特發性真性性早熟

發病機理

病因未明，一部分患者有性早熟家族史，家系分析為常染色體隱性遺傳。大多數患者無家族遺傳傾向，亦無CNS器質性病變的證據。可有腦電圖異常。起病年齡50%在6~7歲，25%在2~6歲，18%在嬰兒期。

臨床表現

1．性器官發育：女孩乳房發育，小陰唇增大，陰道黏膜出現成熟改變，陰毛生長，子宮和卵巢長大，可有月經來潮。男孩睪丸長大，陰莖和龜頭生長，陰囊色素加深、皺褶增多、陰毛生長、可有遺精。

2．身體生長發育：身體直線生長加速，身高超過同齡兒童，骨齡超前，骨骼成熟指數（骨齡/序齡比值）>1。

輔助檢查

實驗室檢查

1．性激素測定：血漿LH、FSH、E2或睪酮水平比同齡兒童增高，達到正常青春期少年水平。LH對GnRH興奮有顯著的分泌反應峰。LH脈衝分析顯示脈衝頻率和幅度與正常青春期相同。

2．生長激素（GH）和類胰島素生長因子-1（IGF-1）：血漿GH和IGF-1基礎水平升高，對L-多巴或精氨酸興奮的反應約在TannerⅢ期時達到高峰，GH峰值≥7μg/L。在TannerⅢ期，IGF-1的基礎分泌達到最高，女孩約為2.5±0.2U/ml，男孩約為2.3±0.2U/ml。

影像學檢查

垂體MRI掃描可發現垂體輕度增大，高徑>10mm。

鑑別診斷

1．CNS腫瘤：下丘腦區錯構瘤含有異位分泌性神經元，能異位脈衝式分泌GnRH，引起性早熟。同時可有痴笑，癲癎大發作或小發作、智慧型低下和行為異常等症狀。下丘腦區膠質瘤、星形細胞瘤和室管膜瘤亦可引起性早熟，原因可能與干擾了對GnRH脈衝發生器的正常抑制作用有關，這些腫瘤往往會引起頭痛、噁心、嘔吐、視力減退、視野缺損、尿崩症和腦積水。MRI掃描容易發現CNS腫瘤。

2．其他CNS病變：能引起性早熟的其他CNS病變或異常包括腦炎、腦膿腫、下丘腦區結節病或結核性肉芽腫，腦外傷、腦積水、蜘網膜囊腫和透明隔-視神經發育不全綜合徵等。引起性早熟的原因可能是病變阻斷了CNS抑制GnRH脈衝分泌的通道。這些病變往往伴有CNS壓迫和顱壓增高症狀，患者會有不同程度的生長停滯。MRI掃描有助於發現病灶。

治療措施

1．醋酸甲孕酮：直接抑制下丘腦GnRH脈衝發生器和垂體促性腺激素，減少性激素的合成和分泌，因而可以治療性早熟。醋酸甲孕酮亦有類糖皮質激素作用，抑制ACTH和皮質醇的正常分泌，使攝食量和體重增加，引起高血壓和庫欣綜合徵面容。劑量5~10mg，每日2次口服。

2．醋酸環丙孕酮：具有抗雄激素和抑制促性腺激素作用，亦抑制ACTH和皮質醇的分泌。每天劑量70~100mg/m體表面積，分2次口服。不良反應有疲乏無力、抑鬱、血栓形成和貧血等。

3．GnRH激動劑：GnRH激動劑是人工合成的天然GnRH十肽的類似物，其生物學效能比天然GnRH十肽強20~150倍，它與垂體前葉促性腺細胞的GnRH受體結合引起受體的降調節和細胞內信號系統的解聯，因而在短暫的興奮效應後轉為持久的抑制作用，抑制LH和FSH的脈衝分泌、性激素合成和分泌以及卵泡成熟或精子發生，停藥後抑制作用消失，是治療特發性真性性早熟的首選藥。

常用的製劑有亮丙瑞林（leuprorelin）和曲普瑞林（tryptorelin），亮丙瑞林的結構為D-Leu-Pro乙基醯胺，生理強度為天然Gn-RH十肽的20倍，其緩釋劑的劑量為140~300/μg/kg，每月肌注1次。曲普瑞林的結構為D-Trp-GnRH，作用強度為天然型的35倍，緩釋劑劑量60μg/kg，每月肌注1次。

4 性早熟治療方法

中醫學古代文獻中尚無性早熟的完整記錄。《素問。上古天真論》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更髮長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。反映本病病在沖任，根源是腎；主要病機為肝經濕熱，脾腎不足，陰不潛陽，相火妄動。病位主要在脾、肝、腎三髒。沖為血海，任主胞胎，沖任二脈皆屬於腎。腎為先天之本，主元陰元陽。小兒腎常虛，肝常有餘．易陰陽失調。腎陰不足不能制陽，相火偏亢則沖任二脈亦為病，而致天癸早至。沖任二脈與肝腎經脈相互交錯．且肝腎同源，腎主閉藏，肝主疏泄，腎肝需相互協調，若肝氣不疏，郁久化火，濕熱內蘊，在上則挾痰瘀結於乳絡，在下則濕熱下注，引動相火，月經提前出現，故認為小兒性早熟病在沖任而源在肝腎。中醫認為，兒童性早熟以腎為根本，與肝脾活動也有關。腎為先天之本，主藏精主生長發育與生殖。小兒易腎陰不足，腎陰虧虛水不涵木則肝陰不足。肝腎不足，肝失條達，氣機郁滯，沖任失調，乳房經絡疏利不暢，阻塞乳絡，乳絡瘀阻，則乳房硬結，不通則痛。肝病及脾則脾失健運，生濕成痰，積於乳絡，日久積蓄造成發育。且小兒肝用未全，疏泄未調，故又表現肝陽易旺。則認為，性早熟的病機既有陰虛火旺，又有脾虛痰濕或見瘀滯脈絡，尚有先天不足，又呈後天失調等因素。總之，由肝脾腎三髒互為而致。

石家莊精和門診部課題組專家進一步臨床研究發現，小兒的腎虛同大人的腎虛不同, 只是一種成長過程中的腎不足, 大人的腎虛則可能是房事過度等因素所致, 而一般小孩脾胃虛則腎不足, 脾胃功能的健康，是生命之本，生長發育之源。脾胃功能健全身體發育才會正常。小兒脾虛，脾失健運，則水濕停蓄，脾為生痰之源，凝聚不散則變化成痰，痰濕為病，痰病無處不有，變化百端。痰濕泛溢停聚肌膚則為肥胖；痰聚肝經出現乳房增大；痰凝氣滯則見乳房脹痛；痰濁下注胞宮則沖任失調。痰郁化火，灼傷腎陰，相火偏亢，天癸早至，表現為痰火互結徵象。本病既有先天不足，又呈後天失調的因素。故應該從脾虛痰濕入手治療，以培補後天而宜於先天，兼有滋陰補腎、清熱疏肝, 這樣一來標本兼治, 即可康復。

3、中醫中藥治療

臨床實踐證明，套用中醫藥不僅可減慢第二性徵的發育，而且可明顯減慢性早熟兒童的骨骼生長，延緩骨骼成熟，從而防止骨骼過早融合而改善最終身高。石家莊精和門診部以張主任為首的性早熟課題組，集二十年臨床經驗總結，根據兒童生理特點，運用中西醫兩套診療思想，衷中參西，提出了以“健脾化痰、滋腎疏肝”為主的中醫稚正療法，以該療法作為指導思路，研製出了稚正系列中藥，該系列中藥以健脾助運、化痰行氣，使痰化氣順、脾健而痰無以生，為治療之本；輔以滋腎清熱、苦寒堅陰，防治妄動之虛火傷及真陰，又疏肝行氣瀉火散結。標本兼治，使氣行痰化，郁開結解，陰津得復，邪熱自退，天癸緩至。同時配合耳針治療，可以達到通經脈、調陰陽、和臟腑的作用，能在短時間內消除患兒的各種性早熟患兒的第二性特徵，延緩骨齡的增速，最終改善患兒身高。