眼眶下壁骨折

【概述】

是爆裂性骨折最多見的部位。眶下溝後部也較薄，僅0.5mm，是容易發生骨折的部位。

【症狀和體徵】

1. 復視及眼球運動障礙

多發生眼球上轉不足或下轉受限的同時伴有垂直性復視，這是本病常見和重要症狀。

2. 眼球內陷

嚴重外傷，骨折範圍大，嵌頓於上頜竇軟組織較多者，傷後立即出現眼球內陷，但大多數發生在傷後10天左右。輕者內陷2—3mm，重者可達5—6mm，瞼裂變小。

3. 眼球突出

常見於傷後近期，這是由於傷後眶內出血，眼外肌、眶脂肪水腫和炎性反應的結果。在一周后水腫消退，出血吸收時好轉或眼球內陷。

4. 眼位低

因眶下部脂肪、眼球懇韌帶、下直肌和下斜肌疝入上頜竇，致使眼球向下移位。

5. 眶下神經知覺喪失

骨折位於下壁較薄弱的眶下溝(管)處，眶下神經受損。如果是眶下神經挫傷和出血、水腫壓迫、這種知覺改變是暫時的，有恢復的可能；若眶下神經橫斷性損傷，知覺改變則不能恢復。眶下神經知覺喪失的範圍是頰部、上唇、上齒部，患者感到這些部位麻木及感覺減退或喪失。

6. 眶內氣腫

外傷後由於鼻出血，患者擤鼻、噴嚏時使鼻腔氣體壓力增高，傳至竇內壓力增高，空氣經骨折裂隙溢入骨膜下或眶內，彌散於眶內軟組織及眼險軟組織內，表現眼瞼明顯腫脹。

7. 眼部損傷

外力不是垂直於眼眶軟組織，而是偏向一側，或者在受力時眼球轉動，可引起眼球破裂傷，或脫於上領竇內。可伴有角膜、虹膜、晶狀體、視網膜的損傷。另外，可以伴有眼瞼瘀血、上瞼溝加深、上險退縮、下瞼鬆弛、視力下降等眼部損傷。

8. 鼻出血

可有可無，少量出血可積存在上頓竇內，因上領竇開口較高不易引流。明顯的鼻出血，應警惕有內壁的聯合傷存在。

【診斷方式】

1. 依據特徵性表現診斷

有較明確外傷史，復視及眼球運動障礙及眼球內陷等。

2. X線檢查

骨折發現率較低，x線斷層可提高陽性率。X線投照體位取Water位，可以發現眶底凹陷，正常眶緣“雙線”消失，兩線距離增寬，眶下壁骨板斷裂或骨折碎片；眶軟組織向鄰近上頜竇脫垂，且“息肉樣”或“水滴樣”腫塊；患側上顱竇模糊或有液平面存在，表示上領竇有積血。

3. 超聲探查

可發現被嵌塞的眼外肌增厚，彎曲及下緣不整齊。

4. CT掃描

對有眼眶頓挫打擊史、復視及眼球內陷者應做水平和冠狀兩方向掃描。水平CT片觀察眶內外壁，冠狀片觀察眶上下壁以及鄰近軟組織情況。眶下壁骨折表現為眶底下陷、斷裂和骨折片下移，下直肌嵌於骨裂內，軟組織疝入上頜竇內，上頜竇積血。

5. MRI掃描

對軟組織顯示能力比CT更強，可更好地顯示眼外肌變化，視神經走向，眶內出血和水腫等。但骨組織在T1和T2均無信號顯示，因此MRI對骨改變的觀察不如CT。

【治療方法】

1. 保守治療

對於CT明確顯示沒有眼外肌的嵌鈍，眶內軟組織疝入上頜竇較少者，可採用非手術治療。認為此時復視是水腫和炎反應的結果，應給予較大劑量糖皮質激素，減輕因挫傷造成的水腫和炎反應，減少粘連形成。止血劑和維生素的套用，減少組織出血，對挫傷引起的運動神經暫時麻痹的恢復有促進作用。還可以給予脫水劑，以減少組織間的水腫。在用藥的同時要功能訓練或反覆牽拉。有相當部分病例通過上述治療可以恢復。

2．手術治療

手術目的儘量消除復視及矯正眼球內陷。具有下列體徵可考慮手術治療

①眼球運動明顯障礙，復視範圍較大。

②眼球內陷明顯，影響外觀。

②牽拉試驗陽性，無恢復趨勢。

④CT證實有眼外肌嵌頓，以及較多的眶內容疝出。

2. 手術入路

經前路、上領竇或兩者聯合修復。

前路修復術手術切口常見為下瞼睫毛下皮膚切口。切開後向眶下緣分離，自眶下緣切開骨膜，沿骨膜向眶底深層分離，暴露眶底骨折，游離嵌於骨折區內的眼外肌和軟組織，使之復位。修復眶壁同時對眼球內陷進行矯正，在骨膜下填充自體組織或人工合成材料，如羥基磷灰石骨片等。填充時注意，植入物要比骨孔大，置於骨膜下。填充物還可使眼球向上向前移位。改善眼球內陷，使之正常。

上頜竇進路修復術是暴露上頜竇，使疝入上頜竇的眶組織與眶底骨折復位。但此入路暴露差，眶底骨折瓣不易做長期牢固固定，修復眶內壁困難。