氣管裂開T形管成形術又稱氣管裂開T型管氣管成形術。
基本介紹
- 中文名：氣管裂開T形管成形術
- 分類：耳鼻喉科喉手術瘢痕性喉狹窄手術
- ICD編碼：31.9803
- 禁忌症：胸段氣管狹窄
別名,適應症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,述評,
別名
氣管裂開T形管氣管成形術；氣管裂開T型管氣管成形術；氣管裂開T型管成形術
適應症
氣管裂開T形管成形術適用於：
1.頸段氣管瘢痕狹窄，特別對氣管前壁塌陷者效果更佳。
2.急性氣管外傷。
術前準備
1.詳細了解病情，進行全面查體，包括心、肺、肝、腎功能等檢查。
2.間接喉鏡、直達喉鏡及纖維氣管鏡檢查，了解喉氣管內瘢痕狹窄部位、範圍、程度及軟骨缺損情況。
3.攝喉正側位X線片或CT掃描了解瘢痕狹窄部位、程度、範圍及軟骨缺損情況。
4.氣管切開術 一般多已行氣管切開術，若未做者，可先做低位氣管切開，然後再進行成形術。如氣管切開位置高，宜先把切開口移到第4～5氣管環。
5.氣管內分泌物培養及細菌藥物敏感試驗。
6.頸部備皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。
7.按全麻術前準備、禁食、注射阿托品等。
8.做好解釋工作，使病人了解瘢痕狹窄治療是困難的，可能發生併發症，及可能須再次手術等。
麻醉和體位
已有氣管切開者，自氣管切開口插入麻醉插管進行全身麻醉；未做氣管切開者，先局麻，做低位氣管切開後，插入麻醉插管全身麻醉。將麻醉插管氣囊充氣，用粗絲線縫合麻醉插管一針固定於胸前防止脫落。
仰臥位，肩下墊小圓枕，使頭向後仰伸。
手術步驟
1.切口 分直切口與U形切口：
（1）直切口：於頸前正中，上起舌骨下緣，下達胸骨上切跡上1～2cm，垂直切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，將皮膚向兩側分離。
（2）U形切口：距胸骨上切跡上2cm做U形切口，兩側到胸鎖乳突肌內緣，甲狀軟骨平面，切開皮膚、皮下組織達頸闊肌，自頸闊肌向上分離達舌骨，用無菌棉墊覆蓋頸闊肌，外面縫合幾針，然後連同頸闊肌向上固定於舌骨上。
2.分離胸骨舌骨肌 皮膚切開分離頸闊肌後，仔細將胸骨舌骨肌自胸骨段到甲狀軟骨平面完全游離，肌肉的起止端保留不動。分離後向兩側拉開，顯露氣管狹窄段，如遇有甲狀腺峽影響氣管顯露，可將甲狀腺峽切開，縫合結紮，向兩側拉開。
3.切開氣管狹窄區 如氣管狹窄不很嚴重，可用矯形刀將狹窄區氣管前壁仔細切開。如氣管狹窄嚴重，遺留管腔窄而不規則，用有槽探針自氣管切開口向上伸入，沿探針槽表面切開氣管前壁。完全閉鎖時，以上下端正常氣管壁作標誌，仔細切通閉鎖區，切到氣管後壁時寧可遺留部分瘢痕不切，也不可切穿氣管後壁，造成食管氣管瘺。
4.切除瘢痕組織 氣管前壁切開後，用自動牽開器擴開氣管腔，將瘢痕表面黏膜Z形切開，自黏膜下切除瘢痕，如氣管前壁軟骨塌陷、並形成瘢痕粘連，用矯形刀沿氣管腔將塌陷的軟骨自瘢痕粘連處縱行切開，松解瘢痕粘連，將塌陷軟骨抬起復位。
5.放置T形管 測量氣管切開口到氣管狹窄段的距離，T形管要超過狹窄區1～1.5cm，但T形管上端距聲門應有2cm左右。然後按測量結果修剪T形管，將T形管放入氣管腔，支管自氣管切開口伸出。如氣管狹窄在氣管切開口之下，可將T形管倒置放入。
6.縫合胸骨舌骨肌 放入T形管後，氣管狹窄區前壁呈裂口，將兩側胸骨舌骨肌移到中間，覆蓋氣管裂口，用3-0腸線褥式縫合胸骨舌骨肌。
7.縫合切口 生理鹽水沖洗傷口，放橡皮引流條，分層縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚。無菌敷料包紮。
8.取出T形管 根據氣管狹窄程度T形管可於術後半年到1年取出。
9.取出T形管後，放入氣管套管，堵管觀察15～30d，呼吸正常，拔除氣管套管，修補瘺口。
術中注意要點
1.應按年齡選擇相應大小合適的T形管，T形管距聲門應有2cm左右距離。
2.T形管放入氣管後應堵塞支管觀察呼吸通暢，說明T形管放置合適。
3.氣管裂口前壁覆蓋的肌肉一定要縫合嚴密，皮膚及皮下組織縫合略鬆些，防止發生皮下氣腫。
術後處理
1.特護 觀察呼吸、脈搏、血壓至麻醉清醒。
2.矽橡膠T形管護理
（1）堵塞T形管支管：病人麻醉清醒後，用軟木塞或矽橡膠塞將T形管支管堵塞，讓病人自口鼻呼吸。如不堵支管易結痂造成呼吸困難。
（2）經常吸痰：術後痰液很多，床旁應準備一套氣管切開用品，隨時吸痰。抽吸下呼吸道分泌物時，必須將T形管的支管向上傾斜，然後插入吸痰管，才能順利進入下呼吸道。
（3）每3～4h T形管內滴入抗生素加稀化痰液的藥液，到切口痊癒。
3.全身套用抗生素。
4.換藥 第2天去引流條，每天換藥，注意切口有無感染，一旦有感染應及時處理，否則將導致手術失敗。
5.氣管套管按氣管切開術後護理，定期吸痰，氣管套管內滴入抗生素加稀化痰液的藥液如α-糜蛋白酶，每日霧化吸入，保持室內溫度濕度，定期清潔內管及更換外管。
述評
1.呼吸困難 喉氣管成形術用支撐器者術後可能出現呼吸困難。其原因有：
（1）支撐器為矽橡膠T形管，則有可能因支管未阻塞，造成管腔內結痂阻塞。
（2）置於聲門下的矽橡膠T形管距聲門太近（一般要求距聲門2cm左右），引起聲門下水腫，長肉芽，造成呼吸困難。
（3）在少數情況下由於T形管質量不好，或戴管時間太長，支管斷裂，主管脫落掉入氣管，引起呼吸道阻塞發生呼吸困難，可經支氣管鏡取出。
2.切口出血 術後吸痰時反覆有鮮血吸出，說明喉氣管內切口有出血現象。應打開切口找到出血點止血。
3.誤咽 矽橡膠T形管主管上端太長，超出杓狀軟骨平面或病人不適應矽橡膠T形管，術後飲食時可發生誤咽，如不及時處理可發生吸入性肺炎。因此，應反覆測量好氣管切開口與杓狀隆突之間的距離，然後修剪T形管的長度，以避免術後誤咽。如已發生誤咽，用圈套器經直達喉鏡將過長的T形管主管剪去一段。如屬病人不適應所致，則先採用飲食訓練法，即令病人先吃乾食，適應後再飲水。或取小塑膠管用絲線扎在剪下的橡皮手套的小指套內做成氣囊，飲食時，把氣囊自T形管支管內插入，放到T形管主管上端並充氣，可將T形管上口阻塞，食物就不會落入氣管內，飲食完後，將氣囊取出。
4.皮下氣腫
5.喉氣管腔內肉芽增生 喉氣管形成術縫合口處有時可生長肉芽。支撐器頂端不光滑，也可磨損而生長肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道，並形成新的瘢痕狹窄。一般於拔除支撐器後均應行直達喉鏡、支氣管鏡或纖維支氣管鏡檢查，如發現有肉芽可用咬鉗咬除。
6. 喉氣管再狹窄 嚴重的喉氣管瘢痕狹窄往往不是1次手術就能成功的，如吻合口狹窄，手術形成的呼吸道不夠大，矽橡膠T形管管口不光滑，損傷呼吸道黏膜，形成新的瘢痕狹窄等均可再狹窄使手術失敗。
7.損傷喉返神經 喉氣管旁組織分離過深，特別是甲狀氣管吻合術、氣管端端吻合術時更容易損傷。如為新鮮損傷可以行神經修補。
8．氣管食管瘺 喉氣管成形術時切除氣管後壁瘢痕組織過深，造成氣管食管瘺。術中對後壁瘢痕儘量少切除。
9.肺部感染 麻醉插管氣囊漏氣、插管周圍沒有填紗條、血液流入下呼吸道，術後又沒有充分吸痰，可導致肺部感染。術中應注意防止血液向下流，術後及時吸痰，氣管內滴藥及全身套用抗生素。
