手術名稱,分類,概述,適應症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,併發症,1.腸套疊復發,2.腹部切口裂開,3.感染,4.腸粘連及粘連性腸梗阻,5.腸壞死及穿孔,
手術名稱
經結腸套疊腸管切除術
分類
小兒外科/腸套疊的手術
概述
經結腸套疊腸管切除術用於腸套疊的手術治療。腸套疊是指近端的腸管套入遠端腸腔所致的疾病。是小兒外科常見的急腹症之一。多發生在1歲以內的嬰幼兒，尤以4～10個月的嬰兒發病率最高。小於4個月和大於2歲則發病率顯著減少。
嬰兒腸套疊絕大多數不伴有器質性病變，只有約2%～5%為器質性病變引起。本病春季發病率高，可能與上呼吸道感染及淋巴結病毒感染有關。餵養方法和飲食結構的突然改變也可能是發病的誘因之一。在器質性的病變中，可以見到麥可憩憩室、息肉、腸重複畸形及腫瘤為誘發套疊的起點。
腸管發生套疊後，一般腸壁摺疊為3層，少數情況下，當迴腸套入迴腸再套入結腸時，可摺疊為5層，因此很容易引起腸管的血運障礙，在早期即可發生套入部腸管的壞死，套入的腸管隨腸蠕動不斷向前推進，致使腸腔受壓變細形成梗阻。由於鞘部腸管的壓迫，套入腸管腸系膜血運漸漸發生障礙，首先是靜脈回流受限，腸血管淤張出血，套入部腸管壓力不斷增大終至動脈供應中斷，腸管發生壞死和穿孔。但因其被包在鞘內，因此很少出現腹膜炎徵象，常見的腸套疊為回-結型，回-回-結型次之，小腸套疊較少見。
適應症
經結腸套疊腸管切除術僅適用於難復位的腸套疊，套入部腸管已壞死，強行擠壓有可能導致鞘部腸管損傷時。
術前準備
無脫水及酸中毒的病兒，可在開放靜脈通道、放置鼻胃管後及早行手術治療。如有脫水及酸中毒或休克時，須行短期的補液、輸血及抗休克治療。經上述積極矯治後立即進行手術。術前應給予抗生素。
麻醉和體位
一般可採取連續硬膜外麻醉，如病情危重或有休克存在時可用全麻氣管內插管。情況允許時也可用基礎麻醉加局部浸潤麻醉。
手術步驟
1.將不能整復的套疊腸管提出於切口外，用生理鹽水紗布墊保護好腹腔。於套入部與鞘部的交界處做一圈間斷漿肌層縫合。後在接近腫塊的結腸帶上縱行切開升結腸，取出壞死腸管。
2.在套入部的基底部切斷壞死腸管。以3-0或4-0腸線或可吸收縫線連續或間斷貫穿兩層腸壁縫合一圈。
3.通過吻合口將一根剪有側孔的乳膠管放入迴腸內，另一端自盲腸引出，作為暫時性減壓，然後以2-0絲線間斷全層縫合結腸壁切口，外加漿肌層縫合。沖洗腹腔，盲腸內引流管從腹壁另戳孔引出。逐層以絲線縫合腹壁切口各層。
術中注意要點
1.關於手術中附加手術的選擇問題 ①闌尾切除術：有人主張如闌尾套入鞘中，復位後闌尾水腫、漿膜粗糙、擠壓傷明顯時，應該切除闌尾，以防止闌尾局部抵抗能力下降導致闌尾炎。但如闌尾本身創傷不嚴重時，則不應切除，以免延長手術時間。加之腸套疊復位後闌尾附近腸管水腫、淤血甚至漿膜破裂，局部抵抗力下降，術後易引起腹腔感染。②迴腸遠端麥可憩憩室的處理問題：由憩室引起的套疊在腸管整復後，如憩室有炎症、水腫或壞死時，應當予以切除；如憩室無炎症、病兒情況好時，也應常規予以切除，防止作為套疊的起點再次誘發腸套疊；如病兒情況危重，也可暫不行切除，先搶救病兒生命，待日後第二期手術。③腸切開息肉摘除術：由孤立腸息肉引起的腸套疊，待腸管整復後，一般在息肉的蒂部切開腸管，切除息肉，以防套疊復發。如果病兒情況危重時，也可暫不切除，待日後經纖維結腸鏡電灼切除或經手術切除。④回盲部囊腫型腸重複畸形：一經將套疊腸管復位後，即應行重複畸形部位腸管切除、腸端端吻合術。如有可能儘量保留回盲瓣。⑤腸固定術：為了預防腸套疊復發而做盲腸固定術或迴腸末端與升結腸間的縫合固定術，效果不肯定，且有引起腸穿孔及腹膜炎等併發症的可能，故多數人均認為無此必要。
2.腸套疊是急腹症，因經非手術治療無效或病情危重、套疊時間較長的病例，隨時有腸壞死、腸穿孔的可能，故手術應爭取時間。
3.術中的操作原則也應掌握手術從簡的方針。如腸管無壞死、穿孔，病兒情況好時，方可考慮附加手術問題；如病兒一般情況不好，即使有腸壞死，也應先將壞死腸段提出切口外，待病兒脫離危險後再行腸吻合術。
4.有腸壞死、腸穿孔時，腹腔污染較重，術中應妥善保護切口，術畢以大量生理鹽水沖洗腹腔及切口，防止腹腔及切口感染。
術後處理
經結腸套疊腸管切除術術後做如下處理：
1.術後禁食、胃腸減壓、靜脈輸液、糾正酸鹼平衡的紊亂。待腸蠕動恢復正常後再拔除胃管，經口進流質膳食。注意改動飲食速度不宜過快。
2.術後套用抗生素預防感染。
3.行結腸切開套疊腸管切除術，術中放入迴腸末端的引流管在術後2周拔除。
4.如術中做了減張縫合者，減張線一般在術後10d拆除。
併發症
1.腸套疊復發
因腸套疊時間較長，迴腸末端復位後往往遺留一個橢圓形凹陷、局部腸管水腫，這是由於套入鞘部的腸管被回盲瓣壓迫所致。復位後如不注意處理這個腸管壁上的凹陷，它可能成為套入點而使套疊再度復發。因此術中應以鹽水紗布壓迫凹陷處，使之恢復正常。
腸套疊復發後，臨床上病兒重新出現陣發性哭鬧、嘔吐、血便及腹部包塊等症狀及體徵。因剛剛完成第一次手術，故不宜進行灌腸治療，應再次手術治療。
2.腹部切口裂開
為腸套疊術後常見的併發症。發生的原因有：①術前梗阻近端腸管內大量積氣及積液，關腹時腹膜縫合不滿意；②腹腔及切口感染，多見於腸壞死、腸穿孔而行腸切除術後的病兒；③術後合併肺部併發症、肺炎、肺不張、病兒劇烈咳嗽，或術後因病兒哭鬧、躁動、吞咽大量氣體，從而引起嚴重腹脹，增加了腹壓；④腹直肌切口也容易在上述不利因素的作用下發生裂開，因此已有更多小兒外科醫生喜歡選擇橫切口。
預防切口裂開的方法：①梗阻近端脹氣積液明顯時，應設法排出腸內容物進行減壓，以減少腹脹。②預防腹腔內感染，術中操作宜輕柔，減少對腸管的損傷。如遇腸壞死，而行腸切除時，要妥善保護腹腔及切口，防止污染。術中及術後套用抗生素治療。③病情危重的病兒要加強支持療法，必要時輸血或血漿，術後重視蛋白的補給。④術中如腸管脹氣時，在關腹時應有良好的麻醉，保證腹膜縫合滿意。如病兒一般情況較差，要考慮減張縫合。⑤做好術後護理，防止和及時治療術後肺部併發症。術後傷口如有異常的血性分泌物流出，局部膨隆，這是切口裂開的徵兆，要及時發現和處理。對於僅有腹膜開裂的病兒，採取腹帶包紮。蝶形膠布固定減少切口張力，期望能一期癒合，以後擇期做切口疝修補術。如腹壁全層裂開時，應及時手術縫合，術中如有腹腔感染，要放引流條，從右下腹部引出，切口可全層縫合。
3.感染
套疊致使腸管發生血運障礙時，大量細菌可經腸壁污染腹腔。在腸切除過程中，腸內容物有時也可污染腹腔，加之病兒病情危重，對感染的抵抗能力差，易招致腹腔或切口感染。在加強支持療法和套用有效抗生素後，大部分腹腔內感染可自行吸收。術後切口感染應及時引流。預防感染的手段有：術中注意無菌操作，妥善保護切口；術中若已污染時，應做腹腔沖洗；套用抗生素。
4.腸粘連及粘連性腸梗阻
套疊腸管復位後，套入部腸管漿膜層受到創傷，繼發纖維素滲出，術後發生腸粘連甚至梗阻。術中要妥善保護腸管，避免長時間將腸管暴露在空氣內，術中見有漿肌層破裂時，應及時予以修補。操作中要注意止血。
術中早期發生的梗阻多因膜狀粘連引起。此時粘連一般較鬆散，可採取非手術方法，包括禁食、胃腸減壓，同時糾正水及電解質平衡的紊亂。
術後遠期發生的梗阻多由於粘連帶或內疝扭轉，一般纖維帶硬韌，非手術治療不易成功，又易延誤病情，故多採用手術治療。術中切除粘連帶，如遇廣泛粘連且不易分離時，可做腸切除吻合。有的作者主張在這種情況下行近端和遠端腸管的短路手術，但因時有盲袢症狀的發生，故多數作者不喜歡做此手術。
5.腸壞死及穿孔
術中對失活腸管生命力估計不足，或術中腸管活力尚好，術後因腸系膜內血管內膜損傷，繼發血栓形成，可發生遲發性腸壞死及穿孔；另外也見於腸壞死或腸穿孔修補術的病例術中吻合部腸管水腫、淤血，容易引起切口癒合的缺欠。術後應密切觀察，早期診斷，及時手術治療。
