膽管損傷是指外傷或者腹部手術誤傷引起的肝內、外膽管的損傷，分為外傷性和醫源性膽管損傷兩大類，後者占絕大多數。外傷性膽管損傷時，常伴有其他內臟損傷，特別是肝臟的破裂或肝門區其他結構的損傷，也可能伴有胃和十二指腸、胰腺、右腎等損傷。
基本介紹
- 就診科室：普通外科
- 常見病因：外傷或醫源性因素引起
- 常見症狀：膽汁外溢等
- 傳染性：無
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,
病因
1.外傷性膽管損傷
主要見於腹部刀刺傷、槍擊傷和交通事故等，臨床較少見。
2.醫源性膽管損傷
醫源性膽管損傷是導致膽管損傷的常見因素，原因有以下幾點。
（1）膽管先天性解剖變異。
（2）各種原因引起膽囊炎症的反覆發作，局部組織粘連，膽囊三角解剖關係不清，較易導致在解剖三角區時損傷膽管。
（3）在膽道疾病手術過程中，由於手術操作者技術不熟練或操作不當等引起膽管損傷。
主要見於腹部刀刺傷、槍擊傷和交通事故等，臨床較少見。
2.醫源性膽管損傷
醫源性膽管損傷是導致膽管損傷的常見因素，原因有以下幾點。
（1）膽管先天性解剖變異。
（2）各種原因引起膽囊炎症的反覆發作，局部組織粘連，膽囊三角解剖關係不清，較易導致在解剖三角區時損傷膽管。
（3）在膽道疾病手術過程中，由於手術操作者技術不熟練或操作不當等引起膽管損傷。
臨床表現
1.創傷性膽管損傷
膽管破裂的主要表現是膽汁外溢，傷後早期傷口處流出膽汁或出現膽汁性腹膜炎，均為膽管損傷的典型表現。腹部創傷常為複合性損傷，特別是閉合性腹部挫傷，膽道損傷的表現常被休克、腹腔出血、腹膜炎或骨折等顯著症狀所掩蓋。
膽管損傷的後期症狀，根據膽管損傷部位、程度以及合併傷不同而不同。總的表現是膽道感染，膽管狹窄梗阻性黃疸或膽道瘺等，在其他損傷得到治療後，膽管創傷的症狀相對顯現和突出，診斷也較易明確。
2.醫源性膽管損傷
（1）早期膽管損傷：①膽瘺。多見於膽管部分或完全被切斷，或膽囊管殘端漏的患者。膽管損傷的膽汁引流量大，持續時間長，若引流管放置不當，引流失敗，患者多出現腹膜炎、腸麻痹，重者出現腹腔膿腫。②梗阻性黃疸。多見於膽總管或肝總管部分或完全結紮或縫扎。患者常感到上腹部不適，尿液呈深黃色。③膽總管十二指腸內瘺。在術後第7天從T形管內流出大量的發臭液體，內含棕黃色渾濁絮狀物，有時甚至出現食物殘渣。患者出現寒戰、高熱，但一般不出現黃疸或僅有輕度黃疸。④感染。出現腹痛、發熱、黃疸等症狀。膽瘺患者繼發感染後也可引起瀰漫性腹膜炎、膈下膿腫、盆腔膿腫等，並可出現腸麻痹等中毒症狀。
（2）晚期膽管損傷：症狀出現於首次手術後的3個月至1年。臨床表現為不明原因的梗阻性黃疸，黃疸程度持續加深，部分患者甚至出現右上腹痛並有黃疸、發熱等症狀。
膽管破裂的主要表現是膽汁外溢，傷後早期傷口處流出膽汁或出現膽汁性腹膜炎，均為膽管損傷的典型表現。腹部創傷常為複合性損傷，特別是閉合性腹部挫傷，膽道損傷的表現常被休克、腹腔出血、腹膜炎或骨折等顯著症狀所掩蓋。
膽管損傷的後期症狀，根據膽管損傷部位、程度以及合併傷不同而不同。總的表現是膽道感染，膽管狹窄梗阻性黃疸或膽道瘺等，在其他損傷得到治療後，膽管創傷的症狀相對顯現和突出，診斷也較易明確。
2.醫源性膽管損傷
（1）早期膽管損傷：①膽瘺。多見於膽管部分或完全被切斷，或膽囊管殘端漏的患者。膽管損傷的膽汁引流量大，持續時間長，若引流管放置不當，引流失敗，患者多出現腹膜炎、腸麻痹，重者出現腹腔膿腫。②梗阻性黃疸。多見於膽總管或肝總管部分或完全結紮或縫扎。患者常感到上腹部不適，尿液呈深黃色。③膽總管十二指腸內瘺。在術後第7天從T形管內流出大量的發臭液體，內含棕黃色渾濁絮狀物，有時甚至出現食物殘渣。患者出現寒戰、高熱，但一般不出現黃疸或僅有輕度黃疸。④感染。出現腹痛、發熱、黃疸等症狀。膽瘺患者繼發感染後也可引起瀰漫性腹膜炎、膈下膿腫、盆腔膿腫等，並可出現腸麻痹等中毒症狀。
（2）晚期膽管損傷：症狀出現於首次手術後的3個月至1年。臨床表現為不明原因的梗阻性黃疸，黃疸程度持續加深，部分患者甚至出現右上腹痛並有黃疸、發熱等症狀。
檢查
1.實驗室檢查
白細胞計數增多及中性粒細胞比例升高。膽道狹窄患者，其血清鹼性磷酸酶水平升高，血清膽紅素隨症狀波動。急性膽管炎發作時，血培養常呈陽性結果。
2.B超檢查
表現肝內膽管擴張，肝外膽管連續中斷，膽總管顯示不清。出現膽瘺時可見腹腔局部積液等。
3.磁共振胰膽管造影
可以顯示損傷近端膽管擴張、遠端膽管正常，損傷的部位、範圍等。
白細胞計數增多及中性粒細胞比例升高。膽道狹窄患者，其血清鹼性磷酸酶水平升高，血清膽紅素隨症狀波動。急性膽管炎發作時，血培養常呈陽性結果。
2.B超檢查
表現肝內膽管擴張，肝外膽管連續中斷，膽總管顯示不清。出現膽瘺時可見腹腔局部積液等。
3.磁共振胰膽管造影
可以顯示損傷近端膽管擴張、遠端膽管正常，損傷的部位、範圍等。
診斷
1.術中診斷
（1）術中發現膽汁漏出。
（2）剖檢切除的膽囊標本，發現膽囊管處有兩個開口。
（3）術中造影顯示膽管連續性中斷、局部狹窄或造影劑外溢。
2.術後早期診斷
術後早期出現如下表現，要考慮膽管損傷。
（1）術後患者傷口敷料大量滲出膽汁或腹腔引流量大。
（2）膽囊切除術後24～48h出現黃疸，或有大量膽汁外滲持續1周以上者。
（3）上腹部手術後早期出現梗阻性黃疸。
（1）術中發現膽汁漏出。
（2）剖檢切除的膽囊標本，發現膽囊管處有兩個開口。
（3）術中造影顯示膽管連續性中斷、局部狹窄或造影劑外溢。
2.術後早期診斷
術後早期出現如下表現，要考慮膽管損傷。
（1）術後患者傷口敷料大量滲出膽汁或腹腔引流量大。
（2）膽囊切除術後24～48h出現黃疸，或有大量膽汁外滲持續1周以上者。
（3）上腹部手術後早期出現梗阻性黃疸。
治療
儘早進行手術治療，手術方式的選擇根據膽管損傷的具體情況而定。
1.膽管切開
可縫合裂口，並在膽總管內放置T形管引流，如果裂口在膽總管，也可經裂口放置T形管。
2.膽管離斷或切除一段
爭取行膽管端-端吻合，並放置T形管或Y形管做支撐、引流。如果已無法完成端-端吻合，則可行膽管空腸Roux-en-Y吻合，並將膽管遠端縫閉。如果損傷在膽總管，而膽囊管又無損傷，也可行膽囊空腸吻合。
3.瘢痕攣縮導致的膽管狹窄
如果胃手術是畢Ⅰ式吻合，可考慮在胃鏡下行內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，並在狹窄段放置支撐管或經皮經肝行膽管穿刺放置支撐管。也可行手術治療，去除誤結紮的縫線，或松解瘢痕，然後切開膽總管，放置T形管。
1.膽管切開
可縫合裂口，並在膽總管內放置T形管引流，如果裂口在膽總管，也可經裂口放置T形管。
2.膽管離斷或切除一段
爭取行膽管端-端吻合，並放置T形管或Y形管做支撐、引流。如果已無法完成端-端吻合，則可行膽管空腸Roux-en-Y吻合，並將膽管遠端縫閉。如果損傷在膽總管，而膽囊管又無損傷，也可行膽囊空腸吻合。
3.瘢痕攣縮導致的膽管狹窄
如果胃手術是畢Ⅰ式吻合，可考慮在胃鏡下行內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，並在狹窄段放置支撐管或經皮經肝行膽管穿刺放置支撐管。也可行手術治療，去除誤結紮的縫線，或松解瘢痕，然後切開膽總管，放置T形管。
