經皮肺穿刺及縱隔穿刺活組織檢查

手術名稱

經皮肺穿刺及縱隔穿刺活組織檢查

別名

經皮細針肺穿刺及縱隔穿刺活檢；經皮肺穿刺及縱隔穿刺活檢術；經皮肺、縱隔穿刺活檢；經皮肺及縱隔穿刺活檢；經皮肺、縱隔穿刺活檢術；PALB and mediastinal biopsy

分類

胸外科/有創性診斷及治療技術

ICD編碼

33.2601

概述

病理學診斷是腫瘤診斷的金標準。1886年美國學者Menetrier首次用肺穿刺術診斷肺癌。經皮穿刺肺活檢（PALB）及縱隔穿刺活檢為胸內腫物提供了直接、簡便、快速的病理學診斷方法，一般陽性診斷率為80%，國內於20世紀80年代起開始套用。

PALB能夠廣泛開展的三大要素是：①準確的病灶定位；②不斷改進的穿刺針具；③細胞病理學的建立和發展。

成功進行PALB的關鍵是準確定位。

目前臨床常用的肺部病變定位方法：根據正側位胸片、病灶體層攝片、螢光透視定位，B超引導定位，CT或磁共振（MRI）定位等。然而，這些定位方法都有一個共同的局限性，即所見到的都是一張平面圖像，都是單平面定位，僅能滿足定位要求不高的巨塊型病變的穿刺診斷。

肺部1cm左右小病灶的準確定位較難。定位不準，勢必重複穿刺，從而使併發症增多而嚴重。解放軍南京八一醫院全軍腫瘤研究中心的“肺癌早期診斷立體定位儀”，是專為肺小病灶或中心型、近肺門、縱隔部病變的穿刺診斷而研製的。該立體定位儀能從矢狀面、冠狀面及橫斷面為肺小病灶進行三平面交叉立體定位，其構造主要由底座、立柱（抽條與鞘座）、橫桿、游標、游標金屬標記及底座上的微電腦開關、電源等組成。立體定位儀的橫桿、抽條及鞘座均有最小分度線為1mm的刻度標示，其抽條的上下移動及整個立柱的左右移動均靠微電腦板控制，最小移動距離為1mm，定位時運用自如。1992年葉玉坤報導經常規檢查（胸片、痰檢、支氣管鏡等）未能確診的肺部病灶206例，採用該立體定位儀穿刺診斷，一次穿刺陽性診斷率達89.8%，其中180例病灶小於3cm者一次穿刺陽性診斷率為87.8%；32例肺門型病變均一次穿刺獲得陽性結果；穿刺活檢者中137例接受手術治療，術後病理診斷與術前一致者134例，診斷符合率97.7%，其中惡性病變98例，術後95例診斷與術前一致，手術前後診斷符合率96.9%，另外良性病變39例，術後病理診斷與術前全部一致。26例直徑1cm左右的肺小病灶都能準確定位一次穿刺成功，顯示立體定位儀特別適用於肺小病灶的早期診斷。該儀器性能穩定、調節靈便，套用時併發症少，通常半小時左右即可完成。

1940年Tripoli等推出大孔切割針，其頭端設計有螺旋狀、匙狀、鉤狀等，實行切割活檢、打孔活檢、環鑽活檢；國內有側壁切割、倒刺切割等針型，都因切割針過粗，常造成組織創傷大、氣胸、出血等併發症，並有倒刺切割針分節斷入肺內的報導。1966年Dahlgren等首先倡用細針（22～18G）抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy，FNB）。FNB組織損傷小，併發症少，只要定位準確、操作得法，穿刺取材足夠診斷。穿刺針的這一改進，使PALB在世界範圍內不斷得到公認和普及。

值得注意的是，現今所用各種穿刺針，不論是細針還是切割針，全部帶針芯。其最大的弊端在於，穿刺針抵達肺小病灶時，操作者必須馬上退出針芯，再連線上注射器抽吸標本，此間患者往往因屏不住氣而作深呼吸，肺小病灶瞬間會因肺臟移動而從穿刺針頭滑脫，導致穿刺失敗，或引起肺出血等併發症。同時，在退出針芯連線注射器的過程中，可能有正壓的空氣乘勢快速進入負壓的胸膜腔，導致氣胸或空氣栓塞等嚴重併發症。1992年葉玉坤等報導了不帶針芯的細針及與之相連線的特製30ml注射器，能有效避免帶針芯穿刺針的上述缺陷及其可能導致的併發症。這種不帶針芯的細針及特製30ml注射器，在穿刺針針頭部及注射器乳頭部有各自的特殊結構，並且穿刺針與注射器連線緊密可靠，不會鬆脫。肺小病灶一旦準確定位，使用這種特製的一次性穿刺針具，就能確保在一個呼吸周期內完成穿刺獲取標本，特別適合於1cm左右肺小病灶的穿刺活檢。同時，這種特製注射器的外套及芯桿頭部圓錐狀的特殊結構，還能力保抽吸到的微量標本能最大限度地被推送到穿刺針針管內，進而塗片染色作細胞病理檢查。

細胞病理診斷學是病理學的一個分支和重要組成部分。1912年Hirschfeld報導針吸細胞學診斷實體瘤。1974年Zajicek發表“針吸活檢細胞學”專著《Aspiration Biopsy Cytology》，使細胞病理學從單純脫落細胞學發展成為套用範圍更為廣泛的一門學科“細胞病理診斷學”。我國1981年舒儀經等主編出版第一部腫瘤細胞學專著《惡性腫瘤細胞病理學》。

以上三大要素的不斷發展和完善，使經皮穿刺肺活檢（PALB）得以更安全、有效和廣泛地推廣套用。縱隔內局部解剖較複雜，又有心臟大血管等重要臟器，尤其要強調定位準確、穿刺途徑的選擇，要避開重要臟器結構，以期提高穿刺診斷成功率，減少併發症。

適應症

經皮肺穿刺及縱隔穿刺活組織檢查適用於：

1.常規方法不能病理確診的肺部球形病灶及瀰漫性病變。

2.病變深在，不宜外科活檢者。

3.為晚期腫瘤放療、化療患者作治療效應的病理動態觀察。

4.肺或縱隔內病變，患者不願或不適合手術治療，為確定病理類型選擇合理治療方案。

5.為腫瘤實驗研究取材培養建立腫瘤細胞株系。

禁忌症

1.難以控制的咳嗽，不能合作者。

2.有出血素質者。

3.嚴重心肺功能不全者。

4.X線檢查病灶影像不清者。

5.臨床疑為肺包囊蟲病者。

6.病灶附近疑有血管性病變（血管瘤、動靜脈瘺）者。

術前準備

1.根據影像檢查（胸部正側位胸片、病變斷層片、CT片等）判斷肺部病灶的位置，計畫及選擇病變距體表最近的穿刺途徑。

2.術前應了解患者的凝血指標及心肺功能情況。

3.向患者介紹檢查過程、如何配合及控制呼吸。

4.術前常規給予小劑量解痙、鎮靜藥（阿托品、苯巴比妥等）。

5.準備好定位穿刺儀器設備及必要的急救器械藥品，以備術中出現意外及時處理。

手術步驟

1.準備立體定位穿刺

（1）根據胸部平片、體層攝片或CT片，初步選定距病變最近的穿刺徑路，通常可取：前路、後路、側路或頸路。

（2）採用“肺癌早期診斷立體定位儀”，對肺部病灶實行三平面交叉立體定位。

2.肺部病灶立體定位

以右上肺病灶取左側臥位、後路穿刺定位為例，介紹穿刺定位有關操作。

（1）體層橫斷面定位（俗稱“上下定位”）：在X線導引下，向上、下方向（患者頭、腳側）移動立體定位儀，依靠橫桿游標金屬標記，標定肺部病灶相對於人體之橫斷面的位置（完成“上下定位”），即確定病灶所處人體的上胸部、下胸部位置。

（2）冠狀面定位（俗稱“前後定位”）：在X線導引下向前、後方向移動立體定位儀的橫桿部游標，依靠其金屬標記，標定肺部病灶相對於人體之冠狀面的位置（完成“前後定位”），即確定病灶所處人體的前胸部、後胸部位置。

（3）矢狀面定位（俗稱：“左右定位”）：根據預先測定肺部病灶距脊柱中線的距離，對應人體左右方向移動該定位儀的立柱游標，行水平向球管X線攝片，依靠立柱游標的金屬標記，標定肺部病灶相對於人體之矢狀面的位置（完成“左右定位”），即確定病灶所處人體一側胸部的左、右位置。這是立體定位穿刺最為關鍵的一步，即確定肺部病灶距檢查台面高度的水平面。如此，即使病灶因患者呼吸移動，穿刺針在病灶所處同一高度的有效穿刺水平面上仍可隨意跟蹤調整，達到快速準確定性穿刺取檢標本的目的，特別是1cm左右的肺小病灶。

如上即可順利實行肺部病灶三平面交叉立體定位，並可選定與肺小病灶在同一水平面高度的最佳穿刺進針點。側臥位前路穿刺定位、仰臥位側路穿刺定位等方法類同。

3.穿刺獲取標本

（1）標記體表最佳穿刺點，作局部浸潤麻醉。注意麻醉應達胸膜層，以避免少數患者的胸膜過敏反應。

（2）以粗針頭破皮，然後選用合適型號和長度的特製不帶針芯細針，連線30ml特製注射器，在X線導引下迅速刺達病灶。根據刺入時所見到的病灶移動或依靠穿刺針刺入病變時的手感來判斷抵達病灶。囑患者屏住呼吸或儘量保持平靜呼吸，迅即負壓抽吸下將穿刺針在病灶內旋轉或作來回0.5～1cm刺戳提插動作，以期鬆動組織取得更多標本，負壓抽吸後減壓拔針。強調在病灶內減壓並維持輕微負壓拔針，以注射器針筒內沒有血液為好。

（3）標本立即塗片，放入乙醇乙醚固定液中，送快速染色，並作細胞學檢查。如有條狀小組織塊可送組織病理學檢查。

（4）壓迫穿刺點片刻，以無菌敷料覆蓋包紮。

術後處理

在放射科觀察患者有無咳嗽、痰血等症狀，半小時後行X線胸部透視，了解有無氣胸、液氣胸及肺內出血等異常情況，並回病房做必要的對症處理。

併發症

早期Jones報導各種針刺肺活檢的併發症發生率為11.6%～62%，常見併發症有氣胸、空氣栓塞、出血、穿刺針道種植播散等。穿刺死亡率為0.1%～1.3%。1994年Szolar報導細針穿刺肺活檢（FNB）890例，併發症發生率為24.7%，無一例致死性併發症，提示PALB變得越來越安全。PALB可能發生的併發症有：

1.氣胸

最為多見，發生率為6%～35%，一般25%左右，多數無症狀，可自行吸收。大口徑切割針、環鑽活檢及多次重複穿刺易招致氣胸。Todd報導細針穿刺肺活檢2114例，氣胸發生率為31.9%，10.4%須置胸管引流。臨床研究表明採用細針穿刺，如病灶準確定位，熟練穿刺技巧，避免重複穿刺，能明顯減少氣胸的發生。作者採用特製不帶針芯細針連線特製30ml注射器，儘量在一個呼吸周期內穿刺吸取標本，並分別於穿刺前、中、後吸純氧，可減少和預防氣胸的發生，因為肺內氧氣吸收率為氮氣的62倍。1992年作者報導227例次肺穿刺活檢，僅19例（9.2%）發生輕微氣胸，且多吸收自愈。

2.出血

發生率為2.7%～35%，多數為短暫痰帶血絲，無須處理。支氣管腔內出血窒息最為危急。Meyer報導1例穿刺後隨即咯血30ml，2min後心搏驟停，屍檢見支氣管腔內積存血塊約80ml，顯然死於急性呼吸道梗阻。Stevens報導穿刺死亡的23例中，有15例死於難以控制的大咯血及窒息，其中有10例採用切割針。咯血者可緊急行纖維支氣管鏡填塞療法；亦可緊急插Carlens雙腔管，隔開雙肺，以保證健側的呼吸功能。

3.穿刺針道瘤細胞種植

發生率為1/10000，1980年Smith報導發生率為0.5/10000，是人們一直爭論和擔憂的問題。但Todd報導2144例無1例發生穿刺針道瘤細胞種植轉移。並且Lauby的動物實驗和臨床研究指出：“此種危險是理論超過實際”。作者認為，細針穿刺活檢比起臨床常規手術切除（取）活檢所致的腫瘤種植轉移的危險性小得多。作者強調負壓抽吸後不在病灶外減壓，拔針時保持一定負壓，對預防針道種植播散至關重要。細針穿刺活檢是否引起血源性轉移尚無定論，有人研究認為即使是10萬～100萬個癌細胞入血也才只有一個癌細胞形成轉移灶，而且還常常需要細胞間質的共同存在。

4.感染髮熱

PALB後胸腔感染機會很少。但也應強調消毒嚴格、無菌操作。穿刺術後酌情使用抗生素。

5.空氣栓塞

很少發生，有人複習文獻5000多例，因空氣栓塞致死者僅2例。常可致冠狀血管、腦血管栓塞，出現休克、呼吸困難、發紺、抽搐等，病情危急，後果嚴重。Lauby報導穿刺後3例（0.57%）發生抽搐，均為立位或坐位穿刺，嚴重者1例24h死亡。以後改為臥位穿刺，無1例發生抽搐。一旦發現或疑為空氣栓塞，應立即左側臥位，頭低腳高。

此外，尚有極少病例細針肺穿刺後死亡原因不能確定。1974年Dick複習文獻，9000例穿刺中有1例死因不明；1978年Lalli報導1例肺假性淋巴瘤穿刺後死亡，屍檢未發現支氣管腔內出血、血氣胸，亦未發現心腦血管有空氣栓塞等，死亡原因不能肯定。