基本介紹
CT診斷,相關實驗,方法,結果,影像分析,護理,注意事項,食物營養成分,預防,併發症,淡漠性甲亢,亞臨床甲亢,
CT診斷
目的 分析甲狀腺瀰漫性病變的CT 影像表現，以期得出各種瀰漫性甲狀腺病變的CT鑑別診斷要點。 材料與方法 回顧分析50例甲狀腺瀰漫性疾病的CT資料 ，50例均作平掃，45例加作增強。採用薄層靶掃描多窗位、多窗寬觀察。 結果 (1)12例橋本病，10例Graves病甲狀腺雙葉呈彌 漫對稱性或基本對稱性腫大，密度均勻減低，無腺內更低密度結節。4例橋本病有腺內高密度結節； (2)結節性甲狀腺腫雙葉甲狀腺腫大、腺內多發更低密度結節，大小及分布較甲狀 腺癌均勻； (3)甲狀腺癌腺體邊緣連線中斷、腺外結構破壞、囊變區壁結節血管樣強化 及頸淋巴結腫大。 結論 同病種甲狀腺瀰漫性病變的CT表現存在許多共同 之處，而不同病種間亦存在著不同的CT特點，掌握各病種CT特點，有助於診斷與鑑別診斷。 CT掃描及圖像處理技術的靈活運用，對甲狀腺瀰漫性病變的診斷與鑑別診斷有重要意義。
臨床上甲狀腺瀰漫性病變的常見病種多為結節性甲狀腺腫(下稱結甲)、甲狀腺癌(下稱甲癌) 、橋本甲狀腺炎(下稱橋本病)、Graves病等。由於各病種治療方案不同，故有必要對此 類疾病進行治療前定性診斷。筆者蒐集50例上述病種的甲狀腺CT圖像進行回顧性分析，重點 討論各病種的CT診斷及鑑別診斷。
相關實驗
方法
本組50例，甲狀腺病變均呈一葉以上瀰漫性分布，結甲及甲癌病例腺內腫物均為多發性(不 符合本條件的病例均不屬本組範圍)。50例中，結甲14例(男∶女為4∶10)，甲癌14例(男∶ 女為8∶6，其中乳頭狀腺癌10例，濾泡狀腺癌4例)，橋本病12例(男∶女為8∶4)，Graves 病10例(均為女性)。年齡24～64歲。除5例Graves病、2例橋本病經臨床及實驗室檢查證實 外，其餘病例均經病理證實。
全部病例均採用日本島津SCT-4500TE全身CT機掃描。5例Gr aves病因甲狀腺機能亢進症狀明顯未作增強，其餘45例均嚴格按以下掃描及成像技術進行平 掃及增強檢查：①平掃及增強掃描均取層厚及層距5mm連續掃描； ②將甲狀腺結構置於掃描 野中心進行靶掃描，以同時顯示甲狀腺鄰近2cm範圍及頸鞘區結構為滿足條件，儘量縮小掃 描野，最大限度地提高靶區內圖像質量； ③增強掃描圖像分別採用利於顯示甲狀腺內病灶 的高窗位、窄窗寬及利於顯示甲狀腺外鄰近結構的稍低窗位、寬窗進行觀察及照相。前者窗 位以甲狀腺最高密度區CT值為標準，窗寬為150～200HU；後者窗位取胸鎖乳突肌密度作標準 ，窗寬取250～450HU。
結果
結節性甲狀腺腫
結甲。平掃，甲狀腺瀰漫對稱性腫大，密度不均勻減低，腺內低 密度結節大小及分布較均勻，部分結節囊變，囊內有壁結節
1病例。增強掃描，囊變區壁結節無明顯強化，實性結節邊緣仍模糊不清，甲狀腺邊緣連線 完整
甲狀腺癌
14例。平掃及增強掃描均見腺體明顯不對稱性瀰漫性腫大、密度不均勻減低伴腺內多發更低 密度腫物(結節或腫塊)。腫物均以實性不均勻密度為主，邊緣均模糊不整，直徑0.8～4.5cm 不等，其大小及分布較結甲更不均勻。10例乳頭狀癌中，6例部分腫物內有不同程度囊變，其中4例囊變區有壁結節，1例壁結節呈高密度血管樣強化，局部CT值達11 0HU。12例部分鄰近腺體邊緣的腫物破壞腺體包膜，致局部腺體邊緣連線中斷、消失，筆者 稱之為“節段缺損征”，其中9例腫物還分別破壞氣管、食管、頸鞘血管、頸前肌群及胸骨 柄等鄰近腺外結構。10例可見頸淺、深淋巴結腫大，其中2例囊變，均未見壁結節 。7例病變區有顆粒狀或不規則鈣化。
甲癌。平掃及增強掃描)示甲狀腺不對稱性腫 大，密度不均勻減低，右葉腺體包膜破壞，局部腺體邊緣連線中斷、消失(節段缺損征)，鄰 近結構(氣管、食管等)破壞
另1例甲癌增強掃描，腺體不對稱性 腫大，密度減低，腺內低密度腫物致甲狀腺左葉邊緣連線中斷(節段缺損征)
橋本甲狀腺炎
12例。平掃及增強掃描均表現為甲狀腺雙葉及峽部均勻腫大，密度明顯均勻減低。8例腺體 密度低於或等於周圍肌肉密度而致腺體邊緣與周圍結構分界不清，但增強後腺體密度 均略高於肌肉密度而顯示腺體邊緣完整清晰。12例腺體平掃及增強掃描密度分別約40～60HU 及65～90HU，均未見腺體內鈣化及更低密度結節灶；4例腺體內可見多個相對高密度結節， 直徑約0.8～2.0cm，邊緣較清楚，其CT值高於鄰近腺體約20～40HU，並有明顯強化 。
橋本病。平掃甲狀腺瀰漫對稱性腫大，密度均勻減低(低於周圍肌肉密度)，無更低密度結節
橋本病。平掃，腫大甲 狀腺密度減低，腺內有2個高密度結節，邊緣較清楚，增強後)高密度結節明顯強化。平 掃及增強掃描均未見腺內低密度結節
2.4 Graves病
10例。平掃及增強掃描亦均表現為甲狀腺瀰漫對稱腫大及密度均勻減低，但表現均較橋本病組輕微；增強前後CT值分別約為58～78HU及80～110HU，腺體邊緣均完整清晰，均未見腺 體內高或低密度結節。
Graves病。平掃，甲狀腺彌 漫對稱性腫大，密度均勻減低，無低或高密度結節
影像分析
甲狀腺瀰漫性病變的常見病種分析
筆者曾在另一組病例中將甲狀腺病變按其CT表現特點劃分為3種類型，即局限結節型、瀰漫 腫大型及瀰漫腫大伴結節混合型(簡稱為混合型)[1]，據此分類，本組50例均屬後2 種類型。根據國內外多組資料[1～6]及筆者工作經驗，本組蒐集的4種病例均為甲 狀腺瀰漫性病變中最常見的病種，故有必要對其CT圖像進行對比分析，以發現其各 病種CT表現特點，達到對各病種診斷與鑑別診斷的目的。
常見4種甲狀腺瀰漫性病變CT徵象分析
對比分析本組4種病變的CT圖像資料發現，同病種病例的CT表現存在著許多共同之處；而各 不同病種間亦存在不同CT特點。下面，結合文獻及本組資料所見，對4種不同病變的CT診斷 及鑑別診斷要點進行分析討論。
橋本病及Graves病由於具有甲狀腺均勻腫大、密度均勻減低、無腺內更低密度結節等CT特 點，故不難與甲癌及結甲相鑑別。橋本病與Graves病的CT鑑別特點主要是前者甲狀腺腫大 、密度減低多較後者明顯，明確鑑別需結合臨床表現及實驗室檢查；此外，甲狀腺核素掃描 尤其是99mTc血流和靜態顯像亦有助於兩者鑑別[8]。
本組4例橋本病表現特殊，在密度均勻減低之腺體內可見多個相對高密度結節，查閱有關 文獻[2～6]，均未見類似報導。筆者認為此高密度結節可能為橋本病甲狀腺內殘存 之“島”狀正常或相對正常的腺體結構。此CT徵象是否橋本病所特有，尚待進一步證實。
結甲與甲癌雖均有甲狀腺腫大、密度不均勻減低伴腺內多發更低密度結節、結節邊緣模糊 且密度不均、常伴鈣化及多發囊變區等類似CT表現。但分析本組資料，如下CT特點有助於二 者鑑別：(1)結甲多為雙葉甲狀腺較對稱性腫大及密度減低；而甲癌甲狀腺雙葉腫大及 密度減低常明顯不對稱，多以腺內結節或腫塊之鄰近區域為著，考慮與甲癌灶浸潤鄰近腺體 組織有關。 (2)結甲腺內更低密度結節之大小及其分布較均勻；而甲癌則相反。 (3)結甲腺 內結節雖可致局部腺體表面隆起，但不破壞腺體表面包膜，故腫大甲狀腺邊緣連線完整、清 晰；而甲癌結節或腫塊灶常破壞鄰近腺體包膜，侵及腺外結構。故局部腺體邊緣連線常中斷 呈“節段缺損征”。 (4)結甲及甲癌囊變區雖均可有壁結節，但僅甲癌灶之壁結節出現 高密度血管樣強化表現。 (5)結甲均無淋巴結腫大而甲癌常有。
根據本組所見，筆者亦同意羅德紅等[7]的觀點，即病灶囊變區壁結節呈高密度血 管樣強化表現為甲癌特別是乳頭狀癌的特徵性表現；但本組6例伴病灶內囊變的甲狀腺乳頭 狀癌僅1例見到類似表現，故筆者認為此表現的出現率較低，多數甲癌仍需依靠前述其他CT 特點來與良性病變相鑑別。由於超聲對甲癌及結甲病灶的顯示多缺乏特異性[9]， 而核素掃描通過顯示甲狀腺結節功能的高低來判斷其良惡性質亦存在一定的限度(如甲癌、 結甲、腺瘤結節均可表現為“涼結節”或“溫結節”等)[9，10]，因此，上述CT特 點對於結甲及甲癌的鑑別就尤為重要。本組病例中，後期有3例結甲及2例無鄰近淋巴結腫大 的甲癌術前經超聲及核素掃描均未能明確其良惡性質。由於此5例均具有較典型之前述結甲 及甲癌的CT特點，尤其是結甲病例均具有腺體邊緣連線完整清晰的良性CT特點，而2例甲癌 均有腺體邊緣“節段缺損征”，故術前CT均診斷正確。
CT掃描及圖像處理技術的重要作用
甲狀腺具有含碘量高、血供豐富等生理特點，故平掃及增強掃描其密度均遠高於鄰近軟組織 結構(除增強血管外)；而甲狀腺瀰漫性病變的特點是腺內病灶多數較小，因此需採用相當於 甲狀腺密度(CT值)的高窗位及窄窗寬技術才能避免遺漏腺內病變並清晰顯示病灶特點。另外 ，甲狀腺內病灶有無包膜外侵犯、鄰近區域有無腫大淋巴結等CT特點又是鑑別良惡性病變的 關鍵，而這些特點需採用相當於肌肉密度(CT值)的低窗位及較大窗寬才能滿意地顯示。鑒於 以上原因，筆者認為，對於甲狀腺瀰漫性病變，CT掃描在儘可能採用薄層靶掃描的同時，還 應注意採用多窗位、多窗寬進行觀察，以儘量兼顧顯示甲狀腺內外病變的CT特點，為診斷及 鑑別診斷提供依據。
護理
（一）一般護理
1、適當休息與活動。
臨床症狀顯著時應及時臥床休息為主，尤其是食後1到2個小時應限制活動；臨床症狀明顯改善時在注意休息的同時適當活動或進行體育鍛鍊，切忌過度勞累；無臨床症狀，各項實驗室檢查均正常可以不限制活動。
2、情志護理中醫認為人的精神狀態與機體的臟腑氣血密切相關，人的情志活動與心藏神的功能密切相關，凡是精神飽滿.心胸開朗的病人，療效一般較好，相反則較差。因此，在護理上要關心體貼病人，多與病人交談，了解病人的思想狀態，引導病人放下思想疑
3、飲食護理
飲食應以高熱量.高蛋白.高維生素.適量脂肪和鈉鹽攝入為原則，少用辛辣刺激性佐料食物,食物應軟易於消化，富與營養；不要多食高碘食物，比如：海蜇、海帶、紫菜、海苔以及藻類食物等，防止甲亢控制不良。不吸菸.不喝酒.濃茶和咖啡 。
（l）給予充足的碳水化合物和脂肪。碳水化合物和脂肪有節約蛋白質的作用，若供應充足，可使蛋白質發揮其特有的生理功能。給予充足的維生素和無機鹽。維生素利無機鹽能夠調節生理功能，改善機體代謝，尤其是維生素B和維生素C。應給予充足的鈣和鐵，以防缺乏。
（2）適當增加動物內臟，新鮮綠葉蔬菜，或補充維生素製劑。
（3）適當控制纖維素多的食物。甲亢病人常有腹瀉現象，如過多供給富含纖維素的食品會加重腹瀉。
4.病情護理
主要是觀察全身有無高代謝綜合怔的表現，甲狀腺是否腫大，眼 球是否突出，，神經系統.心血管系統.消化系統.血液系統.生殖系統.運動系統有無異常，皮膚及肢端有無水腫.潮紅.潮濕杵壯指等異樣表現。特別注意觀察體溫及心血管系統的變化，防止甲亢危象及甲亢性心臟病的發生。
5、對症護理
使用西藥治療時，要注意年齡.性別.病情選擇甲狀腺藥物，治療中應注意觀察病情的變化，有無對甲狀腺藥物過敏，有無藥疹，肝損害，白細胞減少，應定期複查肝功能和血常規。使用中藥治療時要注意煎藥.服藥的方法，服藥過程中的禁忌
注意事項
1、少食多餐，不能暴飲暴食。忌辛辣、菸酒。
2、補充充足的水分，每天飲水2500ml左右，忌咖啡、濃茶等興奮性飲料。
3、適當控制高纖維素食物，尤其腹瀉時。
4、注意營養成分的合理搭配。
5、禁食海帶、海魚、海蟄皮等含碘高的食物。由於碘在空氣中或受熱後極易揮發，故只需將碘鹽放在空氣中或稍加熱即可使用。
6、禁食含鉀、鈣豐富的食物。
7、病情減輕後適當控制飲食。
食物營養成分
1、穀物類：碳水化合物和B族維生素
2、肉類及製品：優質蛋白質、脂肪、B族維生素
3、奶及製品：除纖維素外的各種營養成分
4、蛋及製品：優質蛋白質、高蛋氨酸
5、豆類及製品：優質蛋白質、低脂肪
6、蔬菜、水果：維生素豐富。
預防
1.儘量避免兒童期頭頸部X線照射。
2.保持精神愉快,防止情志內傷,是預防本病發生的重要方面。
3.針對水土因素,注意飲食調攝,經常食用海帶、海蛤、紫菜及採用碘化食鹽。但過多地攝入碘也是有害的，實際上它也可能是某些類型甲狀腺癌的另一種誘發因素。
4.甲狀腺癌患者應吃富於營養的食物及新鮮蔬菜,避免肥膩、香燥、辛辣之品。
5.避免套用雌激素,因它對甲狀腺癌的發生起著促進作用。
6.對甲狀腺增生性疾病及良性腫瘤應到醫院進行積極、正規的治療。
7.甲狀腺癌術後放、化療後，積極採用中西醫藥物預防治療是提高療效的有效方法。
8.積極鍛鍊身體,提高抗病能力。
併發症
甲亢性眼突
主要症狀：眼突的急性階段表現為眼外肌及眼球後組織的炎症性反應。眼外肌可顯著變粗，較正常增加3至8倍，球後脂肪和結締組織、浸潤、體積增大可達四倍之多。慢性階段性的改變以增生為主。淚腺中也有類似的病理改變。自覺症狀有眼內異物感、灼痛、畏光及流淚等，當眼球肌部分麻痹時，眼球轉動受限制，並發生復視。由於眼球突出明顯，可至眼瞼閉合困難使角膜及結合膜受刺激而發生角膜炎，角膜潰瘍、結膜充血、水腫等，影響視力，嚴重時潰瘍引起全眼球眼以致失明。
甲亢性肝損害
甲亢病白細胞減少症狀/何甲亢性貧血
與甲亢的免疫調節功能障礙、消耗增加、營養不良、鐵代謝障礙、肝功能損害有關。
甲亢合併低鉀性周期麻痹（簡稱周麻）
周麻的發生可能與甲代謝異常、免疫因素、精神因素有關。也很容易死於阿-斯綜合徵或呼吸肌麻痹者。
甲亢型糖尿病
（1）甲亢引起糖尿病：甲狀腺激素可以拮抗胰島素的作用。甲亢時超生理的甲狀腺激素含量拮抗胰島素的作用更強，並且可以促進腸葡萄糖的吸收及促進糖原異生，因此引起血糖增高，導致糖尿病。這種糖尿病是由於甲亢引起，故可稱為繼生性糖尿病。甲亢引起的糖尿病在甲亢病情控制後，不予降血糖藥物治療，血糖即可完全恢復正常。
（2）甲亢和糖尿病並存：甲亢和糖尿病都和家族性遺傳有一定的關係。這兩種病的基因缺陷往往發生在同一對染色體上，因此可能會連鎖在一起遺傳給後代。在臨床上，兩種病同時發生在一個病人身上的病例並不少見。這種糖尿病屬於原發性，不是繼發於甲亢。在甲亢病情控制後，糖尿病依然存在，不予隆血糖藥物治療，血糖不能降至正常。但是，甲亢可以加重糖尿病，使血糖進一步增高，故控制甲亢對減輕糖尿病也很重要。
淡漠性甲亢
淡漠型甲亢是甲亢的一種特殊類型，在老年人較為常見，其患者實驗室檢查符合符合甲亢的診斷標準，但所呈輕度增高或在正常的高限。患者沒有甲亢的典型臨床表現，如精神亢奮、怕熱、多汗等，相反，淡漠型甲亢臨床特點是：表情淡漠，抑鬱，遲鈍，嗜睡，消瘦，一般無突眼，甲狀腺可輕度腫大或不腫大，常有結節，心率輕度增快。本型甲亢由於症狀不典型，易被忽略，但是本型易發生生危象，一旦發生，病人會迅速進入昏迷狀態，故值得重視。
亞臨床甲亢
亞臨床甲亢可分為外源性和內源性兩種，前者主要是指藥物（包括超聲理劑量的甲狀腺激素）引起的，另外i，多結節性甲狀腺腫患者服用碘劑而引起的甲狀腺炎也可以表現為亞臨床甲亢。後者指由於甲狀腺疾病（包括Graves病、多結節性甲狀腺腫以及自主功能性甲狀腺腺瘤）而引起的。亞臨床甲亢發生骨質疏鬆的風險可能是增加的，而且，亞臨床甲亢是心房顫動發生的危險可能是增加的，而且，亞臨床甲亢是心房顫動發生的危險因素之一。Aure等研究了23 628名受試者，發現血清TSH濃度小於0.14毫單位/升（Mu/L）者心房顫動的發生率為13.3%，與正常血清TSH濃度者相比有顯著差異，其相對危險度為5.2%。建議給予適當的治療。
