經胸入路食道肌層切開術

經胸入路食道肌層切開術是一種胸外科手術,適用於賁門失弛緩症

手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,

手術名稱

經胸入路食道肌層切開術

別名

經胸入路食管肌層切開術;經胸食管肌層切開術;經胸途徑食道肌層切開術;經胸途徑食管肌層切開術;經胸食道肌層切開術

分類

胸外科/食管手術/食管運動功能障礙的手術治療/賁門失弛緩症的手術治療

ICD編碼

42.7 01

概述

賁門失弛緩症是指吞咽時食管體部無蠕動,賁門部括約肌弛緩不良。本病多見於20~50歲。
賁門失弛緩症的病因
賁門失弛緩症的病因尚未明確,基本缺陷是神經肌肉異常。一般認為該病食管肌層內神經節變性、減少或消失,副交感神經(迷走神經)分布有缺陷。肉眼可見食管遠端有1.5~5cm長的狹窄,其近端食管體部有不同程度的擴張、延長及彎曲。因為食管環形肌的肥厚,遠段食管壁可增厚,但偶爾可見有萎縮者。食管失去正常的推動力和食管下端括約肌不能如期舒張。吞咽時食管平滑肌鬆弛,蠕動弱,而食管下括約肌張力大,不能鬆弛,使食物滯留於食管內不能下行。久之食管擴張、伸長、屈曲成角、失去肌肉張力,蠕動呈陣攣性而無推動力。由於食物滯留刺激食管黏膜,繼而發生炎症和多發性潰瘍。在滯留性食管炎的基礎上可以發生癌變,其發病率可高達2%~7%,多位於食管中段和中下段交界處。因食管擴張,癌變後梗阻症狀出現較晚,發現時大都已難於切除。能切除者,預後亦不良,多數因轉移而死亡。
賁門失弛緩症的症狀
失弛緩症最常見的是吞咽固體或液體食物時均有吞咽困難。困難的程度可以逐日不同,尤其發病初期,情緒緊張或冷、熱飲均可使症狀加重。患者常在胸骨下部有食物貼上感,亦可在咽喉至上腹任何部位有此感覺。吞咽困難有時可很突然,頓時無法下咽,一時不能緩解。吞咽困難有時還在進流質時明顯,患者做不同動作以解除吞咽困難。其後發生的症狀是反胃,常在進餐中、餐後及臥位時發生。發病早期在進餐中或每次餐後嘔出少量剛進的食物,並可解除食管阻塞感。隨著疾病的進展,食管容量增加,反胃次數可減少,但每次反流的是未經消化及幾天前有臭味的食物。當食管擴大明顯時可容納大量液體及食物,患者仰臥時即有反胃。在夜間發生時可造成陣發性咳嗽及氣管誤吸,能引起呼吸道併發症如肺炎、肺膿腫及支氣管擴張等。病情加重後可出現體重下降及貧血,均與吞咽困難影響進食並與進食的質與量有關,但很少因飢餓而發生死亡者。
失弛緩症的食管鋇餐造影特徵為食管體部蠕動消失,吞咽時遠端括約肌無鬆弛反應,典型表現為鋇劑在食管胃結合部停留,該部管壁光滑,管腔突然狹窄呈鳥嘴樣改變。食管體部直徑可以正常及明顯擴張。Henderson等將失弛緩症食管擴張的嚴重性分為3級:1級(輕度)——食管直徑小於4cm;2級(中度)——食管直徑4~6cm;3級(重度)——食管直徑大於6cm。食管可屈曲呈S形,食管內充滿鋇劑,靠重力作用使下端括約肌開放,小量流入胃內,吸入亞硝酸異戊酯可能使食管遠端開放。
食管鏡檢見食管擴張,賁門部閉合,但食管鏡通過無阻力。有時可見阻塞性食管炎的表現,如黏膜充血及增厚,黏膜潰瘍及血斑,結節增生性斑塊或息肉樣改變。(有明顯擴張的食管及食物瀦留者檢查前要清洗食管,否則食物殘渣將遮掩視野。若有癌性改變亦容易被忽略。可能時內鏡通過食管遠端括約肌檢查胃部,以除外胃癌出現的假性失弛緩症)。
失弛緩症的治療原則
輕度的病例可先試行食管擴張術。但對長期有慢性炎症及纖維組織增生者,難於擴開,緩解期短,須反覆擴張。擴張的方法有機械、水囊、氣囊、鋇囊擴張。強力擴張的併發症包括食管穿孔、出血及食管反流,後期可發生食管炎。大多數作者認為除全身條件不適宜者外,應早期手術治療,但亦有人認為擴張可作為初期處理,擴張失敗者再行手術治療。
失弛緩症的手術治療有很多方法,包括黏膜外肌層切開術、賁門成形術、食管胃側側吻合術及賁門切除食管胃對端吻合術。目的在於切斷環行肌纖維,解除痙攣或重建食管胃通道。現在除食管肌層切開術外,其他方法已較少套用。
食管肌層切開術是最廣泛用於治療失弛緩症的手術。1913年He11er設計將食管前後壁縱行切開使食物順利通過,以後Zaaijer改作僅切開食管前壁肌層亦獲同樣效果,目前都採用此改良法。
手術可經左胸或腹腔途徑。一般認為經胸途徑較好。但老年或體弱患者,經腹途徑危險性較小且操作較快。若須施行較長肌層切開術或同時做抗反流手術,則適於套用開胸途徑。患者食管若已往做過手術,或須同時施行其他手術(如切除膈上憩室或修補裂孔疝),或疑合併有癌腫,亦以經胸途徑為宜。

適應症

經胸入路食道肌層切開術適用於:
1.內科治療效果不好,食管擴張及屈曲明顯,或合併有其他病理改變,如膈上憩室、裂孔疝或懷疑癌腫者。
2.曾行擴張治療,或導致胃食管反流並發生食管炎者。
3.症狀嚴重而不願作食管擴張者。

禁忌症

1.心肺功能有嚴重障礙者;
2.營養狀態低下,血紅蛋白低於6.0g/L者。

術前準備

1.有營養不良者,術前應予糾正,可經中心靜脈插管,胃腸外營養支持或予以內科治療或擴張治療,使之能經口進流質食物;
2.有肺部併發症者予以適當治療;
3.由於食物瀦留於食管,食管均有不同程度的炎症,術前3d每晚要插胃管清洗食管1次,清洗後注入抗生素溶液。麻醉前重複1次,清除隔夜積存的分泌物並將胃管留置。術前用藥不應給丸劑或片劑。

麻醉和體位

1.全身麻醉,氣管內插管。
2.右側臥位。

手術步驟

1.切口
左胸後外側切口,經第7肋床或第7肋間進胸。
2.暴露食管
將肺向前上方牽開,切斷下肺韌帶直至下肺靜脈水平。切開縱隔胸膜,暴露食管,以紗帶繞過,作為牽引,提起食管下段,切開食管膈肌韌帶,將胃食管結合部一小段拉入胸內。除非要作抗反流手術,否則不須切斷食管的裂孔附著部。不能將食管胃結合部拉進胸腔時,可在裂孔前方的膈肌上作一短切口,以提供必要的暴露,之後此切口以絲線間斷縫合修補。
3.食管肌層切開
左手握食管,拇指在前,用圓刃刀片於食管前壁小心作一切口,用鈍頭直角鉗分離外層縱形肌,繼續切開環形肌,小心游離。深達黏膜下層,以鈍頭剪延長肌層切口,近端至下肺靜脈水平,遠端在食管胃結合部下1cm。關於切口長短,各家主張不一,一般不得少於5cm,也有主張直達主動脈弓水平者。完成肌層切開後注意止血,小心使用電凝。
4.游離肌層
肌層切開完成後,將切開的肌緣向兩側游離,至食管周徑的一半,使整個切口長度內黏膜膨出。
5.食管復位
將食管放入縱隔床內並回至正常腹內位置,除非有裂孔疝,不須常規作裂孔的重建與緊縮。縫合切開的部分縱隔胸膜。
6.關胸
關胸前將鼻胃管送至胃內,膈上置胸管引流,胸壁另作切口引出,胸壁逐層縫合。
7.Heller改良式
原食管肌層切開術黏膜膨出部不予覆蓋,Petrovsky等將食管鄰近的膈肌切開成舌狀瓣[圖5.6.2.1.1-6(1)],將帶蒂膈肌瓣向上轉移縫於兩側食管切緣上[圖5.6.2.1.1-6(2)],縫合完畢[圖5.6.2.1.1-6(3)]。
8.抗反流手術
為了減少食管肌層切開術後發生反流性食管炎,有的作者主張加做抗反流手術。

術中注意要點

1.操作中確認迷走神經,勿予損傷。
2.避免食管黏膜穿孔 食管擴張部分有食管炎時分離較為困難,分離時要小心。分離完畢要檢查黏膜的完整性,可將鼻胃管向上提拉,囑麻醉師注入空氣或術者擠壓胃體,看有無氣泡或胃液自食管肌層切開處流出。若有氣體或胃液逸出,應以小圓針細線修補穿孔處。縫合不滿意時改行食管胃吻合術。
3.胃壁肌層切開不宜過長,否則易造成反流。

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