次全子宮切除術

次全子宮切除術可用於子宮肌瘤的手術治療。 次全子宮切除術又稱部分子宮切除術或陰道上子宮切除術,手術切除子宮體,保留子宮頸。

手術名稱,別名,分類,ICD編碼,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,出血,粘連,器官損傷,術後處理,

手術名稱

次全子宮切除術

別名

部分子宮切除術;陰道上子宮切除術;經腹子宮次全切除術;subtotal abdominal hysterectomy

分類

婦產科/婦科手術/腹部手術/良性疾病手術/子宮肌瘤手術治療/子宮切除術

ICD編碼

68.3902

適應症

次全子宮切除術適用於:
1.子宮肌瘤或其他子宮良性疾病如功能性子宮出血、子宮腺肌瘤(病)等,需要切除子宮而子宮頸正常的年輕婦女,可保留子宮頸。
2.子宮頸無嚴重病變,而病人一般情況欠佳,或有全身性嚴重併發症,不能支持較複雜的全子宮切除手術者,或有廣泛粘連,行全子宮手術有困難者。

禁忌症

1.宮頸有嚴重病變,如非典型增生,重度糜爛或宮頸刮片細胞學檢查有可疑者,不宜保留宮頸。
2.子宮肌瘤有惡變者。
3.子宮內膜有惡性病變者。
4.合併有附屬檔案惡性病變者。
5.急性盆腔炎症。

術前準備

1.同一般婦科腹部手術前準備。
2.宮頸刮片查癌細胞。
3.月經紊亂及年齡在50歲以下的病人,術前應做診斷性刮宮,全面了解子宮情況,除外內膜病變,以確定卵巢的去留。

麻醉和體位

一般採用硬膜外阻滯麻醉,全身麻醉或蛛網膜下腔麻醉。手術體位取仰臥位。

手術步驟

2.探查盆腔
了解子宮、附屬檔案及其病變,明確腫瘤大小、部位、有無粘連,以及與周圍臟器的關係。懷疑腫瘤惡變時,還應探查橫膈、肝、脾、胃、腎、腸、大網膜以及淋巴結轉移等。探查完畢,以鹽水大紗布墊開腸管,置入拉開器,充分暴露手術野。如有粘連應先行銳性或鈍性分離。
3.提拉子宮
用2把帶齒血管鉗,沿宮角直達卵巢韌帶下方夾持子宮兩側,以作牽引。亦有將子宮托出腹腔進行操作,均可按子宮大小及個人操作習慣進行。一般如子宮不大,在腹腔內操作方便,亦減少腹腔外操作的污染機會。
4.處理圓韌帶
以組織鉗提起圓韌帶,在距子宮附著點3cm處,用中彎血管鉗鉗夾,切斷,以7號絲線或1-0鉻制腸線貫穿縫合結紮遠側端。
5.處理附屬檔案
根據病情及病人年齡,以及卵巢正常與否,決定卵巢的去留。如果不保留卵巢,將子宮及輸卵管、卵巢向上向側方提拉,術者用手指或血管鉗將闊韌帶向前頂起,避開血管,以3把粗中彎血管鉗,由外向內,並排鉗夾住骨盆漏斗韌帶,為防止滑脫,鉗夾略超過血管,並注意鉗夾時應靠近輸卵管卵巢側,以免斷端過短血管滑脫或誤傷輸尿管。鉗夾後檢查無其他組織,於第2、3把鉗子之間切斷盆漏斗韌帶,用10號及7號絲線或尼龍線貫穿縫扎二道。對側同法處理。如果保留卵巢,則用中彎血管鉗分段鉗夾輸卵管系膜,切斷7號絲線縫扎。粗中彎血管鉗鉗夾卵巢韌帶,切斷,10號絲線貫穿縫扎。保留卵巢同時保留輸卵管時,用粗中彎鉗夾住輸卵管峽部及卵巢韌帶,切斷,用10號及7號絲線貫穿縫扎二道。
6.剪開膀胱腹膜反折,推開膀胱
由子宮側圓韌帶斷端處,在闊韌帶兩葉之間,插入鈍頭剪刀,沿附著子宮之邊緣,分離並剪開闊韌帶前葉及膀胱腹膜反折,直達對側圓韌帶斷端下方。亦可用無齒鑷子提起膀胱腹膜反折中央的疏鬆游離部分,剪開,並向兩側剪開達雙側圓韌帶斷端處。以血管鉗提起膀胱腹膜反折邊緣,用手指或刀柄,沿膀胱筋膜與子宮頸筋膜間的疏鬆組織,向下及兩側鈍行剝離推開膀胱,達擬切除部分稍下,相當子宮內口略下,側邊達宮頸旁1cm。剪開膀胱腹膜反折時,深度要適中,太深容易出血,且不易剝離,太淺則容易剝破,如切開厚度適宜,層次清楚,下推膀胱多能順利進行,且很少出血。遇有與宮頸相連牢固時,可用剪刀剪開。如有出血,可用細絲線結紮或電凝止血。分離完畢,將膀胱腹膜游離緣固定在切口下端,以更好地暴露手術野。
7.分離及剪開闊韌帶後葉
助手將子宮向前牽拉,貼近子宮剪開闊韌帶後葉達子宮骶骨韌帶附近,輕輕推開闊韌帶內疏鬆組織,即可暴露出子宮動靜脈。此處為無血管區,組織疏鬆,容易分離,如有小血管,可予以結紮。
8.處理子宮血管
闊韌帶前後葉剪開後,子宮動靜脈已清楚暴露,可見到血管跳動,亦可用手摸到血管搏動,少數病人不易摸到。將子宮向上向一側提拉,以3把粗中彎血管鉗,於子宮峽部水平,與子宮側緣呈垂直方向,並排鉗夾,夾前應再次推開膀胱。子宮動脈鉗夾過高,會增加手術困難,而鉗夾過低易遇到過多分支造成出血。鉗子尖端要緊貼子宮,以防血管漏掉,此處輸尿管距子宮較近,故鉗夾不可過外,以免損傷輸尿管和膀胱。鉗夾確切後,在上面和中間鉗子之間切斷,鉗端切口略向下延長,以便於縫扎。斷端以10號絲線和7號絲線各作一道貫穿縫扎。對側同法處理。
9.切除子宮體
切除子宮體的多少,根據具體情況而定。如年輕病人需要保持能有月經來潮,切除範圍可在子宮內口以上(子宮肌瘤位置低,手術不可能者例外)。一般可平內口切除子宮。左手將子宮提起,暴露切開部位,周圍墊好濕紗墊,以免頸管內分泌物污染手術野。斜放刀片做楔形切除,助手以組織鉗將宮頸殘端提起。如子宮血管縫扎完全,則子宮頸斷端呈白色,有活動出血應縫扎止血,宮頸斷端用2.5%碘酒及75%乙醇消毒後,用宮頸針穿1號鉻制腸線或尼龍線做8字或間斷縫合。
10.固定圓韌帶
有學者習慣將圓韌帶斷端縫扎固定在宮頸斷端上,以防宮頸下垂。
11.縫合盆腔腹膜 檢查清理宮頸斷端創面,確切止血後,以4-0絲線連續縫合盆腔腹膜,從一側骨盆漏斗韌帶斷端開始,將腹膜提起,做連續縫合,直達對側骨盆漏斗韌帶斷端,縫合時將各斷端翻入在腹膜外,使盆腔腹膜化,形成光滑的盆腔面。
12.縫合腹壁
見腹壁切開及縫合。

術中注意要點

出血

子宮切除術容易出血的部位是處理骨盆漏斗韌帶、子宮血管和下推膀胱時。肌瘤過大、過寬,特別位置較低時,往往容易出血,增加手術難度。此種情況首先要辨認好解剖關係,確切處理好大血管。手術一般先進行容易操作的一側,助手儘量將子宮牽向對側,使血管暴露清楚,鉗夾完全,結紮牢靠,並於子宮切除後再檢查一次或加強縫扎線,以防因組織張力減少後線結鬆弛而出血。切斷韌帶要留有足夠的組織,以免滑脫。處理好腹壁各層出血點,特別肌肉層,以免造成腹壁血腫。

粘連

子宮肌瘤合併子宮內膜異位症或炎症時,可有不同程度的粘連,常造成手術困難。粘連疏鬆者可用手指或刀柄輕巧鈍性分離。緻密粘連,特別是廣泛或位於直腸窩或子宮旁等處的粘連,處理不妥則一是造成出血,一是損傷臟器,操作應格外小心,儘量在直視下銳性分離,不可強行鈍性分離。分離時儘量貼近瘤體,有時良性疾病寧可殘留部分瘤壁在臟器上。

器官損傷

子宮位於盆腔,鄰近膀胱、直腸和輸尿管等,子宮切除手術易接觸到這些器官。在粘連嚴重或腫瘤較大改變解剖部位時,操作不加注意則容易造成器官損傷。一般容易發生的損傷有膀胱損傷、輸尿管損傷和直腸損傷等。膀胱損傷多發生在切開腹膜時,下推膀胱時,一旦損傷應立即修補。輸尿管損作多發生在較大的子宮肌瘤,特別是闊韌帶或宮頸肌瘤,輸尿管往往移位,容易誤傷。廣泛粘連或出血病人,亦容易造成輸尿管損傷。此種情況一是辨清解剖,一是操作細緻,不應急於止血而盲目鉗夾或剪開組織。可用手指觸摸清楚輸尿管去向,必要時打開骨盆漏斗韌帶,直視下操作。直腸損傷多發生在子宮直腸窩粘連的病人,操作中應輕巧細緻,遇有緻密粘連,不可強行鈍性分離。

術後處理

次全子宮切除術術後做如下處理:
1.同一般婦科腹部手術後處理。
2.套用抗生素防感染。
3.定期進行婦女病普查。

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