滯在希氏束以上及以下對判斷預後，決定應否安置起搏器很有幫助。

② 判斷激動起源於室上還是心室。心動過速伴有寬大QRS波群時,希氏束電圖可確切判斷室上性心動過速伴室內差異傳導（一個激動通過心室的傳導組織時，該組織處於前一次激動引起的相對不應期,則QRS波群形態改變，實際是一種干擾現象）或是室性心動過速。前者在V波之前有H波，後者則沒有H波,或即使前面有H波,其H-V間期也較其他下傳搏動的H-V間期為短。此時短的H-V間期反映異位搏動逆傳希氏束與下傳心室肌之間時間的差別,起源點多位於束支的分支水平。H-V間期縮短的另一可能為旁路預激心室。

③ 揭示隱匿性交界區異位激動。此情況於常規心電圖檢查時很像房室傳導阻滯，而希氏束電圖則可顯示為希氏束激動（體表心電圖不能顯示）引起的交界區干擾現象。這稱為假性房室傳導阻滯。

④ 對預激綜合徵（見傳導紊亂）進行分型。肯特氏束預激心室的希氏束圖A-H間期正常、H-V縮短。心房調搏時A-H間期延長、H-V間期縮短；詹姆斯氏束預激時A-H間期縮短,H-V間期正常。心房調搏時兩者都不變;馬海姆氏纖維所致預激可分兩種情況,一種是結室傳導,A-H間期正常，H-V間期縮短。心房調搏時A-H間期延長,H-V間期進一步縮短，甚至呈負值，結果A-H間期延長的程度超過P-δ間期延長的程度,心電圖可見QRS波群更加增寬（δ波增寬）。這是由於心房調搏之後，結室傳導副束起源以下的房室結傳導時間延長，心室預激的程度增加之故。另一種是束支心室傳導，此時A-H間期正常,H-V間期縮短。心房調搏時，A-H間期延長，H-V間期不變。

⑤ 希氏束電圖記錄是其他電生理研究的基礎。例如測定房室傳導的不應期，心內膜標測以及程式刺激區別不同異位性心動過速的發生機制等都必須同時有希氏束圖記錄的配合。

心內膜標測

心內膜標測是通過記錄多部位心內膜激動，根據其出現時相的差別，探測心臟內激動順序而決定某些異位心律的發生機制。以心房標測為例，其方法是同時由股靜脈及肘靜脈插入數根電極導管（多用四極電極導管、二個電極供刺激、二個電極供記錄用）。分別置於右房上部(HRA)、右房下部（LRA）、希氏束部位(HBE)、冠狀靜脈竇內（CS、代表左房激動）以及右心室，以記錄自然心律及刺激誘發心律的心電圖，並對其時相順序進行分析。有時左心室內膜也需要標測，則導管電極可經動脈插入左心室各部位。

程式刺激則為特殊形式的心臟起搏方法，以人工安排的期前或連續刺激引起心臟激動以觀察心臟應激的不同規律,誘起或中止某些特殊形式的心律失常,從而確定心律失常的機制並試驗一些抗心律失常藥物的作用。心內膜標測（包括希氏束電圖記錄）及程式刺激是臨床電生理檢查的基本組成成分。因此，程式刺激器為必備的設備,可以人工安排期前刺激(1個或連續2個、3個)、短陣或連續刺激的時間與頻度,即按檢查者的需要,給予外加刺激，觀察心臟在傳導、心律、心率方面的反應。通常採用的刺激脈衝寬度約為2ms，強度為閾值的2倍。常用的刺激方式有：①持續快速刺激。可持續一定時間並逐漸增加刺激頻率。②短陣快速刺激。常用以誘發或中止折返性心動過速。③期前刺激。常用的方法是每8個基礎周長刺激後加一次（或二次、三次）期前刺激，期前刺激的配對間期及基礎刺激周長可隨需要變動。可用以測定心肌及傳導系統的不應期，誘發或中止折返性心動過速。也可以用每 8個自然心搏之後外加期前刺激的方法，測定竇房傳導時間及中止或誘發某些折返性心動過速。

功能檢查

常用的有：

①竇房結恢復時間(snrt),採用心房調搏,以高於竇房結節律10次/分開始,以後每次遞增10次至130或150次。每次刺激30～60秒,刺激停止時計算最後一個起搏脈衝到第一個竇性P波的時間,此即竇房結恢復時間。取最長一次計算。正常值為1400ms以內。竇房結恢復時間減去對照竇性周期時間稱為校正竇房結恢復時間(SNRTc)，正常值

生理檢查

1972年首次用程式刺激誘發及終止室性心動過速，並推測折返運動是其發生機制。與室上性心動過速不同的是折返的精確途徑不易明確。

復發性持續性室速多見於慢性冠心病特別是心肌梗死後有室壁瘤的患者，其折返局限於心室內涉及心內膜的較小區域，可由程式刺激誘發或終止，如果電極置折返區還可記錄到局部的碎裂電激動。可以通過心內膜標測來估計室速的起源部位。

對能誘發室速的患者,可以篩選抗心律失常藥物。若用藥之後，程式刺激不能誘發室速，提示該藥有效（應同時測定此時間血藥濃度），可長期口服預防室速或猝死。對藥物無效的頑固性病例，電生理檢查後，可採用起搏器或埋藏式心律轉復除顫器，或用導管電極燒灼病灶的方法。固定於內膜區域的折返灶，也可外科切除。

複雜心律失常某些現象的鑑別以及機制的闡明，對QRS增寬的心動過速,單憑心電圖鑑別其為室性或室上性有時困難，希氏束圖記錄即可解決。室上性者V波前有H波，其H-V間期也較竇性下傳者為短,或H在V波之後出現。

隱匿性交界區異位激動，在心電圖上很像房室傳導阻滯，希氏束圖可記錄到這樣的交界性激動。

隱匿性傳導及某些所謂超常傳導現象，常使心律失常變得複雜，難以診斷。臨床電生理檢查，特別是程式刺激，可以揭示這些現象發生的機制。體表心電圖上的所謂“隱匿性傳導”是指某些激動進入某一傳導組織但未能通過，使下一次激動的傳導或發生受到干擾，但在程式刺激結合希氏束圖記錄時，這些“隱匿性”激動就變成公開可見。對“超常傳導”電生理檢查多已闡明其機制，超常傳導均發現於傳導阻滯的患者，心電圖有時發現某些激動比預期的要傳導得更快更好，這是因為高度單向前向性房室傳導阻滯時，結性或室性逸搏性衝動在房室連線組織內逆傳,使房室連線組織形成超常期,若下傳的竇性P波恰遇此超常期,即可下傳心室，這稱為韋登斯基氏效應。可用室性刺激顯示這一現象。

經食管心房

以6F或7F食管電極（兩個電極間距離3cm）,也可用以記錄或刺激心房（左房），可作竇房結功能檢查以及誘發及制止折返性室上性心動過速。