胎盤的過早分離(prematureseparationofplacenta)是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。胎盤早期剝離是妊娠晚期嚴重併發症，往往起病急驟，進展快，如診斷處理不及時會發生嚴重併發症如彌散性血管內凝血(DIC)、腎功能衰竭及產後出血，嚴重威脅母兒生命。中國報導其發病率為0.46%～2.1%，圍生兒死亡率為20%～35%，15倍於無胎盤早期剝離者。
基本介紹
- 中文名：胎盤過早分離
- 外文名：prematureseparationofplacenta
- 發病率：0.46%～2.1%
- 詞性：名詞
症狀體徵,預後及預防,流行病學,
症狀體徵
胎盤早期剝離危及母兒生命，母兒的預後取決於處理是否及時及恰當。 1.糾正休克對處於休克狀態的危重患者，應立即予以面罩吸氧，積極開放靜脈通路，快速補足血容量。主要是輸新鮮血，使血細胞比容達30%或稍高，尿量至少30ml/h，輸新鮮血尚可補充凝血因子。搶救休克的同時應做中心靜脈壓的測量以指導補液量。
2.及時終止妊娠胎盤一旦早期剝離，在胎兒娩出前，胎盤剝離可能繼續加重，難以控制出血，持續時間越長，病情越嚴重，出現併發症的機會也越大，因此一旦確診重型胎盤早期剝離，必須及時終止妊娠。
(1)經陰道分娩，經產婦一般情況較好，病情較輕以顯性出血為主，子宮頸口已開大，估計短時間內能迅速結束分娩者，可選擇經陰道分娩。先行破膜使羊水緩慢流出，子宮容積得以逐漸縮小，並用腹帶包裹孕婦腹部，壓迫胎盤使其不再繼續剝離。並可促進宮縮，必要時靜脈滴注縮宮素縮短產程。分娩過程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、子宮底高度、宮縮與出血情況。用胎兒電子監護儀監測胎心變化，早期發現異常情況及時處理，必要時改行剖宮產。若宮口開全，應酌情縮短第二產程。胎兒娩出後，立即人工剝離胎盤，及時套用縮宮素並按摩子宮，密切觀察子宮縮復情況及陰道出血量，有無凝血塊。
(2)剖宮產：因剖宮產是快速終止妊娠，搶救母兒生命的有效措施，出現下列情況應立即行剖宮產術：①重型胎盤早期剝離，特別是初產婦，不能在短時間內結束分娩者；②輕型胎盤早期剝離，出現胎兒窘迫徵象，須搶救胎兒者；③重型胎盤早期剝離，孕婦病情惡化，即使胎死宮內者；④破膜後產程無進展者。剖宮產取出胎兒與胎盤後，應立即給予宮縮劑並按摩子宮，子宮收縮良好可以控制產後出血。若發現子宮胎盤卒中，經上述處理並給予熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數子宮收縮轉佳。若不奏效可行子宮動脈上行支結紮，或用可吸收線大8字縫合卒中部位的漿肌層，多能止血而保留子宮。萬一子宮不收縮，出血多且血液不凝，應快速輸入新鮮血，並當機立斷行子宮切除術。
(3)併發症處理：
①產後出血：胎盤早期剝離常發生嚴重產後出血。分娩後及時套用子宮收縮藥，如縮宮素、馬來酸麥角新鹼、米索前列醇、卡前列甲酯等，持續按摩子宮；若仍有不能控制的出血，應即時考慮行子宮切除。若大量出血且無血凝塊，應考慮凝血功能障礙立即行必要的化驗同時按凝血功能障礙處理。
②凝血功能障礙：在迅速終止妊娠，去除病因的基礎上，才能阻斷促凝物質繼續進入母血循環，從而阻止DIC發展。
A.肝素套用：套用肝素治療雖有很大爭議，但多主張在DIC的高凝階段套用。但胎盤早期剝離並發DIC的關鍵性處理在於終止妊娠杜絕凝血活酶來源，從而阻止凝血活酶繼續進入血循環。此外，對於已發生凝血障礙而有活動性出血的患者來說，如子宮有一個大創面的存在，套用肝素會更加重出血，故一般不用肝素治療。
B.補充凝血因子：及時足量輸入新鮮血是補充血容量及凝血因子的有效措施，庫存血超過4h，血小板功能即受破壞，效果差，為糾正血小板減少，可輸新鮮血小板濃縮液。如無法得到新鮮血時，可選新鮮冰凍血漿應急，1L的新鮮冰凍血漿含纖維蛋白原3g，且可提高Ⅴ、Ⅷ因子至最低有效水平。同時還可輸注冷凝沉澱物，凝血酶原複合物等。如血纖維蛋白原低於2g/L，應輸纖維蛋白原，每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g/L，常用量為3～6g。
C.纖溶抑制劑，若妊娠已終止而DIC由高凝階段轉入纖溶亢進階段，出血不止，可套用抗纖溶藥物以抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能轉變為纖維蛋白溶酶，纖維蛋白就不溶解，常用氨基己酸4～6g，氨甲環酸0.25～0.5g，或酚苄明0.1～0.2g溶於5%葡萄糖液100ml內靜脈滴注。
③急性腎功能衰竭，應根據中心靜脈壓的測定及時補充血容量，出現少尿(<17ml/h=或無尿，應靜注呋塞米40～80mg，必要時重複，3h後尿量仍不增加者按急性腎功能衰竭處理。
A.少尿、無尿期處理：尿量<400ml/24h或<17ml/h為少尿；24h為無尿。a.防治水中毒，嚴格限制液體入量，準確記錄出入水量，每天液體需要量800ml(不顯性失水量)加每天異常損失量(嘔吐、腹瀉)加前1天尿量，減去400ml(內生水量)即為當天液體入量。b.飲食控制，在少尿早期(48～72h)應禁食蛋白質，少尿3～4天后病情好轉，蛋白質的攝入可按每天0.5g/kg計算，套用丙酸睪酮可減少蛋白質分解。c.糾正電解質平衡失調，測定血鉀、鈉、氯、二氧化碳結合力，注意血氣變化。如患者出現嘔吐、精神錯亂、抽搐、尿素氮≥35.5mmol/L或每天上升>27mmoL/L、CO2CPL、血K+>6.5mmol/L，均是血液透析的指征。
B.多尿期處理：當尿量≥1500ml/24h，適當補充Na+、K+及H2O、如尿量≥2000ml/24h，液體的補充只須補充尿量的2/3，並需補充K+、Na+、Cl－同時可肌注醋酸去氧皮質酮3mg以減少尿量。
預後及預防
預後：胎盤早剝由於胎盤在胎兒娩出前即從宮壁剝離，影響了胎兒的血液供應，剝離面過大時胎兒多因缺氧而發生嚴重的窘迫，甚至死亡；由於從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進入母體循環誘發DIC，可引起產前、產後出血，如治療不及時，可並發急性腎功能衰竭、席漢綜合徵(希恩綜合徵，Sheehan’ssyndrome)等嚴重併發症。
預防：積極治療基礎疾病，養成好的生活習慣，不吸菸等。
流行病學
各地發生率差異很大，中國報導為0.46%～2.1%，這可能與各醫院所收治的妊娠高血壓綜合徵、外傷等嚴重病例不同有關。Karegard等(1996)綜合了瑞典的849619次分娩中發生胎盤早期剝離3959例，或約225次分娩發生1例胎盤早期剝離，發生率為0.44%。美國田納西州大學報告其發生率為1.1%。
Saftlas等(1991)綜合了美國國家醫院出院綜覽，發現1979～1987年胎盤早期剝離的發生率有增加的傾向，但是在同一時期美國派克蘭醫院的胎盤早期剝離發生率一直保持在0.5%。Ananth等(1999)在1966～1997年的13篇英文文獻薈萃分析中，在1358083次分娩中有胎盤早期剝離者8724例，發生率為0.64%。Abu-Heija等報告北約丹巴地阿公主教學醫院1994～1995年18256例分娩中，胎盤早期剝離108例，發生率為0.59%。Rasmussen等(1996)報告1967～1991年挪威出生的1446154次分娩中有胎盤早期剝離9592例，在妊娠16周以上的發生率為0.66%，發生在妊娠28周以前的發生率為8.64%，發生足月妊娠者為0.34%。由於產科技術的不斷發展與提高，胎盤早期剝離的孕產婦死亡已經很少見，但其病率仍然不變，有時仍然十分嚴重。
