膽管狹窄帶蒂空腸瓣修復術

手術名稱

膽管狹窄帶蒂空腸瓣修復術

別名

帶蒂空腸瓣膽管狹窄修復術

分類

普通外科/膽道手術/手術後膽管狹窄手術/保存括約肌膽總管狹窄修復術

ICD編碼

51.7902

概述

膽管狹窄帶蒂空腸瓣修復術用於膽總管狹窄的修復治療。 膽管狹窄的修復手術意指仍然保持膽汁流通的天然通路，以恢復生理功能。它的好處在於：①膽汁依天然通路進入十二指腸；②保持和發揮膽胰管末端括約肌的功能，除生理性調節外，尤其可以避免腸液向膽道內的反流所引起的種種危害。膽管狹窄的修復手術主要用在病變範圍較局限、遠近端膽管改變不重、與周圍組織無甚粘連的病例。而遠端膽管及括約肌結構與功能正常，是另一個基本要素。

膽管修復手術受到外科界的重視，並進行了大量的研究，積累了豐富的診療經驗。修復術成功的關鍵因素主要是：①治療要早，力爭在併發症發生之前進行；②膽管與膽管的吻合應做到黏膜對黏膜；③吻合口要夠大並沒有張力；④用以完成吻合的組織必須血供良好；⑤必要的吻合口支撐與引流；⑥引流肝下區，避免可能的滲漏與感染。歷年來，為有效完成可靠的修復與重建手術，國內外學者多方面開發可供實際套用的各種材料，實踐證明：金屬代用品、塑膠類製品以及紡織品，均不能達到滿意的效果，往往導致修復失敗，並進一步增加再修復的困難。而套用病人自體組織的報導，正在不斷積累，值得進一步總結和研究。

適應症

膽管狹窄帶蒂空腸瓣修復術適用於：

1.左、右肝管匯合部之下的良性肝外膽管狹窄。

2.肝外膽管狹窄段較短，狹窄部上、下方膽管無需施行複雜的手術處理。

3.損傷性膽管狹窄，特別是部分性狹窄及施行初次修復手術者。

禁忌症

1.膽總管下端狹窄。

2.肝內、外膽管廣泛病變須行膽腸吻合術。

3.不能排除狹窄處有腫瘤的可能，例如局部黏膜上皮有非典型增生或尚難排除高分化的硬化性膽管癌者。

術前準備

1.詳細了解病史 膽道疾病病人多有長期反覆發作病史，對每一次發作情況應詳細詢問誘因、發作有無絞痛、發熱發冷、黃疸及持續時間、治療情況等；對曾經施行過膽道手術的病人，應對每次手術的詳細情況，手術中的探查發現、所施手術方式、術後診斷及病理診斷，以及術前術後的影像診斷資料，特別是手術後經T形管膽道造影照片，對提供疾病診斷是可貴的資料；對病人近期的影像資料包括B超、CT、MRI、MRCP以及有關膽道影像資料片，進行認真分析研究綜合判斷，從而得出膽道疾病的初步診斷，進一步的診斷措施，估計所施行的手術方案。

2.手術前應有PTC及（或）ERCP、MRCP的膽道系統造影檢查，以充分了解狹窄的部位、程度、範圍，以及上、下端膽管的狀況。

3.手術前預防套用抗生素。

4.術前檢測心、肺、肝及腎功能，查血電解質、血糖、血脂、血膽固醇等。

5.對黃疸病人，須檢測出、凝血時間、凝血酶原時原時間、纖維蛋白原等有關凝血因子，術前肌肉注射維生素K11；對有出血傾向的黃疸病人，術前應積極進行全身支持療法、保肝療法及糾正出血傾向的治療。

麻醉和體位

全身麻醉或持續硬膜外阻滯麻醉。

平臥位。

手術步驟

1.手術切口應避開腹壁上的原有的引流管竇道、感染區，若首次手術切口癒合良好，並為時已在6個月以上，一般可通過原切口瘢痕（右肋緣下或右腹直肌切口）切開，否則應另設切口。

在因肝外膽管狹窄有長時間的梗阻性黃疸病人，有可能合併膽汁性肝硬化及門靜脈高壓症，往往通過原切口的粘連，大網膜與腹前壁間建立豐富的側支循環，此時可見原腹壁切口周圍腹壁靜脈明顯或呈怒張，血流方向向上。遇有此種情況，切口應避免經原切口瘢痕或與其平行，而是採用與原切口交叉的新切口，以減少腹壁切開和分離粘連時的大量失血。

腹壁切口兩緣分別以消毒巾縫合固定於腹膜緣上，以減少手術中內源性污染的機會。此等病人，因常有膽道感染或局部的慢性感染，手術時間較長，往往容易發生切口感染。

2.分離肝外膽管的前面及外側緣，向上達肝門處肝管的分叉部；向下至狹窄部以下正常的膽管，有時需要分開膽總管前壁與十二指腸的粘著，顯露十二指腸後膽總管段。

損傷性膽管狹窄特別是以往曾做過狹窄修復但失敗的病人，膽總管周圍的粘連較多而緊，在辨認和游離膽管時可能有困難，克服的辦法是注意肝固有動脈和膽總管下端膽總管旁淋巴結的位置。肝固有動脈在肝十二指腸韌帶上可摸到其搏動，而膽總管旁淋巴結此時往往增大，亦易於發現。

3.並不需要游離膽總管的周徑，以避免損傷膽管壁的血液供應；在狹窄部，膽管的內側與後側常有較多的纖維瘢痕組織，一般不做分離，以保護肝動脈和門靜脈分支免受損傷。

4.首先從狹窄部以上擴張的膽管處在2根縫線牽引間切開，探查肝內膽管系統，清除其內的膽泥或結石，留膽汁樣品做細菌培養（需氧菌及厭氧菌）及藥物敏感試驗。然後以直角血管鉗向下方探查，逐步切開狹窄處並達到狹窄以下正常膽總管的適當距離，以3-0線縫扎膽管壁切開緣上的活動出血點以達到徹底止血。

5.向下探查膽總管末端開口是否通暢。一般宜首先以F8或F10的橡皮導尿管探查，若F10導尿管能通過，則表明無開口狹窄；如果不能通過，則有狹窄，可換以Bakes膽道探子，從3號開始。如果狹窄是由於十二指腸乳頭黏膜炎性粘連所致，金屬探子可以將其擴開並逐次擴大而無阻力，也不必再做進一步處理；如果狹窄是由於Oddi括約肌炎症纖維化所致，則金屬探子探查會遇到較大的阻力，此時不能強行擴張，否則，創傷會加重括約肌纖維增生甚至發生意外。如果遇到此種情況，術者應重新考慮，是否仍然按原定方案或改做Roux-en-Y膽管空腸吻合術；如果按原計畫手術，則有必要同時做經十二指腸括約肌成形術，以保證膽汁引流暢通。

6.以無菌紗布塊填塞膽管上切口以減少膽汁污染腹腔，然後轉向橫結腸以下腹腔內手術。

提起橫結腸，找出上段空腸，一般選擇空腸的第3支血管弓作為空腸瓣的血管蒂，根據膽管上缺損需要修復的長度，切取一段空腸，注意保存其血管蒂動、靜脈的完整並且系膜應有足夠的長度，將上、下兩端空腸對端吻合併縫合關閉腸系膜上裂隙。

7.切開結腸中動脈左方橫結腸系腸上的無血管區，經鈍性分離，將已準備好的帶蒂空腸段經結腸後向上提至十二指腸的前方肝門處，準備做修復之用。關閉橫結腸系膜上的裂隙和空腸系膜蒂與橫結腸系膜根部所形成的空隙，以防術後發生內疝。

8.膽道的支撐引流管多採用經肝臟途徑放置。以3號Bakes膽道探子經左或右肝管向上在適當的位置穿出肝臟表面，引進一粗絲線，然後將一外徑為3～5mm的矽橡膠管從裡向外牽出，作為經肝臟的膽管內支撐引流；如果修復的範圍波及左、右肝管時，則需要兩側同時放入引流管。

9.在游離空腸段的腸系膜對側緣縱行剪開空腸段，之後，再根據膽管上缺損的大小，修剪過多的腸壁組織。

將空腸瓣縫合於膽管缺損上作為膽管的前壁，必須將其血管蒂理順，防止發生扭結或張力過大影響血液循環。

首先以4-0～3-0可吸收合成縫線間斷單層縫合膽管的外側壁，縫線結打在腔內；然後，單層間斷縫合膽管的內側壁，使重建的膽管外形整齊，不要參差不齊或有較大的瘺口，然而常達不到不漏水的要求。縫合完畢後，可從內置引流管注入20ml的消毒生理鹽水，如發現有較大漏口，可用細絲線縫合加固數針。

10.在肝下區、膽管修補的後側和經肝引流管出肝處，均需放置引流，一般使用橡膠管和潘氏引流，引流物均應在腹壁另做戳口引出，經肝的支撐引流管應在皮膚出口處用線縫好妥為固定。

術中注意要點

帶血管蒂空腸補片修復肝外膽管狹窄的目的在於保存正常的Oddi括約肌功能。此手術最適宜用於修復部分性膽管狹窄，狹窄下端的膽總管仍保存其正常的寬度，因而最常用於治療膽囊切除術時的損傷性膽管狹窄。當有長範圍的膽管狹窄，特別是當下端未能分離出正常的膽管或下端已經發生纖維化及萎縮時則不宜用此手術方法。

手術中膽管內支撐引流管放置和腹腔內引流放置在合適的位置甚為重要，因為手術後膽汁滲漏是最常見的併發症，一般持續2周左右，若腹腔內引流放置不當，可使膽汁積存甚至發生膽汁性腹膜炎並招致感染。

術後處理

膽管狹窄帶蒂空腸瓣修復術術後做如下處理：

除相同於一般膽道手術後的處理之外，應密切注意腹腔引流液的性質，若為膽汁性液體且量較多時，可通過引流管的內腔放進一細膠管持續吸引，避免膽汁積存，一般在2周左右待縫合部粘連形成及癒合後，膽汁滲漏便可自行停止。

經肝矽橡膠管支撐引流可放置6～12個月，平時可將引流管夾閉，若引流管內為膽色素沉渣堵塞，可每隔3～4個月更換新管，換管時先放入一導蕊，然後拔管，再沿導蕊套入另一新管放至合適的部位。

拔除膽道引流管之前，須做膽道造影檢查，需要時亦可通過引流管竇道做纖維膽道鏡檢查。