股骨踝部骨折內固定術

手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,1.髁上骨折內固定術(InternalFixationforSupraCondylarFracture),2.股骨內髁骨折內固定術(InternalFixationforFractureofInternalCondyle),3.股骨外髁骨折內固定術(InternalFixationforFractureofExternalCondyle),4.股骨髁部撕脫骨折內固定術(InternalFixationforAvulsionFractureofCondyle),5.單或雙髁後方切線骨折內固定術(InternalFixationforPosteriorTangentialFractureofSingleorBothCondyle),術中注意要點,術後處理,

手術名稱

股骨踝部骨折內固定術

別名

股骨髁部骨折內固定術

分類

骨科/下肢骨折切開復位及內固定

ICD編碼

79.3514

概述

股骨下端骨折包括髁上、內或外髁及髁間骨折。髁上部指腓腸肌起點上2~4cm的股骨幹部分,遠斷端骨折,腓腸肌作用使向後傾(屈),不易糾正;有可能同時傷及動脈與神經,且髓腔大,不宜用髓內針固定。
髁部骨折屬關節內骨折,常伴有關節積血。骨折後移位往往較大,嚴重地破壞關節面的完整。如不及時妥善處理,不僅形成粘連和創傷性關節炎,也常引致膝外或內翻畸形,嚴重影響功能。
根據解剖分類,股骨髁上骨折可分為無移位或嵌入、遠端折塊向內或外移位及粉碎性三類。但從預後及選擇內固定種類出發,可依據Mullet分類,此與肱骨遠端骨折的分類相似。
影像學表現。

適應症

股骨踝部骨折內固定術適用於:
1.非手術療法不能成功者。
2.有嚴重膝內或外翻移位,兩髁分離>3~4cm,或兩髁旋轉畸形伴關節面不相稱,提示手術開放復位內固定治療。
3.伴有神經、血管損傷。
4.伴有肌肉疾患,不能主動控制牽引者。

術前準備

1.最好在傷後12h以內、明顯腫脹及水腫發生之前手術,否則應推遲5~7d,待腫脹消退後進行。伴有神經、血管損傷者應急診手術。
2.準備輸血與植骨。
3.止血帶下施術。
4.內固定物的選擇根據骨折類型決定。一般手法整復不易滿意,也不易維持,故多行切開復位內固定,以求解剖與功能的滿意效果。即使切開復位,也存在困難,不易牢固,故常用釘板內固定。

麻醉和體位

全麻或硬膜外麻醉。仰臥位。

手術步驟

1.髁上骨折內固定術(InternalFixationforSupraCondylarFracture)

(1)切口:從外側進入股骨髁上部位。在髂脛束前方外側中線做切口,起於關節線上10~15cm,下端向前內達髕骨下緣或脛骨結節處。沿切口切開深筋膜,顯露股外側及股四頭肌擴張部。
另一種選擇性入路,於膝髕韌帶處做一橫行U形切口,切開脛骨結節處髕韌帶,將髕骨向上翻,顯露關節前方。當粉碎性較廣泛的骨折及內髁移位時可採用。
(2)顯露:單純髁上骨折可將股外側肌向後剝離並牽開,髕上滑囊向前推,即顯露骨折。
如骨折侵及髁間及關節面,則將股外側肌從肌間隔向前掀開,在其股骨粗線附著處切斷,並結紮股深動脈穿支。向下切斷股四頭肌擴張部及關節囊。切開滑囊,顯露關節前外側。如此,可在直視下整復關節面。從股骨上剝離股外側肌,向內反轉髕骨,股骨下端即顯露。
採用U形切口,切斷髕下韌帶,向上翻轉髕骨,顯露更廣泛。
(3)整復骨折後,先用克氏針暫時固定。
(4)鋼板內固定:在外髁距關節面上1.5~2cm,外髁前後寬度前1/3處,先用骨鑿沿膝關節面平行方向,對向內髁,並稍向下(約81°),鑿入骨內,直達內側。拔除骨鑿後,將95°翼釘鋼板的翼釘嵌入此骨槽內即兩髁之中,然後以螺釘將鋼板固定於股骨上。
如髁上骨折合併股骨幹粉碎骨折,可不先復位。屈膝90°位,與膝關節平行在髁部插入座鑿開槽,再插入9或12孔髁鋼板。用力屈膝,並牽引骨幹使復位,用螺釘固定鋼板於近斷端。不強求解剖復位,但要求恢復長度,並避免旋轉移位,同時大量植骨。
T或Y形髁間骨折,則在屈膝90°位整復髁部,臨時用克氏針固定,然後用1~2根長拉力螺釘帶墊圈固定。在關節面上1cm處,與膝關節軸平行,從外髁中央先穿入座鑿,然後插入髁鋼板的翼釘,最後用螺釘固定鋼板於股骨幹。
雙髁骨折合併股骨遠端粉碎骨折,小心將關節骨折復位,用長拉力螺釘固定,再加用髁鋼板固定。如合併有單或雙髁的前側切線骨折,若為內髁切線骨折,則需附加內側髕旁切口,用前、後螺釘固定。由於前後螺釘對穿入髁鋼板有妨礙,則可改用支柱鋼板。如有骨缺損,需大量植骨。
如無髁鋼板,也可套用L形鋼板替代,方法基本相同。為固定髁間骨折,可套用螺栓替代長拉力螺釘。

2.股骨內髁骨折內固定術(InternalFixationforFractureofInternalCondyle)

(1)選用髕骨內緣弧形切口,切開皮膚,皮下組織和闊筋膜,由股直肌腱鞘與股內側肌腱膜間進入。
(2)距髕內緣1cm處切開股四頭肌擴張部和關節囊,翻開髕骨,即顯露股骨髁部。
(3)清除積血和骨屑,準確復位,用巾鉗暫予固定。於內髁處鑽孔,用1~2根螺釘,最好是拉力螺釘,固定骨折塊。也可用螺栓,但需同時在外髁相對應處另做小切口。
在骨質疏鬆病人,螺釘固定不穩,或骨折線上延至股骨幹,則需改用鋼板固定。骨松質部的螺釘最好加墊圈,以免釘頭嵌入骨松質內。

3.股骨外髁骨折內固定術(InternalFixationforFractureofExternalCondyle)

(1)採用前外斜行切口,自股骨外髁上緣開始,沿外側副韌帶向前下,稍向前彎曲,至髕韌帶外緣。如需同時顯露脛骨外髁,則再向下延至脛骨結節下2cm。
(2)經股直肌與肌外側肌腱鞘間進入。距髕骨外緣1cm處切開關節囊及滑膜,即顯露外髁。如切口稍向下,即同時顯露脛骨外髁、髕韌帶及外側半月板。
此切口不經過主要神經血管,不傷及外側副韌帶,較為優越。
在外髁處鑽孔,穿入螺釘固定。最好用1~2枚拉力螺釘,也可用螺栓或一般螺釘。如用螺栓,需在內髁相對應部位,即鑽孔至對側皮下處,另做小切口。平行鑽一孔道,以便旋緊螺栓。如骨質疏鬆,螺釘與螺栓不易牢固固定,則可改用T形鋼板,作為支柱鋼板內固定。如骨折線向近側延伸,可用長T形鋼板用支柱鋼板固定。

4.股骨髁部撕脫骨折內固定術(InternalFixationforAvulsionFractureofCondyle)

此包括內側或外側副韌帶附著點撕脫骨折。做骨折處縱切口,切開皮膚筋膜,顯露骨折。整復骨折後,用螺釘固定。最好用拉力螺釘,並加墊圈,防止螺帽進入骨松質內,不易取出。

5.單或雙髁後方切線骨折內固定術(InternalFixationforPosteriorTangentialFractureofSingleorBothCondyle)

(1)如為內側髁後部骨折,常取俯或仰臥位。仰臥位時,需屈髖膝並外展大腿。做膝後內側切口,顯露骨折後,屈膝位整復骨折,用螺釘固定。如為外側髁後部骨折,則改做膝後外側切口。
(2)如用拉力螺釘固定,也可做前方髕旁切口,由前後方向與股骨幹長軸成直角穿入螺釘。
(3)所用螺釘均應避開關節軟骨面,否則可將螺釘頭埋於關節軟骨面下。

術中注意要點

1.不能損傷關節面,並達到關節面的解剖對位。
2.螺釘用於骨松質部位及骨質疏鬆處時,需加墊圈。
3.不損傷側副韌帶。

術後處理

1.根據所用內固定方法種類決定是否需要石膏外固定。
2.及早練習靜力性活動,2周可不負重扶拐下床,4~6周可部分負重。
3.術後>1年,骨癒合良好,可拔除內固定物。

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