皮膚惡性黑素瘤

概述

惡性黑素瘤在皮膚惡性腫瘤中為高度惡性的腫瘤。

病因與發病機制

黑素瘤為來自黑素細胞的一種惡性腫瘤。隨著人類對大氣環境中的臭氧層被破壞，人類皮膚黑素瘤的發病率會有明顯增加。

診斷要點

臨床表現

皮膚惡性黑素瘤可分為四種類型，即惡性雀斑樣痣（一種原位黑素瘤）、表淺性播散性黑素瘤、結節性黑素瘤和肢端雀斑樣痣黑素瘤。這四種類型的黑素瘤各有特點，它們共同的特點為好發於40歲以上的中老年人，好發於日光照曬部位或摩擦擠壓部位，損害為帶有黑素的肉瘤樣腫瘤，發展快速，容易破潰，經常出血，腫瘤的基底部總會有黑色，很快近衛淋巴結轉移，迅速轉移到重要臟器導致死亡。

診斷標準

本病為肉瘤樣腫瘤，基底部有黑色浸潤，極易出血，發展快速，容易轉移。組織病理為黑素細胞的惡性腫瘤，根據病理侵犯的深度可分為五級。Ⅰ級：惡性黑素瘤細胞限於表皮。Ⅱ級：侵及真皮乳頭層。Ⅲ級：侵及乳頭下血管叢，但尚未侵入真皮網狀層。

鑑別診斷

本病應與色素性基底細胞癌、色素痣、藍痣、鱗狀細胞癌及良性幼年黑素瘤等病相鑑別。

治療概述

手術切除

越早越好，切除的範圍要根據黑素瘤的深度來確定。Ho等介紹，黑素瘤腫瘤<1.0mm，切除周邊範圍1cm；深度為1.0~1.5mm，切除周邊範圍1.5cm；深度為1.5~4.0mm或>4mm，切除範圍為3cm。而深度要達肌筋膜。如果是肢端黑素瘤，需要考慮截肢術。

選擇性區域淋巴結切除術

因為黑素瘤患者近衛淋巴結的轉移度高達90%，因之，黑素瘤的近衛淋巴結要做早期手術切除，足部黑素瘤不僅要切除膕窩淋巴結，還要切除腹股溝淋巴結。

化學灌注療法

適用於肢體的黑素瘤，用米爾法蘭做患肢端動脈注射以灌進黑素瘤體內。這種技術成功，可減少截肢術的套用。

化療

黑素瘤的晚期或有廣泛轉移必須採用聯合化療，聯合化療方案有，白介素2+順鉑+長春新鹼+達卡巴嗪；BELD，即博萊黴素加癌的散加環己亞硝脲加氨烯咪胺等聯合化療方案。Kessinger等對105例用大劑量化療和自身骨髓移植，48%緩解，34%好轉。

免疫療法

免疫療法治療黑素瘤還在研究中，用非特異性免疫刺激劑卡介苗（BCG）注射到黑素瘤的瘤體中有的病例有療效，總的估計大約有58%注射結節和14%未注射結節好轉。

生物反應修飾劑：採用重組干擾素治療黑素瘤有些進展。用中到大劑量干擾素治療309例，平均為15%的有效率。也有用重組白組胞介素：治療播散性黑素瘤，早期報導對內臟和皮膚轉移腫瘤的緩解率最高為50%。

放射治療

原來黑素瘤對放射治療是抵抗的，現在使用大劑量（每階段>4Gy），其治癒率。最低從0~25%，最高從45%~71%。近來證明用人工加熱器可以增加放射線的療效。在放射治療前或治療中溫度升高到42℃或43℃達30~45min，可以提高療效。

其他治療

（1）壬二酸（azelaic　acid）：用20%壬二酸霜治療50例黑素瘤，所有病例都獲臨床和組織學吸收。