肝膽管結石病也稱肝內膽管結石或原發性肝膽管結石，一般特指始發於肝內膽管系統的結石，不包括膽囊排出並上移至肝內膽管的結石。也不包括繼發於損傷性膽管狹窄、膽管囊腫等膽道疾病所致的肝膽管結石。是膽管結石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內的結石。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結石並存。一般為膽紅素結石。本病常合併肝外膽管結石；並發膽管梗阻；誘發局部感染及繼發膽管狹窄，使結石難以自行排出，病情遷延不愈。
基本介紹
- 別稱：肝內膽管結石或原發性肝膽管結石
- 英文名稱：hepatolithiasis
- 就診科室：肝膽外科
- 常見病因：膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留
- 常見症狀：典型膽絞痛或持續性脹痛
病因,臨床表現,檢查,診斷,併發症,治療,
病因
發病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關。此外，膽汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白等大分子物質，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結石的形成。
臨床表現
1.上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續性脹痛，有的患者疼痛不明顯，而寒戰發熱非常明顯，周期發作；
2.可有長期的膽道病史、或伴有寒戰發熱、黃疸的急性膽管炎史；
3.患側肝區及下胸部有經常性疼痛不適，常放射至背、肩部；一側肝管梗阻時，可無黃疸或黃疸甚輕；
4.急性期，可出現急性化膿性膽管炎的症狀，或不同程度的Charcot三聯征（疼痛、寒戰發熱、黃疸），多數可能是合併的肝外膽管結石所致。
5.肝區壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對稱性腫大並有壓痛。
檢查
1.影像學檢查
（1）B超檢查為無創性檢查，方便易行，是診斷的首選方法。一般在結石遠端的膽管有擴張才能作出診斷，因肝內管道系統的鈣化也具有結石樣的影像表現。
（2）CT\MRCP檢查因本病主要是含膽紅素鈣的色素性結石，鈣的含量較高，故在CT照片能清楚地顯示出來。CT還能顯示出肝門的位置、膽管擴張及肝臟肥大、萎縮的變化，系統地觀察各個層面，可以了解結石在肝內膽管分布的情況。膽管系統內的膽汁屬於相對靜止的液體，MRCP可清晰顯示膽管系統的形態結構。
（3）X線膽道造影是用於診斷的經典方法，一般均能作出正確的診斷。X線膽道造影應滿足診斷和手術的需要，一個良好的膽道造影片應能夠全面了解肝內膽管系統的解剖學變異和結石的分布範圍。
（4）逆行胰膽管造影（ERCP）、膽道子母鏡、膽道鏡檢查對本病有明確的診斷及治療價值。
2.其他輔助檢查
（1）膽道測壓通過膽道測壓可以了解膽汁通過膽道排泄是否正常。對於某一分支肝內膽管結石，膽道測壓的臨床意義不大。但對左右肝管接近肝門部位的結石伴膽管狹窄，可發現膽汁排泄不良，在病變上方引起膽管擴張、膽汁瀦留，膽道壓力增高。
（2）核素掃描常用核素99mTc，靜脈注入後經網狀內皮系統攝取後，排泄入膽道。掃描時可分層、定點，獲得三維圖像，顯示與鄰近結構的關係，對診斷提供較好的依據。
（3）選擇性腹腔動脈造影觀察動脈血管是否存在移位、受壓、中斷及異常血管影。對於鑑別診斷肝膽管癌、膽囊癌效果好，但對本病的診斷不理想。
診斷
確診主要依靠影像學檢查。套用的診斷方法有B超、膽道X線檢查、CT、PTCD、ERCP、膽道子母鏡、MRCP、膽道鏡等。
併發症
1.急性期併發症
主要是膽道感染，包括重症肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴隨的感染性併發症。感染的誘因與結石的梗阻和膽道的炎性狹窄有關。急性期併發症不僅死亡率高，而且嚴重影響手術效果。
2.慢性期併發症
全身營養不良、貧血、低蛋白血症，慢性膽管炎和膽源性肝膿腫，多發性肝膽管狹窄，肝葉纖維化萎縮，膽汁性肝硬化、門脈高壓症，肝功能失代償，以及與長期膽道感染和膽汁滯留有關的遲發性肝膽管癌。本病的慢性期併發症既增加了手術的困難，也影響手術效果。
治療
1.微創保肝取石術
微創保肝取石是在ERCP內鏡基礎上，採用十二指腸大乳頭球囊擴張膽管出口，將ERCP內鏡送入膽總管內，通過膽總管直達肝內膽管，通過肝內膽管球囊擴張肝內膽管，擴開肝內膽管內徑，通暢取石通道，可以一次性清除肝內膽管結石。
2.手術治療
手術的方法主要有：①高位膽管切開取石；②膽腸內引流；③消除肝內感染性病灶。
3.殘石的處理
一旦患者在術後經T管造影被發現有膽道殘留結石時，可在竇道形成後拔除T管，經竇道插入膽道鏡，在直視下用取石鉗、網籃等取石。如結石過大可採用雷射碎石、微爆破碎石或其他方法將殘石碎裂成小塊後再取出。
