為進一步深化我市基本醫療保險(以下簡稱醫保)支付方式改革，根據《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）和《山東省人民政府辦公廳認真貫徹落實〈關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見〉的通知》（魯政辦字〔2018〕49號）精神，制定本實施方案。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的十九大精神，按照國務院、省政府有關部署要求，緊緊圍繞我市“四個中心”建設中心任務和保障改善民生、深化醫藥衛生體制改革、新舊動能轉換重大工程目標，大力推進醫保支付方式改革，健全醫保支付機制和利益調控機制，提高醫保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫療需求，激發醫療機構規範行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。
二、主要內容
進一步加強和完善醫保基金預算管理，全面推行總額預算管理下的多元複合式醫保支付方式。到2020年年底，建立健全適應不同疾病、不同服務特點、激勵與約束並重的多元複合式醫保支付方式，形成符合我市實際和醫療服務特點的醫保支付體系。
（一）強化醫保基金預算管理和總額控制。按照以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，科學編制並嚴格執行醫保基金收支預算。
1.建立協商談判機制，科學分配醫保基金總額控制指標。建立人力資源社會保障、財政、衛生計生等部門及醫療機構協商談判機制的醫保聯席會議制度。根據醫保基金收支預算，綜合考慮醫保政策變動、醫療機構總體服務能力、參保人員就醫需求、以往年度醫保基金實際運行情況等，統一用公式計算方式擬定不同級別、不同類型醫療機構的醫保基金總額控制指標預案，經醫保聯席會議集體協商談判，確定總額控制指標並分配至各醫療機構。醫保基金總額控制指標的測算分配情況要向醫療機構公開。
2.實行動態調整機制。根據醫保政策調整和醫療機構實際運行情況，充分考慮醫保基金支付能力、醫保管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜分布等因素對醫保基金總額控制指標進行動態調整，保證醫療機構醫保服務正常運行。
3.完善醫保基金調劑制度，建立“結餘留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制。每個醫療年度根據各醫療機構提供服務情況以及醫保基金總額控制指標使用情況，實施醫保基金統算調劑，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭。
4.健全重點保障機制。對危重病大額醫療費實行單獨結算，不納入醫保基金總額控制指標，鼓勵醫療機構積極收治危重病人。醫保基金總額控制指標向基層醫療衛生機構、中醫醫療機構、兒童醫療機構等適當傾斜。
（二）實行多元複合式醫保支付方式。
1.按病種付費。對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。以既往費用數據和醫保基金支付能力為基礎，科學確定病種付費標準，合理確定醫保基金和個人分擔比例。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入按病種付費範圍，引導適宜技術使用，節約醫療費用。到2018年年底，按病種付費的數量力爭達到150種。
2.按床日、床日均費用付費。對精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可採取按床日付費方式。
3.按人頭（或次均）定額付費。對基層醫療服務、門診規定病種和普通門診統籌費用，以及不能按病種或按床日付費的住院費用，在總額控制的基礎上實行按人頭（或次均）定額付費。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設。
4.探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式。加快提升醫保精細化管理水平，研究探索按疾病病情嚴重程度、治療方法複雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，將疾病診斷相關分組用於醫保付費。按照國家、省統一部署，與省直醫保同步推進該付費方式。
5.探索符合中醫藥服務特點的支付方式。按規定將中藥院內製劑納入醫保支付範圍。門診使用中草藥及中醫適宜技術，醫保按規定予以一定比例報銷。合理確定中醫醫療服務醫保支付標準，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。
6.支持醫共體內實行醫保總額付費、基金結餘留用、合理超支分擔的醫保支付政策。全面推開同級醫療機構、醫共體內的醫學檢驗、醫學影像檢查結果互認，並實現檢驗檢查資源共享。
（三）落實各項配套改革措施。按照保障基本原則，嚴格規範基本醫保責任邊界，不得將公共衛生費用、與疾病治療無直接關係的體育健身或養生保健消費等納入醫保支付範圍。同時，加強醫療服務規範化管理，按照全省統一部署，逐步統一疾病分類編碼（ICD-10）、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規範，加快制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準、醫療服務項目技術規範，為全面推行按病種付費和按疾病診斷相關分組付費打下良好基礎。進一步理順最佳化醫保經辦流程，確保醫保基金及時結算撥付。加強對醫療機構執行醫保政策和履行醫保服務協定情況的考核評價，並將考核結果與醫保基金支付掛鈎。
三、保障措施
（一）加強組織領導。各區縣政府對推進醫保支付方式及相關領域改革要加大協調力度，妥善做好政策銜接，發揮政策合力。人力資源社會保障、衛生計生、財政、發改等部門要根據各自職能協同推進醫保支付方式改革。人力資源社會保障部門要充分發揮牽頭部門的作用，加強組織協調，深入調查研究，不斷完善支付方式改革政策；衛生計生部門要督促醫療機構建立健全醫療費用控制機制，加強醫療服務精細化管理，推進醫療機構全成本核算和規範化診療工作；財政部門要按職責對醫保基金收支預決算加強管理監督；發改部門會同衛生計生、人力資源社會保障部門合理確定公立醫院醫療服務價格，做好按病種等收費、付費政策銜接工作;建立人力資源社會保障、財政、衛生計生等部門共同參與的醫保基金收支預決算分配會商機制。
（二）抓好改革評估。探索開展改革效果評估，對改革前後醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，並加強與省直醫保、其他市以及周邊省份的橫向比較，為進一步完善政策提供支持。不斷總結適合我市的經驗做法，持續推進改革向縱深發展。
（三）加大監管力度。將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制，實現醫保對醫療服務全方位全流程監控。逐步建立醫保醫師管理制度，將醫保監管有效延伸到醫務人員醫療服務行為。積極推進醫保智慧型監控覆蓋所有醫保協定定點醫療機構。
（四）強化宣傳引導。堅持正確輿論導向，充分調動各方參與醫保支付方式改革的積極性、主動性和創造性。加強與新聞媒體溝通，主動宣傳醫保支付方式改革取得的進展及成效，及時回應社會關切，為進一步深化醫保支付方式改革營造良好輿論氛圍和社會環境。
