胃、十二指腸潰瘍穿孔

胃、十二指腸潰瘍向深部發展,可穿通胃或十二指腸壁,引起穿孔。為常見併發症,占位胃、十二指腸潰瘍住院病人的20%~30%。根據其臨床表現可分為急性、亞急性和慢性三種。穿孔的類型主要取決於潰瘍的部位,其次決定於潰瘍發展的進程與周圍組織器官。十二指腸潰瘍發生率高於胃潰瘍。十二指腸潰瘍穿孔多見於40歲以下的青壯年人,而胃潰瘍穿孔以50歲以上的中老年人居多。

基本介紹

  • 英文名稱:acute per  foration due to gastroduodenal ulcer
  • 就診科室:消化科
  • 常見病因:過分精神緊張,胃內壓力增加,藥物作用,失眠、勞累,吸菸與飲酒等所致
  • 常見症狀:上腹部劇痛,噁心,嘔吐等
病因,臨床表現,診斷,鑑別診斷,治療,預防,

病因

胃、十二指腸潰瘍穿孔的發生與下列因素有關:
1.精神狀態
過分精神緊張,可使潰瘍惡化而發生穿孔。
2.胃內壓力增加
如飲食過飽或從事重體力勞動者,可因胃內壓力突然增加,引起胃壁薄弱處穿破。
3.藥物作用
長期服阿司匹林、水楊酸製劑或激素者,往往引起潰瘍急性發作,並發展至穿孔。
4.失眠、勞累
可增加迷走神經的緊張度,從而使潰瘍惡化。
5.吸菸與飲酒
菸草可直接刺激胃黏膜,酒精可降低黏膜受胃酸侵襲的抵抗力,促進穿孔的發生。

臨床表現

穿孔發生之前數天往往上腹痛加重,一旦潰瘍突然穿破,病人頓覺上腹部劇痛,疼痛難以忍受,疼痛可放散至後背或右肩。刺激橫膈的頂部,病人覺肩部酸痛;刺激膽囊後方的膈肌與腹膜,病人覺右肩胛骨下方疼痛;刺激小網膜腔,病人僅覺相應下背痛。當胃腸內容彌散至全腹時,則引起全腹持續性劇痛。由於大量胃腸內容是沿右結腸旁溝流至右髂窩,故此處的症狀特別明顯,易誤診為闌尾炎。疼痛發作後,伴隨噁心、嘔吐;若吐出物中帶有鮮血,對診斷潰瘍穿孔有提示意義。由於在不同的時期有不同的臨床表現,故可分為以下三期:
1.初期
在發生穿孔時,由於突然猛烈的刺激,引起神經循環系統的立即反射,可產生休克症狀,病人面色蒼白,四肢發涼,出冷汗,脈搏快而弱,血壓下降,體溫不升,呼吸短促。一般歷時不長即自行好轉。
2.反應期
1~4小時以後腹痛減輕,病人主觀感覺良好,此時病人能起立行動,思飲,但呼吸仍困難,拒絕牽涉腹肌的動作。
穿孔12小時以上,多轉變成細菌性腹膜炎。全身軟弱,口乾、噁心、嘔吐,由於刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少,血壓開始下降,呈休克狀態。患者焦慮不安、唇乾、舌乾有苔,眼球內陷等。

診斷

典型的病例在診斷上比較容易。但有一些病人可能因穿孔較小,肌緊張程度及膈下游離氣體不明顯等,需結合病史排除其他相似疾病後作出診斷。還可通過腹腔穿刺抽液做塗片鏡檢,若找到食物殘渣可協助診斷。

鑑別診斷

在診斷潰瘍穿孔時應注意與急性闌尾炎、急性胰腺炎膽囊炎、腸系膜動脈栓塞等外科疾病鑑別。

治療

潰瘍穿孔的治療原則主要是禁食、早期手術、抗休克、抗感染等。
1.禁食
禁止吃任何飲食,包括各種藥品,儘量減少胃內容物及胃內分泌。
2.止痛
由於潰瘍穿孔的疼痛劇烈難忍,有些患者可因疼痛而休克,可肌注杜冷丁等止痛針劑,解除患者痛苦。
3.胃腸減壓
及早放置胃管,抽吸胃內容物,減輕胃腸壓力,防止外溢腹腔繼續污染。
4.靜脈輸液
可根據患者嘔吐輕重、尿量多少、體溫變化、胃腸減壓量及血壓改變情況等,及時補充調整輸液量和電解質,並加強營養等支持治療。
5.抗感染
多採用抗菌能力強且抗菌譜廣的抗生素,如先鋒黴素類、氨苄青黴素等,並加用抗厭氧菌藥物如甲硝唑或奧硝唑等。
6.手術治療
分為穿孔單純縫合術或胃大部切除術。穿孔單純縫合術套用於腹腔滲出較多、污染嚴重、體質較弱、一般情況差的病人。在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時,可同時作選擇性迷走神經切斷加幽門成形術,這樣既解決穿孔問題,也對潰瘍進行根本性治療,效果較好。對胃潰瘍穿孔疑有癌變者,應儘可能行胃大部切除術,並取材做病理檢查,以免誤診。

預防

凡有潰瘍病史的患者應積極、規範、系統地治療,防止出現穿孔併發症的發生。

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