椎間盤源性下腰痛

椎間盤源性下腰痛（discogenic low back pain）是在對腰腿痛診治過程中逐步被發現、認識的一種疾病。是由於一個或多個椎間盤內部結構和代謝功能異常，如椎間盤退變（包括髓核的紊亂、纖維環破裂及軟骨終板損傷）或釋放出某些因子（炎症介質），刺激椎間盤內頭痛感受器所引起的腰痛。

概述

病人的硬膜囊一般不受壓，又稱為椎間盤內紊亂。它最早是由Crock於1970年提出。作為引起腰腿痛的一種重要原因，越來越引起學者們的重視。

發病機制

隨著免疫組化技術的廣泛套用，人們對椎間盤源性下腰痛的發病機制認識進一步加深。已有越來越多的證據表明，其根本發病機制是炎症反應。炎症及不正常的機械運動使纖維環前方的神經末梢受到刺激而產生疼痛，甚至進行腹部觸診時也可誘發疼痛。但不同類型的椎間盤疾病在神經傳導通路、炎性遞質的產生機制等方面也不盡相同，而這些區別對治療方法的選擇及預後有極為重要的意義。竇椎神經（sinuvertebral nerve，SVN）多被認為是其傳入通路。

臨床表現

1、年齡與病史 發病年齡多在40歲左右，有/無外傷史。

2、症狀 疼痛常為酸脹痛，主要位於L4~5、L5~S1棘突間、髂後、臀後、腹股溝、股前、股後、大轉子等處；活動後，尤其脊柱垂直應力加大後症狀加重，不能久坐、久站；坐位症狀重於站位，咳嗽、噴嚏等可使疼痛加重，反覆發作，持續時間長（可達數月以上）。Crock認為髓核內激惹性化學物質可以通過纖維環裂隙流至神經根周圍而產生根性放射痛但無麻木、無力等神經損傷表現。

3、查體 客觀體徵極少。無明顯腰部觸痛，有或無腰肌痙攣。但伸曲、側屈、旋轉均受限。股神經牽拉試驗常陰性，直腿抬高試驗時出現腰痛或腰痛大於腿痛。一般無神經損害的體徵。腹部觸診有時可誘發腰痛。

診斷標準

目前椎間盤源性下腰痛尚無診斷的金標準，一般認為須滿足下列條件：

（1） 有或無外傷史，腰痛反覆發作，持續時間大於6個月。

（2） 有典型症狀和體徵。

（3） CT椎間盤造影陽性或MRI表現為典型的單節段信號降低、纖維環後部出現高信號區。

治療

（一） 日常家庭保守治療

盤源性腰痛，症狀輕微，不需要做特殊的治療。第一，注意臥床休息，避免腰椎受外力壓迫，第二，套用其他方法積極鍛鍊腰部肌肉力量，增加腰椎前韌帶，後韌帶及側韌帶的力量，避免椎間盤受壓迫突破人體正常韌帶，肌肉的保護。加強腰部肌肉的鍛鍊可以預防和延緩腰椎病的發生和發展並治療早期腰椎間盤突出症。據調查，腰部肌肉韌帶發達，力量大的人群中，腰椎間盤突出症繼續發作發展的幾率下降了80%，所以，腰部周圍韌帶，肌肉的鍛鍊強大，對於椎間盤突出的治療恢復有著重要的意義。在這一方面，建議腰椎間盤突出症患者在日常居家治療時多關注國內常用的一些醫療器械，比如，腰痛治療帶等等，都屬於日常居家的常用方法。

對疼痛程度不是特別嚴重、發病時間較短的患者，可採取保守治療的方法。包括臥床、牽引、按摩、藥物治療、圍腰、理療、S2神經根周圍交感神經阻滯術。具體的可以使用腰痛治療帶，能起到固定牽引按摩磁療的綜合療效，運動和勞作的時候可以隨身佩戴。

（二） 椎間盤內激素治療

對於長期保守治療症狀不能緩解病人在手術前可嘗試椎間盤內激素治療，且必須掌握好激素的劑量、套用時機等。惟目前關於椎間盤內激素治療尚未見長期有效的報導。

（三）具有代表性的方法包括椎間盤內熱療法和髓核成形術。

經皮穿刺纖維環電凝術（IDET）是近年來新興的損傷較小的侵入性治療方法。IDET的作用組織為纖維環，即通過產熱導索對病變的纖維環進行加熱，收縮膠原纖維、灼燒肉芽組織、凝固入侵的神經末梢，進而穩固纖維環並減輕患者的疼痛；IDET的特點是溫度可控性和近距離加熱，對周圍正常組織傷害較小等。Saal JA 等在第13屆北美脊柱年會上報導了這種方法，並提出了體內治療有效的溫度調控範圍。他們發現了IDET對腰痛的緩解程度相當或超過椎體融合術，而功能恢復優於椎體融合術。並首次證明IDET可完全緩解椎間盤源性疼痛。

髓核成形術是出現更晚的一項技術，利用射頻能量除去少量髓核組織，並在髓核內部形成孔道，最終使椎間盤內的壓力減低。其作用組織為髓核，與IDET相比具有以下優點：①工作溫度較低，對周圍結構的熱損傷小。②消融刀頭只限制在髓核的範圍內，安全性較好。③操作技術更易掌握，手術時間較短。

（四） 手術治療

1、手術指征 椎間盤源性下腰痛的治療經歷了幾十年的發展，其手術指征及方法至今尚無一致意見。一般認為下列情況考慮手術：①症狀反覆發作，持續1年以上；②保守治療無效；

③椎間盤造影陽性。

2、單純椎間盤切除術 對腰痛的緩解率較低，復發率也較高，重要原因是不能徹底清除椎間盤內致痛物質，殘餘的炎症介質在椎體間微動或不穩定的情況下仍可造成對神經末梢的刺激，故大多數學者不支持上述方法用於椎間盤源性下腰痛的治療。

3、後外側融合 因後外側融合後的椎體間微動足以刺激神經末梢產生疼痛。因此許多學者認為應放棄後外側融合方式，改行椎體間融合。

4、椎體間融合 椎體間融合最大可能的消除了椎體間微動，從理論上講，臨床滿意率應與融合率呈正相關。之所以出現爭議是由於兩者的評價缺乏統一標準。如融合成功率單憑影像診斷很難確定，臨床滿意率還與吸菸、心理素質等有關。

5、椎間盤切除椎間Cage融合術 融合術的療效較為肯定，它既可以清除導致疼痛的椎間盤及炎性物質，同時又重建了脊柱的穩定性，只要術前對病變的椎間盤定位準確，通常臨床療效就會滿意。但融合術畢竟以犧牲椎間盤的生理結構和功能為代價；在傳統椎間或椎板植骨融合後手術相鄰脊柱功能單位出現運動代償增加，導致該部位的應力增加。手術相鄰節段出現各種病理情況如關節突關節的增生性退變性關節炎、椎管狹窄和椎間盤退變等。另外，手術創傷較大及治療費用昂貴也都是融合手術的弊端。

6、人工椎間盤置換和髓核置換術

（五）微創治療——射頻熱凝靶點治療術

射頻熱凝靶點治療是在C型X光機下準確定位，數字減影下時時監測，導航系統的精確引導下直接把突出部位的髓核變性、凝固；收縮減小體積，解除壓迫。不傷及正常的髓核組織，同時修補了纖維環的破裂、滅活了盤內新生病變超敏的神經未梢，直接阻斷了髓核液中糖蛋白和β蛋白的釋放，溫熱效應對損傷的纖維環、水腫的神經根、椎管內的炎性反應起到良好的治療作用，治療後症狀症狀立即消失或減輕。這種方法是哪個地方有病就去掉哪個地方，沒有病的地方絲毫不傷。神經系統專用射頻的治療電極只有0.7mm，如同一根針灸針，整個治療不用麻藥、鎮痛藥、抗生素、激素，只是一個物理變化過程，對人體無任何副作用，使治療更綠色化、更人性化。這些安全措施是任何微創設備和方法所不具備的。把醫生、病人最關心的安全和治療問題提到了極點，使醫生做脊柱手術根治椎間盤突出就像散步、嘮嗑一樣輕鬆自然，得心應手。同時改變了治療椎間盤的歷史，把以加快退變為主要目的的治療方法改成以修復為主要目的的治療方法。把治療椎間盤突出症、頸椎病、脊髓型頸椎病推向了醫學界的顛峰。有很多截癱半年以上，用開放手術也無法治癒的脊髓型頸椎病人使用射頻熱凝靶點治療後，病人重返了工作崗位，成為二十一世紀脊柱外科最大的奇蹟和亮點，是目前國際上最微創、最安全、病人痛苦最小、見效最快、風險最低的一種治療方法。

安全保障

一、高效安全 神經系統專用射頻儀的治療電極只有0.7mm，如同一根針灸針，整個治療不用麻藥、鎮痛藥、抗生素、激素，只是一個物理變化過程，對人體無任何副作用，它把病變髓核組織直接去掉而不傷及正常任何組織，使治療更綠色化、更人性化。

二、精確定位 射頻熱凝靶點治療是在C 臂X光機準確定位，數字減影下時時檢測，導航系統的精確引導下直接作用在病變的髓核上，數據精確到1mm以下，角度誤差小於1度，使治療更精確，更有效。

三、鑑別神經 神經系統專用射頻儀所獨具的神經系統的精確鑑別和刺激功能，能測到治療範圍1cm 內的神經，並精確到分辨出運動神經還是感覺神經，也就是說在治療時你想損傷病人的神經都不可能。即使你不是醫生，也出不了意外。

四、精辯組織 本設備所獨具有的阻抗顯示功能，能精確的分辨出髓核纖維環、鈣化點，骨質和血管，並用音調和數字準確顯示，使治療更準確、安全無誤。

五、溫度可控 射頻儀可任意調節溫度，誤差在2℃以下，確保治療時的安全，治療後不感染又不存在熱損傷。

六、精確計算 在治療前把要去掉的病變體積精確的計算出來，做出預案，也就是說病變的髓核有多少就去多少，使治療更高效。

這六大安全措施是任何微創設備和方法所不具備的，目前射頻熱凝靶點技術以修復為主要目的的治療方法，逐漸取代了以往以加快椎間盤退變為主要目的的治療方法，在脊柱微創治療史上具有劃時代的意義。