經顱垂體腺瘤切除術

近20多年來，經蝶竇入路垂體瘤切除術的普及，使經顱手術的比例逐漸減少，但由於垂體瘤生長與擴展方向的不同，這兩種入路終難互相取代而各有其存在的價值。據Guiot（1973）報導，在其個人手術的563例垂體瘤中，只有28%的病人絕對適於經蝶竇入路，10.5%絕對適於經顱入路，其餘61.5%的病人採用上述兩種入路中的任何一種均可取得滿意的治療效果。但由於當時經顱手術的死亡率及致殘率均較經蝶竇手術高，故最後多採用經蝶竇手術。近年來，隨著顯微神經外科技術的發展，雖有許多作者採用經蝶竇入路切除向鞍上擴展的巨大垂體瘤取得了很大的成績，或採用術中超音波監測、內鏡輔助及神經導航技術（Elias，1999）等，但經顱內顯微鏡下直視手術，可以更清晰地顯露腫瘤上極與視神經、頸內動脈及垂體柄的關係，從而有助於上述結構的保護，能更多地切除延伸到鞍上的腫瘤。因此，其適應證也有所擴大；對於過去認為二者都不適合或無法手術的病人也取得了成功，為晚期巨型垂體瘤的治療創造了條件。局部套用解剖見圖4.3.1.2.2-1。

手術名稱

經顱垂體腺瘤切除術

別名

經顱入路垂體腺瘤切除術

分類

神經外科/顱內腫瘤手術/幕上腫瘤手術/垂體腺瘤手術

ICD編碼

07.6101

適應症

經顱垂體腺瘤切除術適用於：

1.高度向蝶鞍上方擴展的腫瘤達到B級或C級者。

2.巨型垂體瘤向鞍上發展且蝶鞍不擴大者。

3.鞍隔上下的瘤塊呈啞鈴形生長者。

4.鞍上瘤塊向前、顱中、後窩生長者（D1、D2、D3級腫瘤）；

5.鞍上分葉狀瘤塊。

術前準備

1.內分泌檢查 包括全面的腦垂體多種內分泌素的測定。如生長激素、催乳素、促腎上腺皮質激素、甲狀腺刺激素、濾泡刺激素、黃體生成素以及一些下丘腦內分泌素等。

2.影像學檢查 蝶鞍及腫瘤的影像學檢查。

麻醉和體位

手術多在全麻下進行。仰臥位，上身略抬高15°～30°，具體頭部位置常隨經顱入路不同而略異。一般經額下入路，頭略偏向對側15°～30°，經翼點入路則偏向對側60°～90°。頭低約15°，以利抬額葉及暴露蝶鞍部。

手術步驟

1.經額下入路（subfrontalapproach）

這是Cushing最早提出的古典式垂體外科手術入路，經硬腦膜內、外抬起額葉，顯示嗅束和視神經而達到垂體區。隨著現代麻醉技術與手術方法的改進，顯微鏡照明，可將額葉的牽拉減至最小，從而提高了手術療效。習慣上做右額開顱（如術者習慣用左手，亦可做左側）。有些神經外科醫生傾向於選擇損害較重側或腫瘤向鞍旁伸展較明顯的一側進行手術。

（1）頭皮切口：頭皮切口依個人的習慣而有不同，但採用較多的是Frazier切口。近年來由於美容的目的，更多的作者主張採用髮際內冠狀切口，以免在面部遺留切口瘢痕。

（2）打開骨瓣與切開硬腦膜：額部的骨瓣要儘量開得低些，直抵顱前窩底的前緣，但應根據X線所示的額竇大小設計骨瓣，儘量避免鋸開額竇，若額竇不慎被鋸開，則應按常規妥善處理。硬腦膜切口與眶上緣平行，其內、外端向前後剪開兩個輔助切口，形成“H”形，切口前方的硬腦膜瓣縫吊在骨膜上。

（3）進入鞍區、顯露腫瘤：用腦壓板輕抬額葉底面外側，暴露外側裂。撕開外側裂表面的蛛網膜，吸出腦脊液，顯露患側嗅神經，並儘量予以保護。如嫌其妨礙操作或顯示不夠充分，亦可將嗅束切斷，如術中不損傷對側嗅束，則病人仍可保留嗅覺。硬腦膜上的小出血點用電凝止血，沿蝶骨嵴向內直至前床突，即可看到手術側視神經。抬起額葉時不可操之過急，必須等待放出足夠的腦脊液使腦自動退縮，不可用力牽拉腦組織，接近鞍區時，應仔細用棉片保護顯露的額葉眶面，並改換蛇形腦牽開器，在手術顯微鏡下繼續觀察鞍區的結構。視神經外側為同側頸內動脈，其內側即為位於鞍結節後方的鞍隔，如再將腦壓板稍稍內移就可看到對則視神經。在上述結構表面一般均覆蓋一層蛛網膜，在顯微鏡下撕開蛛網膜，進一步放出腦脊液，重新調整腦壓板，使暴露更加充分。為了避免損傷下丘腦區及腦底動脈環等重要結構，不可將腦壓板伸至視交叉以後的區域，一般只需將腦壓板放在視交叉前面，顯露視神經及視交叉前緣即可。對側視神經此時不可急於暴露，因為突出的鞍上腫瘤常將其掩蓋而妨礙探查，待視交叉前方的瘤塊大部切除時則對側視神經顯露並不困難。

垂體瘤常突出於視交叉的前方，兩側視神經被擠壓變扁，視交叉向後移位。剝離視神經和視交叉的蛛網膜之後，即達腫瘤前部。為了證實腫瘤為實質性或囊腫性，並排除蝶鞍區的動脈瘤，在切開腫瘤前，應常規用細長針頭進行穿刺抽吸。如為腫瘤囊性變者，則可抽得褐色囊液，囊壁下陷，更便於顯露周圍解剖關係且便於操作。

（4）切除腫瘤：當確定為垂體瘤後，應將處於兩側視神經之間及視交叉前方的蛛網膜向後推開至視交叉上方，並在手術過程中使之緊貼額葉底面的腦組織，儘量避免撕破。該膜相當於覆蓋在鞍隔表面視交叉池上方的蛛網膜，向後與大腦前-前交通動脈池的蛛網膜相連，手術過程中儘量保持完整，可減少動脈損傷的機會。在兩側視神經間遠離視交叉處雙極電凝處理膨起的鞍隔，用長柄尖刀洞形將其切開並剪下部分鞍隔，此時可見其與下方的垂體腺瘤組織粘連。鞍隔本身增厚、脆軟，病理檢查多可見其被腫瘤組織浸潤，在硬腦膜纖維間有散在的瘤細胞巢。鞍隔切開處灰紅色的腫瘤組織常可自動湧出。如腫瘤為囊性或瘤內有出血，則切開時有大量囊液及陳舊性血性液體溢出，應注意在周圍墊好棉片，減少手術野污染，以免術後發生無菌性腦膜炎。如腫瘤壞死軟化，則可用吸引器吸除。如腫瘤組織堅韌，可用取瘤鉗或鑷子分塊取出。一般在開始時，腫瘤較易出血，這時可用彎頭的電凝鑷伸入鞍隔下進行雙極電凝。由於鞍隔下無重要的神經和血管（殘留的正常垂體多被腫瘤壓迫移位至後上方），且腫瘤供血常來自鞍隔，鞍結節及周圍的硬腦膜，電凝後不僅可以止血，且可使膨隆的鞍隔收縮，瘤體變小，更利於進一步操作。切取腫瘤一般可用取瘤鉗、鑷或刮匙，但刮匙不可過於鋒利，操作要輕柔小心，刮除方向為自後方深部刮向前方淺部，尤其在刮除兩側時更應特別小心，不可刮破海綿竇內壁。垂體腺瘤組織多較脆軟，經雙級電凝後更易切除，有時用顯微剝離子或鼻中隔剝離器便可將其切碎，再用吸引器管吸除。切取瘤塊時，一般最先從兩側視神經間、視交叉前方開始，然後用彎曲的取瘤鑷緊貼前床突伸至蝶鞍內直抵鞍底切取鞍內的瘤塊，並進行雙極電凝。這些操作有時不能在手術顯微鏡下直視觀察，故必須輕柔小心，依靠手的觸覺。殘存的瘤塊亦可用吸引管吸除。腫瘤前極及下極充分切除後，用彎曲的剝離器可觸知骨性的鞍底及後床突，鞍隔逐步塌陷且與視交叉、視神經分開。將腫瘤後壁輕輕向前牽拉，注意鞍隔與視交叉間有許多纖細的血管，其中連線鞍隔與腫瘤者為腫瘤供應或輸出血管，可電凝切斷；但追蹤分離後如與鞍隔及腫瘤無連線，則為自頸內動脈床突上段或大腦前動脈發出至視神經與視交叉的供血動脈，損傷後可致視力減退及偏盲，不易恢復。一般這些血管在肉眼下不易看清，但在手術顯微鏡下不難分辨，應儘量予以保護。這樣反覆多次地分離並切除膨起的鞍隔及擴展至雙側視神經及視交叉下方的腫瘤，直至鞍隔後方顯露腳間窩。有時腫瘤發展到視交叉後方，如有部分存留，可致術後視力改善不佳，故應提起囊壁小心檢查，並儘量切除之。由於垂體瘤的鞍上瘤塊多未突破鞍隔，其上方被覆隆起的鞍隔與重疊的蛛網膜，下為鞍底硬腦膜及兩側海綿竇內壁，周圍均為硬腦膜組織，止血多不困難。最後塌陷的鞍隔還可電凝止血收縮，使之張開於蝶鞍出口，以防術後視交叉塌陷至蝶鞍內而影響視力。止血徹底後結束手術。鞍隔的兩側為左右海綿竇，不可過分切除，以免引起大出血。

2.硬腦膜外入路

為Cushing早年改良並提倡的垂體瘤手術入路。骨瓣的操作與位置同前，但開顱後不切開硬膜，而從前顱凹底硬腦膜外抬起額葉，到達蝶骨嵴，沿之在其前方0.5cm處切開硬腦膜。進入硬腦膜下，放出腦脊液，再向後進入鞍區，其他操作同前。

3.經翼點入路（pterionalapproach）

有部分垂體腺瘤向蝶鞍外側或鞍後發展，或為前置型視交叉腫瘤向視交叉後方生長，經額下入路不能顯示腫瘤，則應採用經翼點入路。開顱後，弧形或Y形切開額下部和顳部硬腦膜，將其懸吊於蝶骨嵴附近的骨膜上。貼近額葉開放側裂池，分離、電凝和切斷注入蝶頂竇的靜脈，牽開額葉底面外側部，顯露嗅束後部和視神經。再向後開放視交叉池與頸內動脈池，分離該側視神經與頸內動脈，放出腦脊液，降低顱內壓，便可顯示位於視交叉下方的垂體腺瘤，依前述經視交叉前方入路切除位於中線附近的腫瘤後，有些腫瘤向鞍旁伸延，累及鄰近的血管和神經，或經視神經-頸內動脈間隙、頸內動脈-動眼神經間隙或動眼神經外側-顳葉底部間隙向外膨出，造成該間隙擴大或該處硬腦膜向外膨隆。這時需從相應的間隙小心分離該處增厚的蛛網膜並用棉片保護好周圍的神經與血管，切開腫瘤表面的硬腦膜，用吸引器或取瘤鑷經相應的神經血管間隙小心將囊內腫瘤切除。鞍旁蛛網膜下腔內有垂體柄，需注意保護。如手術不慎將其損傷。將導致尿崩症。

有些垂體腺瘤向鞍上視交叉前且同時向鞍旁生長，在CT與MRI影像上呈分葉狀。為了在手術中充分顯露且便於經視交叉前入路及頸內動脈內側或外側入路切除腫瘤，可採用經額下和翼點聯合入路，即將經翼點入路的骨瓣向內側擴大至中線，這樣便可在手術中同時經這兩種入路分別切除位於視交叉前方、鞍旁及顳葉內側的瘤塊。必要時，還可經此入路，用微型鑽磨除前床突，在Parkinson三角切開海綿竇，切除侵襲到海綿竇內的腫瘤。

術中注意要點

1.手術中應注意保護腦組織，用生理鹽水棉片覆蓋，其中尤應注意保護外側裂血管。在抬起額葉前，應先給予20%甘露醇靜滴脫水，並撕開側裂池的蛛網膜，吸除腦脊液，待腦組織張力減低後，再抬起額葉，進入額底，否則易致額葉損傷，發生腦腫脹，而增加手術困難。手術中應儘量使用顯微外科技術，採用蛇形腦牽開器，以免手持腦壓板壓力不穩定而致額葉挫傷及損傷下丘腦。

2.在切除鞍內瘤塊時，不可過分偏向側方、後上方及下方，也不可對周圍有韌性的組織施加任何壓力或牽拉。吸引器的吸力不可過大，注意勿損傷視神經、視交叉、下丘腦及垂體柄。此外還應防止海綿竇、頸內動脈、前交通動脈與基底動脈分支的損傷。要避免穿破菲薄的鞍底進入蝶竇，如一旦發生則應採用肌片或筋膜填塞並修補鞍底，或用生物膠粘合。

3.向鞍隔上發展，並向一側鞍旁突出的巨型垂體瘤，單純從額下入路難以切除其向側方生長的腫瘤部分，可採用額下和翼點聯合入路。在經額下入路切除視交叉前方的瘤塊後，再沿翼點入路到達鞍旁，或由視神經-頸內動脈間隙顯露腫瘤，並予以切除。如腫瘤較大，向上突入側腦室或第三腦室，則需行額下和側腦室聯合入路或經終板入路，除經額下入路切除視交叉前方的瘤塊外，還需經額葉皮質或經胼胝體到達側腦室與第三腦室，切除腦室內的瘤塊。巨大的垂體腫瘤伸入額葉，也應分塊予以切除。

4.侵襲性垂體腺瘤多難徹底切除，需行次全切除後再予放射治療，以控制腫瘤繼續生長及再發。巨型腺瘤，過分切除腫瘤可破壞殘存的正常垂體腺及垂體柄，術後出現垂體功能不足、垂體性惡病體質及持久性尿崩症。下丘腦及垂體柄周圍止血禁用單極電凝，用雙極電凝應縮小電流。視交叉前膨起的鞍隔，不可誤認為垂體包膜，過多切除可造成海綿竇和垂體柄損傷，以及垂體功能障礙。

5.術中損傷下丘腦或額葉挫裂傷，可發生腦膨出。此時應立即快速靜脈滴注20%甘露醇以降低顱內壓，麻醉機進行過度換氣，並給予大量激素，必要時可切除額極。如有腦內血腫應予清除。硬腦膜切緣與顳肌筋膜減張縫合，去骨瓣減壓。

術後處理

1.如手術順利，手術後可按一般開顱手術常規處理，注意觀察有無術後顱內血腫，並給予脫水及激素治療。鞍區手術易致水電解質平衡紊亂，應注意每日查電解質並及時予以糾正，數天后多可逐漸恢復。

2.手術損傷垂體柄及下丘腦，可於術後出現垂體功能低下、尿崩、高熱、昏迷、胃腸道出血等。

3.術後放射治療對垂體腺瘤有肯定的療效，也是顱內腫瘤中放療效果較好的腫瘤之一。有人主張放療或主體定向放射外科（γ刀、X刀）治療在一部分垂體瘤病例中可取代手術，對瘤體較小且無視力視野改變者也可先用放療。但近年發現這樣雖可控制腺瘤生長，但內分泌功能亢進的症狀所需放射劑量較大，因此仍多先用手術治療。對已有視力視野損害者，只有先行手術方可免除因放療而致視力損害加重。此外，在現代技術條件下，切除腫瘤所引起的手術危險很小，而單純放療對提高療效及防止復發則有一定限度。因此，越來越多的作者對較大的腺瘤均傾向於先行手術，然後輔以放射外科治療以防腫瘤復發。

一般垂體瘤多難全部切除，據文獻報導，其術後復發率為10.4%～35%，且多見於術後4～8年內（Rauhut，1986）。因此，術後套用放射治療以防腫瘤復發的趨勢日益普遍。在Ciric（1983）報導的一組病例中，手術後CT複查未見殘餘瘤塊而未行放療者有21%復發，而術後接受放療者則無1例復發。因此，術後放療對預防腫瘤復發較手術中全切除更為重要。但其對腫瘤復發的控制率可隨觀察時間的延長而逐漸減低。Breen等（1998）報告一組非功能性腺瘤放療後10年、20年及30年的腫瘤控制率分別為87.5%、77.6%及64.7%，說明放療對腫瘤復發的控制效力隨觀察時間的延長而逐漸下降。一般凡體積較大的垂體腺瘤，第1次手術未能全部切除，則術後均應立即放療，這時放療的不良反應與死亡率較復發後再手術低。如第1次手術時腫瘤體積較小，術中肉眼全部切除，或經腫瘤邊緣組織活檢證實，則可暫不進行放療，並嚴密定期觀察隨訪。一旦發現腫瘤復發，再行第2次手術或放療。在腫瘤復發較快或術中發現腫瘤為侵襲型者，均應於第2次手術後立即放療。僅有第2次手術發現復發的腫瘤體積較小，且術中得以全部切除者，方可於第2次手術後不行放療，只在日後復發時再予放療。近來採用γ刀立體定向放射外科治療的效果日益改善，其最後結果有待總結。

手術後需要多長時間方可進行放射治療，依經顱手術與經蝶竇手術稍有不同。經顱手術切除垂體瘤後與其他開顱手術一樣，可於術後1～2周待傷口癒合後開始放療。經蝶竇入路垂體瘤手術因蝶竇及鞍底骨窗需修補填塞，且為非無菌手術，術後放療開始過早，可影響傷口癒合修復。解放軍總醫院曾有數例發生蝶竇內感染及蝶竇膿腫，因此，於術後4～6周再開始放療較為安全可靠。