淋巴瘤樣肉芽腫病

簡介

淋巴瘤樣肉芽腫病於1972年由Liebouw首先報告，是一種原因不明的系統性疾病，表現為壞死性肉芽腫和血管炎，病死率高，可達60%，通常在出現症狀後14個月內死於泛發性肺部疾病和繼發性感染。

最初認為本病是一種良性或淋巴瘤前期病損，擔近年的研究表明，其病變組織中的異型淋巴細胞表達T細胞分化抗原，例CD3，CD4等，同時也有T細胞分化抗原的丟失，如CD1，CD5及CD8等。並有T細胞受體B鏈基因重排，表明該病病變組織中存在T細胞的克隆性增生，因此提出了淋巴瘤樣肉芽病可能是淋巴瘤異型的問題，但尚未定論。

臨床表現

該病好發於中、青年男性，男女之比約為1.7：1，發病年齡7～85歲，平均48歲。除上呼吸道受累外，約50%有肺部損害，表現為咳嗽、咳痰、氣促及胸痛，常伴發熱、不適、體重減輕、肌痛和關節痛、20%～30%有中樞和周圍神經受累，出現精神錯亂、共濟失調、癲癇、顱神經障礙及感覺異常等。屍檢發現腎、肝、脾、淋巴結、腎上腺、心臟及消化系統也可受累。

約40%－50%的患者有皮膚損害，可發生於病程中的任何時期，主要為紅色浸潤性斑塊，皮下或真皮結節，偶見潰瘍、斑丘疹及紅斑，可累及體表任何部位，也可以泛發全身，常對稱性分布，約有12%患者最終發展為惡性淋巴瘤。

發病機制

還不很清楚有人認為是淋巴瘤的變形。表現為壞死性肉芽腫和壞死性血管炎伴異形淋巴樣細胞浸潤就實驗模型來說慢性同種異體抗原刺激能激活宿主的慢性免疫活性細胞，並誘致非典型性淋巴增殖及淋巴樣組織發生腫瘤。病毒對本病的發病可能起重要作用它可通過改變宿主的膜抗原性而啟動自身免疫反應，或通過致腫瘤病毒直接刺激網狀內皮系統增生而造成非典型性或明顯的淋巴網狀細胞增殖到目前為止，仍不能排除某些環境因素對本病的誘發作用。

抗原抗體反應免疫失調、病毒感染和環境因素等可能為單個因素也可能為多種因素的綜合作用，而導致本病的發生。

淋巴瘤樣肉芽腫主要侵犯結外器官，累及的器官依次為肺(80%)、皮膚(40%～50%)中樞神經系統(30%)肝(25%)、腎、骨髓眼等而淺表淋巴結受累少見。

本病的病理特徵表現為浸潤細胞是由具有漿細胞樣特徵的非典型性淋巴網狀細胞及少量中性粒細胞或嗜酸粒細胞組成的。非典型性淋巴網狀細胞主要以成熟的淋巴細胞和漿細胞占優勢此類細胞比成熟淋巴細胞有較大的胞體和較多的細胞質具有免疫母細胞的許多特徵常顯示為有絲分裂相本病血管炎性改變較明顯，但並不一定同時具有幾個系統的壞死性血管炎改變有的有典型的白細胞破碎性或原發性纖維蛋白樣壞死性血管炎它是一種血管破壞性和血管營養性病變，主要累及中小動脈和靜脈。脈管病變是由非典型性淋巴網狀細胞浸潤所造成的浸潤細胞可使血管內皮隆起血管內膜增厚，造成管腔狹窄最後發生血栓性閉塞和廣泛性血管壞死和血管重新形成。根據浸潤細胞的類型及壞死範圍可分為Ⅲ級G1：主要由小淋巴、組織及漿細胞浸潤，無不典型淋巴細胞及免疫母細胞，一般無壞死。G2：形態學介於G1和G3之間的過渡類型。G3：浸潤細胞以非典型淋巴細胞為主多形性的炎症背景常不明顯，壞死較突出。G3又稱血管中心性淋巴瘤。上述增生的淋巴細胞電鏡及免疫學檢測證實屬外周T細胞主要為T4，通常不能檢出TCR基因重組。

本病出現的細胞浸潤在組織學上表現為顯著活躍增生這就使病變具有了惡性變的特徵。但它又與淋巴瘤不同細胞浸潤變化呈多樣性成熟與未成熟的淋巴樣細胞常混合存在，可伴有廣泛壞死性嚴重血管炎，甚至在距離浸潤灶很遠的部位也可見有壞死性血管炎而浸潤灶附近的淋巴組織卻不受侵犯，這些都與淋巴瘤顯著不同。然而，某些病例也可發展為免疫母細胞肉瘤或非典型性淋巴肉瘤，從而提示在本病與淋巴瘤之間可能存在一定的關係。

一致認為LG是一種獨特的多形性細胞浸潤形成的血管中心性淋巴瘤。PCR和原位雜交強烈提示EB病毒參與肺血管中心性淋巴瘤的發病開始曾認為這些病變是周圍T細胞淋巴瘤，因為免疫分型研究證實它是以表達T細胞相關抗原的不典型細胞為主。最近PCR和免疫組化證實有大的、不典型、EBV陽性B細胞單克隆亞群，提示很多LYG型血管中心性淋巴瘤實際上為EBV陽性B細胞淋巴瘤伴大量反應性T細胞。然而有些病變表現為周圍T細胞淋巴瘤，這些腫瘤為EBV陰性。上述病理改變可累及氣管支氣管肺、脾腎、腦及淋巴結。

肺臟常受侵犯，通常為多發性結節性浸潤。病變大小不同在梗死樣壞死區偶有空洞形成是本病肺部浸潤的特徵。有時病變也可為泛發性，同時伴有多發性肺膿腫表現為一葉肺或一側肺化膿性改變或破壞Saldmm認為，本病發生的肺壞死與韋格內肉芽腫不同前者主要是凝固性壞死後者則為液化性壞死。某些病例尚可見到肺部機化性癒合區又發生完全性透明變性，還有些病例除有特徵性血管向心性浸潤外，尚可見有顯著的成纖維細胞增生但無非典型性淋巴網狀細胞並且壞死的程度也很輕。除廣泛性血管炎和壞死外常可見有由非典型性淋巴組織細胞浸潤形成的肺實質腫塊和結節現已證明本病的某些組織學特徵對預後有一定影響在炎性浸潤灶內半數以上浸潤細胞為非典型性淋巴網狀細胞，提示預後不良而浸潤細胞主要為小淋巴細胞或者漿細胞大於10%，預後較好壞死的程度對預後無影響。

神經系統也是本病常見的受累部位。屍解發現腦膜血管和腦實質有典型性且具有漿細胞樣多形細胞廣泛浸潤在廣泛壞死區內可見有神經細胞喪失和白質碎裂，也可見有腦血管局灶性阻塞伴管壁壞死，管壁呈非典型性淋巴網狀細胞浸潤血栓形成，管腔狹窄和動脈瘤形成。部分死亡病例屍解時尚可見腦和脊髓內有廣泛性壞死區，可伴有免疫母細胞肉瘤，個別病例屍解時發現中腦和腦橋有廣泛壞死，其腦組織由非典型性淋巴組織細胞所取代。

皮損的組織學所見與肺所見相似可見到輕到重度皮膚血管中心性和血管破壞性血管炎及混合細胞性肉芽腫性浸潤也可見到不典型的淋巴網狀細胞，但嗜酸細胞少見。可出現皮膚附屬結構如汗腺和神經的繼發炎症和破壞。深靜脈一旦受累，則可因鄰近脂肪組織壞死而導致脂膜炎從超微結構上看，組織細胞增生表現出一定特點，包括細胞膜邊緣波動、高爾基器發育良好以及胞漿內微絲、微管的聚集等，皮下組織受累時典型改變為局灶性脂肪壞死，並伴有異物反應。

腎臟的組織學改變表現有典型淋巴網狀細胞浸潤性結節這種改變類似梗死並可見有壞死和血管炎動靜脈閉塞，病變只見於腎實質而腎小球無改變肝臟的病理特徵表現為在肝實質內可見有散在的局灶性浸潤大塊壞死性病變在壞死區內可見有大量膠原沉著血管周圍有緻密的非典型淋巴組織細胞浸潤等。