基本介紹
- 中文名：白內障超聲乳化吸除術並人工晶體植入
- 優點：小切口手術
- 治療病症：白內障
- 特點：優點多、套用廣泛
技術概論,技術發展,術前處理,術前檢查,術前準備,手術基本步驟,適應證禁忌證,優缺點,
技術概論
隨著社會的發展和科學的進步，超聲乳化術已經成為20世紀90年代最先進的治療白內障的手術方法，超聲乳化設備也不斷地完善，手術技術不斷提高，一些較嚴重的併發症也逐漸減少。由於超聲乳化吸除術具備小切口手術的一系列優點，使得這種手術方式越來越被廣大患者和眼科醫生所接受。
技術發展
白內障超聲乳化術的發展過程可以簡單地總結成以下幾個階段：
第一階段1963年至1970年間，Kelman醫生開始研製超聲乳化儀，並進行動物實驗，在動物實驗的基礎上逐步套用於臨床。第二階段1970年至1980年間，超聲乳化儀不斷的改進，手術方法和手術技巧不斷提高。第三階段1981年至今，連續環形撕囊術的發明和粘彈劑的使用，以及誕生了由電腦控制的新型超聲乳化儀。90年代，這種手術方法再次興起，並成為白內障手術的首選方法。
隨著現代顯微設備、器械的不斷改進和完善，手術技巧也在不斷提高，超聲乳化技術主要分以下兩個階段。
前房超聲乳化術
將晶狀體核脫位或半脫位於前房內，用乳化頭在晶狀體的表面逐層分步乳化、吸出。其特點在於操作方便，容易學習各掌握，後囊不易破裂。但是，很容易損傷角膜內皮，引起術後角膜水腫等併發症。
最初，Kelman醫生是在後房內行超聲乳化術，但是，為了便於教學，他開始在前房進行操作。這種方法對指導一個初學者又沒有經驗的醫生是較安全的。另外，當核脫位於前房時，手術者很容易地用自己已熟練掌握的技術改為標準的囊外摘除術，使手術獲得成功。
1984年Gimbel和Neuham發明連續環形撕囊術，和水分離技術的運用，以及具有各種複雜參數的（如流速、吸力等）新型超聲乳化儀誕生，使手術者在後房內進行超聲乳化術容易操作而不發生危險。此時，後房超聲乳化術的優點明顯多於在前房操作。當晶狀體的核較硬時，核很容易從散大的囊袋內脫出， 使得虹膜和後囊損傷的可能性減小。同時使用高質量的粘彈劑保護角膜內皮，使前房內超聲乳化方法成為便於初學者學習和掌握的較好的方法。
後房超聲乳化術
後房進行晶狀體核的超聲乳化，也咄咄怪事原位超聲乳化術。這種方法不容易操作角膜內皮，但操作較複雜，需要有一定的經驗才能完成，否則容易發生虹膜損傷，後囊膜破裂和玻璃體脫出等併發症。對於角膜內皮有疾病的病人，或者核較軟不容易脫位時，選擇後房方法可以保護角膜內皮免受損害。今天，隨著超聲乳化儀的不斷改進和各種使瞳孔保持散開的方法，使手術者在後房內操作更為容易和安全。超聲乳化術除聯合人工晶體植入外，還可以聯合其他手術，如小梁切除術，前部玻璃體切除，穿透性角膜移植術和矯正散光的角膜切開術等。
術前處理
術前檢查
1、首先要詢問病史，聽取患者陳述眼部的主要症狀，發病經過。再詳細詢問視力下降的情況。是否伴有其他的眼部症狀或其他誘因。眼部是否有外傷史手術史等等都要詳細詢問。然後了解患者的全身病史，患者全身健康善，在一定程度上影響著手術的順利進行及手術後的效果，白內障為老年疾患之一，多同時存在全身性疾病，術前確診和治療全身疾病極為重要。詢問病史也要有的放矢，著重採集與眼科有關的情況。
2、術前眼部一般檢查，測量並詳細記錄雙眼的遠近視力包括矯正視力及小孔視力。檢查光感、光定位，並詳細記錄。在暗室內檢查，了解視網膜黃斑部以及周邊視網膜的功能。色覺檢查患者能否正確辨認顏色。術前裂隙燈顯微鏡檢查，角膜略呈橢圓形，透明無血管。橫徑11mm,垂直直徑10mm。首先檢查角膜的透明度，特別注意角膜內皮病變，並考慮角膜病變位置是否影響手術中操作及影響術後視力恢復。檢查前房，正常的前房深度中央約有3mm向周邊前房逐漸變淺，房水丁道征陰性。在閉角型青光眼或白內障膨脹期等情況下，前房一般較淺。而高度近視眼，無晶狀體眼或人工晶體植入術後的病例，前房較正常深。檢查虹膜，注意觀察虹膜的色澤、紋理，有無萎縮斑，虹膜粘連及粘連部位，有無色素層外翻或缺損等。檢查瞳孔，正常情況下雙眼瞳孔大小基本相等，圓形，直徑3~4mm。檢查晶狀體，晶狀體為一雙凸圓形透明體，中間厚，周邊薄，直徑約9~10mm，厚度約4~5mm。周邊赤道部的懸韌帶與睫狀體相連，使晶狀體被懸吊於虹膜的後面，玻璃體前面。
3、檢查眼底，應散瞳進行全面的眼底檢查，術前儘可能記錄眼底狀況。尤其對患者有糖尿病、青光眼、高血壓及高底近視的眼底改變很重要，以便準確判斷影響視力的主要因素。
4、眼內壓檢查，常規測量雙眼的眼壓，以了解術前眼壓的情況，為發現和確認青光眼或其他眼病提供依據，指導手術適應證和選擇手術方式。
5、B型超聲檢查，B超聲檢查可以了解雙眼視網膜情況，玻璃體積血及眼內腫瘤等，並為臨床提供依據。對於高度近視眼，糖尿病患者和外傷性白內障患者尤為重要，並作為一項常規檢查。
6、角膜內皮細胞的檢查，角膜內皮細膩的生理功能，一是阻止房水進入角膜實質層，起到屏障作用，二是液泵的功能，把角膜基質多餘的水分泵出，三是內皮細胞受操作後不能再生，只能通過周圍正常內皮細胞密度和數量是維持角膜透明度的關鍵因素。對於有角膜病變者，外傷後的白內障，搞青光眼術後的白內障及準備二期植人工晶體者，應做角膜內皮細胞計數。內皮細胞密度在1000個/mm以上，可以考慮手術。
7、術前全身檢查，全身健康狀況與眼局部手術之間可相互產生影響。因而對白內障手術來講，了解病人術前的全身狀況術為重要，除一般的體格檢查，如常規胸部X光透視，血、尿常規化驗及出凝血時間測定，還應詳細詢問是否有心臟血管、呼吸系統、糖尿病、類風濕及風濕、局部病灶等方面的疾病病史，對疑有重要臟器病變者，應做相應的特殊檢查。
術前準備
1、精神準備，術前根據患者不同程度的恐慌及緊張心理，醫護人員應採取一些心理護理手段，解除或減少恐懼心理的存在，使之能夠配合手術。
2、全身準備，病人於手術前洗澡、刮臉，更換乾淨內衣。上衣穿前開襟的衣服，不要穿套頭衣服，一旦有意外情況發生時便於搶救。並注意全身有無炎症。注意飲食，保持大便通暢，手術當日不要化妝。伴有劇烈咳嗽者或婦女經期者不宜安排手術。
3、術前給藥，患者於術前3日術眼滴抗生素眼水，每日3~4次，每次一滴。並於術前一日晚睡前口服鎮靜劑，以助睡眠。
4、手術當日準備，手術當日請患者於預定的手術時間前1小時到達，經再次檢查，以確認可以手術時，再進行手術前的準備工作。
手術基本步驟
與白內障囊外摘除手術相比，白內障超聲乳化吸除術有自己的特點，白內障超聲乳化吸除術的手術基本步驟是：
1、 麻醉，由於白內障超聲乳化吸除術是在密閉眼球的條件下進行，因此對麻醉的要求不十分苛刻。如透明角膜切口手術可採用表面麻醉，但是對於初學者還是慎重為好，以選擇浸潤麻醉為妥。
2、 軟化眼球，為了避免玻璃體脫 出等併發症，並能順利植入人工晶體，需要軟化眼球。軟化眼球的主要含義是降低眼內壓。
3、 消毒鋪巾，同其他常規內眼手術消毒範圍及鋪蓋無菌手術敷料、孔巾一樣。
4、 開瞼，開瞼有兩種方法，即使用開瞼器或縫線開瞼法，其目的都是要充分暴露手術視野。一般認為使用開瞼器比縫線更方便。
5、 結膜瓣，超聲乳化白內障吸除術所做的結膜瓣常以穹隆為基底，而且較小。手術完成時，只需將結膜拉向角膜緣不需要縫合，而濕式電烙器輕輕電烙一下即可。
6、 止血，進行鞏膜隧道切口前，在鞏膜表面電熱處理，可減少切口時出血，加速手術進展，最好選用濕式電凝止血。因為濕式電凝止血引起的組織操作範圍和程度最小，導致手術后角膜散光的可能性最小。
7、 手術切口，基本順序為，鞏膜深度切口，潛行剝離至角膜緣內1mm，形成3~4mm長的鞏膜隧道，穿刺前房。近年來還提倡作反眉狀切口，弦長一般為5mm，但要根據人工晶體光學部位的大小來定。
8、 截囊，以往常規的白內障囊外摘除術都是採用開罐式截囊法。但在超聲乳化吸除術時，最關鍵一步就是要完成連續環形撕囊，撕囊的工具一般為截囊針或撕囊鑷。
9、 水分離術，水分離是白內障超聲乳化吸除術中非常重要的一個步驟，它可以使晶狀體核和晶狀體囊膜分開，在乳化時可以自由地旋轉晶狀體核，使乳化過程在囊袋內完成。水分離分為核上水分離和層間水分離。在同一個手術中，往往這兩種技術同時使用。
10、 超聲乳化晶狀體核，①.單手技術操作，自主切口伸入乳化頭，從12點位近赤道部開始向6點拉推進；重複這一動作，形成縱向平行的溝槽。逐漸向深層次乳化，直到大部分核質乳化吸出。②雙手技術操作，雙手動作的技術要點是先將晶狀體核破碎成小塊，再逐一乳化吸出。操作雖然相對複雜，但可適用於各種類型的白內障，甚至硬核者。
11、 吸除晶狀體皮質，將晶狀體核乳化吸出後，醫生可根據自己的習慣換用注吸操作頭，將皮質沖吸乾淨。
12、 植入人工晶體，前房內注入粘彈劑，根據人工晶體直徑將鞏膜切口向兩側擴大，使切口長度與欲植入的人工晶體直徑相適應。用晶狀體鑷子將人工晶體植入囊袋內，用調位鉤將人工晶體調位於瞳孔中心。
13、 縫合切口，用10-0的縫線將鞏膜切口縫合，也可不縫合。將結膜瓣復位，用濕式電烙器電烙結膜。
手術結束後，結膜下常規注射抗生素加激素，如地塞米松2mg加慶大黴素1萬單位。拆除開瞼器，結膜囊內塗少許抗生素眼膏，蓋無菌紗布及眼罩。
適應證禁忌證
1、凡適合白內障囊外摘除術的病例均可以在超聲乳化下完成，而且，隨著超聲乳化技術的不斷改進和完善，以及手術技巧的提高，經驗的增多，在原來某些被認為是禁忌證的病例，現在也能在超聲乳化下順利完成。由於超聲乳化吸除術具備術中刺激小，手術時間短，安全的特點，只要全身疾病得到控制，由有一定臨床經驗的醫生施行手術，通常是比較安全的，故原來認為是禁忌證的某些病例現在也可行手術治療而無大的風險。但需要提出的是，手術適應證的範圍與手術醫生對手術掌握的熟練程度有較大的關係。
2、禁忌證，①晶狀體脫位或半脫位通常是白內障囊外摘除術的禁忌證。因此，也是超聲乳化吸除術的禁忌證，但是隨著手術技巧的不斷提高，對晶狀體半脫位在1/4象限內的病例也可用超聲乳化的方法來完成，而且，人工晶體可以安全地植入在後房囊袋內。②葡萄膜炎的活動期，葡萄膜火的活動期不能實施手術，必須經過治療，控制炎症，病情穩定3~6個月，方可進行手術。③眼部感染性疾患，如合併有眼部感染性疾病，如慢性淚囊炎，急性角結膜炎和臉部癤腫等，須待病灶治癒後進行手術。④眼底病變，如果白內障合併有眼底病變，如玻璃體和眼底大片的出血、黃斑病變、視網膜脫離、視神經萎縮，以及弱視和視功能減退等情況，不宜手術。⑤全身疾病，某些全身性疾病未得到控制的均不宜行手術治療，高血壓或糖尿病病人如須手術則需要在心電監護下方可手術。⑥糖尿病性折內障，糖尿病性白內障合併增殖性玻璃體視網膜病變和虹膜新生血管的病例是手術禁忌證。⑦褐色核白內障，這類白內障的核通常是黑色的，而且非常的堅硬，要超聲乳化一個非常堅硬的晶狀體，所需要的能量也就要增大，時間也要延長，因此，就有可能損傷角膜內皮，導致角膜內皮功能失代償。故硬核白內障更適合於大切口方法或超聲乳化1/2核劈裂法。⑧角膜混濁，角膜混濁透明度下降的病例因操作困難，不適合選擇超聲乳化術方法。此外，角膜內皮細胞低於1，1000/mm2，也是超聲乳化術的禁忌證。
一般情況，手術的禁忌證可分為絕對禁忌證和相對禁忌證。這與手術技巧的提高和手術者的經驗有關。原來認為是禁忌證的某些病例，由有經驗的醫生施術，可取得較好的，便成為相對禁忌證或適應證。
優缺點
1、優點，超聲乳化吸除術的主要優點是：切口小，術後傷口癒合及術後全身康復較快，角膜散光小，視力恢復快。眼部的損傷小，術後炎症反應輕，眼部併發症的發生率低等特點，切口小減少了眼部瘢痕區域，為以後行其他的內眼手術提供了方便。如抗青光眼的濾過性手術。小切口，有利於維持術中前房深度，角膜內皮損傷及淺前房發生的可能減小。選用此方法，不需要臥床，減輕了病人的痛苦及家庭成員陪護的負擔。
2、缺點，白內障超聲乳化吸除術的缺點主要是要求術者有較高手術操作技巧；在學習掌握超聲乳化技術過程中，由於操作不正確或操作不熟練，如乳化針頭、超聲能量和灌注液損傷了角膜內皮；術中損傷虹膜，後囊破裂，以及晶狀體核或皮質脫入玻璃體內等。可以造成術后角膜水腫或角膜性病變，虹膜反應，人工晶體移位，黃斑囊樣水腫，視網膜脫離和繼發青光眼等。雖然，其他白內障手術方法也可發生以上的併發症，但是，其發生率的高低主要取決於手術者的臨床經驗和操作的熟練程度。
另外，超聲乳化儀價格比較昂貴，較長而困難的學習過程，在某些不能提供高技術的地方，一旦出錯，可導致更嚴重的併發症。這些都使開展和普及這項技術受到限制。
