老年跌倒

症狀體徵

1.軀體損傷  跌倒引起軀體損傷率為10%，其中重度軟組織損傷占5%，包括關節積血、脫位、扭傷及血腫；骨折占5%，主要是肱骨外科頸、橈骨遠端及髖部骨折。老年人由於骨質疏鬆、骨脆性增加，跌倒時容易發生骨折，而且隨增齡而急劇上升。據統計，80～84歲跌倒者髖部骨折發生率是60～64歲的100倍，而且後果嚴重。髖部骨折後3個月病死率為20%，死因常為長期臥床所致的肺部感染等併發症。即使渡過難關，很多病人將終生殘疾。老年人跌倒總病死率比無跌倒的老年人高5倍，如跌倒後1h仍不能站起來者，其病死率還要高1倍。85歲以上老年人死於跌倒的人數(147/10萬)明顯高於65歲以下者(1.5/10萬)。統計表明，跌倒造成的意外損傷是老年人死亡的第6位原因。

2.心理損傷  雖然90%跌倒的老年人並不引起軀體損傷，但跌倒給老年人帶來極大的心理創傷。約有50%跌倒者對再次跌倒產生懼怕心理，因這種恐懼而避免活動者占跌倒的25%。因此，對跌倒的恐懼可以造成跌倒-喪失信心-不敢活動-衰弱-更易跌倒的惡性循環，甚至臥床不起。因此，要充分認識這種心理創傷的嚴重後果。

用藥治療

主要治療相關疾病和對症處理。如一般外傷，簡單包紮處理，骨折需復位等。

飲食保健

1、攝入充足的蛋白質

研究表明，老年人對蛋白質的需要量不比青壯年少，只要腎功能允許，老年人至少要達到每日每公斤體重1.2克蛋白質，蛋白質占總能量15-20%。以體重60公斤的人為例，每日應攝入蛋白質75克左右，有助於減少肌肉（其主要成分是蛋白質）衰減。而且進一步的研究發現，來自牛奶、雞蛋、瘦肉、禽類、魚蝦和大豆製品等食物的優質蛋白對保持肌肉數量和力量尤其重要。因此，老年人食譜不能過於清淡，應三餐均勻攝入適量的魚、肉、蛋、奶、大豆製品，這樣才能最大限度地刺激肌肉蛋白質的合成，增加並保持肌肉質量。 順便指出（此結論引自國內營養學泰斗級前輩顧景范顧老在全國第13界臨床營養會議上的報告），高蛋白飲食並不損害體內鈣留存（不會導致骨質疏鬆），不會造成心腦血管疾病（排除脂肪的不良作用），不會損害腎功能，不會造成高血壓，與腫瘤發病率無關。一句話，高蛋白飲食是安全的。

2、增加抗氧化營養成分的攝入，如維生素C、維生素E、類胡蘿蔔素、硒、多酚、黃酮等。 這些成分主要來自蔬菜、水果、豆類、堅果、粗糧等植物性食物（硒例外），它們的主要作用是緩解氧化應激，減少肌肉衰減，還能提高免疫功能。

3、增加維生素D供應

維生素D主要由皮膚在陽光照射下合成。早就知道它能促進鈣吸收故對骨骼健康至關重要。現在已經明確，維生素D對肌肉的結構和功能也有重要影響。Ⅱ型肌纖維上有維生素D的受體，而且受體數量隨年齡增加而減少，所以老人年增加維生素D供應可以直接抑制肌纖維衰減。增加維生素D供應的方法是多曬太陽，或口服維生素AD製劑（魚肝油）。新的研究表明，成年人每天攝入50微克（2000IU）是安全的。

預防護理

對老年人跌倒要有足夠的重視，應立足於預防。預防的目的是在於不妨礙老年人日常活動和自主功能的條件下儘量減少跌倒發生的危險性。由於許多因素與跌倒發生有關，故預防需從多方面考慮。

1.增加體力鍛鍊  增加體力活動對老化速率有何影響，尚未定論，但對預防老年人跌倒則有重要作用。活動多的老年人因跌倒引起的麻煩明顯低於不活動者。大多數老年人最早改變是舉步高度降低，常常在高低不平的路上跌倒。部分原因是肢體協調能力呈增齡性減退，而骨盆運動減少則是重要因素。行走時，骨盆必須側向支持體重的那條腿，才能騰出另一條腿向前行走，如果腿移動太慢，則可能發生跌倒。因此，增加髖部活動和做平衡體操有助於防止跌倒。一位比較健康的老年人可能會不知不覺地陷入跌倒-喪失信心-減少活動-再次跌倒的惡性循環。預防這種危險的最好辦法是堅持體力鍛鍊和精神鼓勵。平衡體操做法如下。每節體操重複做10次。

(1)第一節，①先用一條腿站立，然後用另一條腿站立，可用手指支撐；②重複上述體操，每條腿站立時間為從1數至10；③重複上述體操，每條腿站立時間為從1數至20。

(2)第二節，①坐在餐椅上，向左轉然後向右轉；②重複上述體操，手臂外展；③用右手碰到左足，然後用左手碰到右足。

(3)第三節，坐著從地上拾物體舉起，然後放回到地面。

(4)第四節，①站著從桌上慢慢地拿起物體，放在椅子上，然後再放回到桌子上；②重複上述體操，但是這一次是把物體慢慢地放到地面上。

2.保持精神活動：社交活動多的老年人跌倒發生率明顯低於社會活動少的老年人，提示保持旺盛的精神活動可預防跌倒的發生。痴呆和抑鬱症患者因注意力不集中，糾正不平衡的能力降低，以及對環境產生危險感等原因，往往容易發生跌倒。動員患者參加保健班和做體操等活動，通過這些新型活動的刺激，能提高患者的注意力，有助於預防跌倒。

3.治療相關疾病  雖然預防老年急性病(肺炎、上消化道出血等)所致的跌倒是困難的，但有效的控制慢性病則是預防跌倒的重要措施。高血壓對小腦和大腦功能產生有害影響，往往在出現共濟失調或短小步態前很久，就有平衡功能的損害，因而有效地治療老年高血壓，有利於預防跌倒的發生。許多老年人控制姿勢能力減退都與小腦和基底神經節梗死、灌流不足或變性有關，加強此方面的治療可減少跌倒的發生。

4.避免用不適當的藥物  凡是能夠引起跌倒的藥物，老年人應禁用或慎用，以避免藥源性跌倒的發生。

5.改善環境因素  在養老院中，雖有較完善的安全措施，但嚴重跌倒發生率仍有11.7%，說明只改進環境因素來預防跌倒的作用有限。此外，對於愛活動的老年人，環境危險因素很少引起跌倒。因此，不宜過分地過分強調環境危險因素在跌倒發病學中的作用。環境危險因素只是對衰弱或行動不便的老年人才可能成為跌倒的重要原因。改進養老院和家庭的安全措施仍值得重視，如衛生間靠近臥室，馬桶旁和走廊應有扶手，家具擺置適當，床和椅的高度不宜過低，防止地面積水，增加照明，穿合適的鞋和褲等，以減少跌倒的發生。

病理病因

引起跌倒的原因是多方面的，在因跌倒而住院的老年人中，內在原因占45%，外在原因占39%，原因不明者為16%。

1.內在原因  人體的姿勢穩定性取決於感覺器官、神經系統和骨骼肌肉系統功能和協調一致。任何一個系統的功能損害都可降低機體的穩定性，導致跌倒的發生。

(1)長期危險因素：

①步態異常：步態是協同運動的複合體。協同運動的增齡性變化及許多病理改變都可引起老年人步態異常，如神經系統疾病(腔隙狀態、痴呆、帕金森病、卒中、正常壓力腦積水、慢性硬腦膜血腫、小腦性共濟失調、脊髓疾病及周圍神經疾病等)、精神因素(抑鬱症)及其他因素(骨關節病甲狀腺功能低下、肌無力和藥物)等。老年人步態異常是發生跌倒的重要原因之一，值得臨床重視。

②平衡功能減退：視覺、聽覺、觸覺、前庭功能和本體感覺等功能都是維持人體平衡的重要因素。凡能影響上述功能的任何因素都能使平衡功能減退而發生跌倒。視敏度、暗適應、周圍視力、對比敏感性和調節能力等增齡性變化和某些疾病(白內障、黃斑變性及青光眼)，均可引起老年人視覺異常，因看不見某些障礙物而絆倒。戴雙焦眼鏡的老年人容易看錯地面而失足跌倒，尤其是上下樓梯時。前庭功能對人體休息或身體加速移動時保持立體定向有重要作用，並在運動時控制視力的穩定。某些增齡性變化(耳石膜)、藥物(氨基甙類、襻利尿劑、阿司匹林、奎尼丁及酒精等)、頭部外傷、眼部手術和感染等因素，可使老年人平衡功能降低而發生跌倒。本體感受系統與維持體位(尤其是變動體位和在不平地面行走時)的穩定有關。周圍神經增齡性變化或疾病(糖尿病、維生素B12缺乏)等引起感覺功能障礙，使老年人易發生跌倒。骨骼、關節、韌帶及肌肉的結構和功能損害均能降低人體的穩定能力。頸椎病可累及脊髓和椎動脈，影響姿勢的控制而發生跌倒。腰椎勞損和退行性變，使脊柱對下肢的重新調整代償能力下降。股四頭肌是下肢直立穩定的關鍵因素，日本人經常有蹲、跪動作，股四頭肌較發達，跌倒的發生率也低。下肢髖、膝、踝關節的退行性變，導致關節穩定性降低而發生跌倒。踝關節背屈和跖屈的協調功能對於糾正身體不平衡起一定作用，故虛弱的老年人踝背屈肌無力也是老年人發生跌倒的原因之一。足部疾病如骨刺、滑膜炎和趾甲畸形等可能提供錯誤的下肢本體感覺信息，導致下肢肌力、肌張力的平衡失調而誘發跌倒。

(2)短期危險因素：老年人由於腦循環自主調節功能減退和頸動脈、椎動脈粥樣硬化，在患急性病和慢性病惡化時，比中青年人更容易發生跌倒。心律失常是引起老年人跌倒的常見原因之一；突發的快速或緩慢性心律失常可通過降低心輸出量和腦灌注量而導致跌倒。老年人輕中度心衰在靜息時無症狀，而在活動時因心輸出量不能滿足機體的需要，出現氣促、心悸、站立不穩而跌倒。各種休克、低血壓都可引起跌倒。體位性低血壓是導致跌倒的常見原因之一，其特點是直立時因血壓下降而出現頭暈、共濟失調和跌倒，平臥位時症狀消失。急性心肌梗死可因嚴重心律失常或低血壓而發生跌倒。上消化道出血由於急性失血和休克引起跌倒。老年人各種感染可以跌倒發作為首發症狀。因此，跌倒是許多老年人急性疾病的一種非特異性症狀。藥物是引起老年人跌倒的另一重要原因。巴比妥類可使老年人發生夜間和次晨跌倒，長效苯二氮卓類(硝西泮等)通過損害精神性運動功能而導致跌倒，長效降糖藥引起低血糖而誘發跌倒。體位性低血壓在老年人很常見，許多病人能很好地適應，基本上無症狀。然而，在使用巴比妥類、酚噻嗪類、苯二氮卓類、三環類抗抑鬱藥、降壓藥等情況下，很容易誘發頭暈和跌倒。

2.外在原因  老年人由於各種功能衰退，對於環境因素的變化不能像中青年人那樣能作出及時和足夠的反應。因此，環境因素在老年人跌倒發生中起一定作用，約有1/3跌倒者與此因素有關。70%以上的跌倒發生在家中，10%左右發生在樓梯上，下樓比上樓更多見。

(1)常見的環境危險因素有3類：①物體絆倒、地面光滑、光線晦暗、攜帶較重物品等；②穿拖鞋或不合適的鞋褲；③家具擺設不當、床鋪過高過低、坐椅過軟過低等因素使老年人使用困難而促使跌倒。

(2)環境因素的危險性大小取決於下述因素：①老年人殘疾的程度。對於舉步困難的老年人，起拱的地毯就成為重要的環境危險因素。對於極為衰弱的老年人來講，即使在較小危險因素(長褲腿和尺碼不合的鞋)也容易發生跌倒。②對環境因素有無體驗。這是決定危險程度的一個重要方面。平常不上下樓梯的老年人在上下樓梯時(往往是樓梯的最初或最後幾步)可能成為重要的危險因素，而經常上下樓梯的老年人，這種危險性相對小。實際上，大多數跌倒是發生在經常經歷的、危險性相對小的日常生活活動中，如站立、行走、穿衣、上下床椅、上廁所、做飯、洗澡等；只有少數跌倒是發生在有危險的活動中，如爬梯子、搬重物、參加競技活動等。

疾病診斷

老年跌倒應與癔症相鑑別。

檢查方法

實驗室檢查：

老年骨折患者白細胞計數可正常或升高。

其他輔助檢查：

患者跌倒意外骨折，X線或CT可見異常。有心臟病者心電圖可見異常。

併發症

常見併發症心理創傷，骨折及軟組織損傷甚至意外死亡。

預後

老年人因年齡大，體弱多病，應加強護理，儘量避免跌倒，以免發生意外。

發病機制

跌倒是指患者步行時的一種病態姿勢也是一種複雜的運動過程。維持正常的步態有賴於完整的脊髓反射。直立，各種姿勢，頸-前庭反射與良好的空間定向能力即完整感覺系統和運動系統的相互協調。當脊髓，腦幹，前庭，小腦及大腦皮質病變導致上述反射不能協調完成時及肌肉病變時即導致跌倒。但需排除由骨骼的畸形，骨、關節、肌肉、血管、皮膚及皮下組織等病變引起的跌倒。另外，酗酒、心理損傷、鎮靜劑等也可引起跌倒。