急性胃十二指腸潰瘍穿孔

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍嚴重併發症，為常見的外科急腹症。起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當可危及生命。十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多，胃潰瘍穿孔多見於老年女性。絕大多數十二指腸潰瘍穿孔發生在球部前壁，胃潰瘍穿孔60%發生在胃小彎。我國南方發病率高於北方，城市高於農村。可能與飲食、工作環境等因素有關。秋冬、冬春之交是高發季節。

基本介紹

• 英文名稱：acute  perforation of gastric and duodenal ulcer 
• 就診科室：消化科
• 常見病因：精神過度緊張或勞累，過量飲食，非類固醇抗炎藥的套用，免疫抑制劑的套用等
• 常見症狀：突發性上腹劇痛，面色蒼白、冷汗、肢體發冷、脈細等

病因

1.精神過度緊張或勞累，會增加迷走神經興奮，使潰瘍加重而穿孔。

2.過量飲食使胃內壓力增加，促使胃潰瘍穿孔。

3.非類固醇抗炎藥套用與本症密切相關。

4.免疫抑制劑套用，尤其在器官移植患者中套用激素治療，會促進穿孔的發生。

5.其他因素包括創傷、大面積燒傷和多器官功能衰竭等。

臨床表現

多數病人既往有潰瘍病史，且在數日前潰瘍症狀加劇。穿孔多在夜間空腹或飽食後突然發生，典型症狀是突發性上腹劇痛，呈刀割樣，可放射至肩部，很快擴散至全腹。病人常出現面色蒼白、冷汗、肢體發冷、脈細等休克症狀，伴噁心、嘔吐。由於繼發細菌性腹膜炎，腹痛可加重。

體徵：病人呈強迫體位，呼吸表淺，常有高熱。全腹壓痛，反跳痛，以上腹部最明顯，呈“板狀腹”。叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音。聽診腸鳴音消失或明顯減弱。

檢查

1.實驗室檢查

可見白細胞計數增加，血清澱粉酶輕度升高。

2.腹腔穿刺或灌洗

抽出含膽汁或食物殘渣的液體時，可作出診斷。

3.X線立位腹部平片檢查

多數病人膈下可見半月形的游離氣體影。

4.B超檢查

可在肝前緣與腹壁間的肝前間隙顯示氣體強回聲，其後方常伴有多重反射。坐位檢查，通過肝可以在膈肌頂部與肝之間顯示氣體回聲。

診斷

根據病史、臨床表現以及腹腔穿刺、X線腹部立位平片等檢查，一般均可明確診斷。

鑑別診斷

1.急性膽囊炎

表現為右上腹絞痛，疼痛向右肩放射，伴畏寒發熱。右上腹局部壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。B超提示膽囊炎或膽囊結石。

2.急性胰腺炎

腹痛多位於上腹部偏左並向背部放射，有一個由輕轉重的過程。血清、尿液和腹腔穿刺液澱粉酶明顯升高。X線檢查膈下無游離氣體，CT、B超提示胰腺腫脹。

3.急性闌尾炎

闌尾炎一般症狀比較輕，體徵局限於有下腹，無“板狀腹”，X線檢查無膈下游離氣體。

治療

1.非手術治療

主要是通過胃腸減壓，抗生素控制感染，待潰瘍穿孔自行閉合，腹腔滲液自行吸收。非手術治療應掌握嚴格的適應證：

（1）穿孔小，滲出量不多，症狀輕；

（2）病人不能耐受手術或無施行手術條件者；

（3）穿孔時間已超過24～72h，臨床表現不重或已有局限趨勢者(可能形成膿腫)。

非手術治療痊癒的病人應胃鏡檢查排除胃癌，根治幽門螺桿菌感染並治療胃十二指腸潰瘍病。

2.手術治療

(1)單純穿孔縫合術 適應證：①穿孔時間超出8小時，腹腔內感染及炎症水腫嚴重，有大量膿性滲出液；②以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經正規內科治療，無出血、梗阻併發症；③有其他系統器質性疾病不能耐受急診潰瘍手術。

對於所有的胃十二指腸潰瘍穿孔病人，需做活檢或術中快速病理檢查除外癌變，若為惡性病變，應行根治性手術。單純穿孔縫合術後潰瘍病仍需內科治療，Hp感染陽性者需要抗Hp治療。

(2)徹底性潰瘍手術 適應證：①如果病人一般情況良好，穿孔在8小時內或超過8小時，腹腔污染不重；②慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內科治療，或治療期間穿孔；③十二指腸潰瘍穿孔修補術後再穿孔，有幽門梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術。

手術方法除胃大部切除術外，對十二指腸穿孔可選用穿孔縫合術加選擇性迷走神經切斷術或選擇性迷走神經切斷術加胃竇切除術。