時間依賴性藥物

時間依賴性藥物是指抗菌藥物的殺菌作用主要取決於血藥濃度高於細菌最低抑菌濃度（MIC）的時間，即細菌的暴露時間，而峰值濃度並不很重要。

一、概述

在治療體內致病菌感染時，作用於細菌的抗菌藥物濃度和時間是藥物取得療效的兩大基本因素。對於不同類型的抗菌藥物來說，有些抗菌藥物作用濃度是主導因素，有些抗菌藥物作用時間是主導因素。作用時間為主導因素的抗菌藥物被簡稱為時間依賴性藥物。其殺菌作用主要取決於血藥濃度高於細菌最低抑菌濃度（MIC）的時間，即細菌的暴露時間，而峰值濃度並不很重要。

二、特點

（1）時間依賴性藥物濃度在一定範圍內與殺菌活性有關，通常在藥物濃度達到對細菌最低抑菌濃度的4~5倍時，殺菌速率達飽和狀態，藥物濃度繼續增高時，其殺菌活性及速率並無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過細菌最低抑菌濃度時間的長短有關。

（2）血或組織內藥物濃度低於最低抑菌濃度時，細菌可迅速重新生長繁殖。

（3）此類藥物通常無明顯抗生素後效應（PAE）。

三、時間依賴性藥物的認識誤區

1.時間依賴性藥物有一個重要藥物動力學/藥效學（PK/PD）參數t_>MIC，其表觀的含義是：抗菌藥物濃度超過最低抑菌濃度MIC的持續時間。很明顯，只有“>MIC”是下標時（t_>MIC）才是一個完整的PK/PD參數，其基本量的名稱與符號是時間（t），法定計量單位名稱及符號是：秒（s）、分（min）、時（h）、天（d）。有一些論文、著作中將t>_MIC寫成為t>MIC，還有寫成T>MIC。除了可能的印刷校對錯誤外，對t>_MIC含義理解的不透是另一個重要原因：t>MIC是不等式，而且是一個毫無意義地將時間（t）與最低抑菌濃度（MIC）進行比較的不等式；對於這樣一個不等式而言，不可能有任何計量單位，包括時間（t）。科研和臨床實踐中，t>_MIC有時也用其占給藥時段的百分比來表示，例如：某一類時間依賴性藥物t>_MIC的期望值是50%，如給藥方案為q8h，就是期望在一天24h給藥時間段中，該類抗菌藥物血藥濃度大於MIC時間的加和在12h以上，即給藥方案應使t>_MIC≥12h。

2.時間依賴性藥物PK/PD參數t>_MIC下標涉及MIC，但此MIC並非常規意義上的體外MIC，確切地說應該是靶部位MIC。例如，某抗感染藥物體外MIC是1μg/mL，t>_MIC的期望值是50%，那么設計某種給藥方案後，即使該抗菌藥物血藥濃度大於1μg/mL的時間在12h以上（即t>MIC>12h），常常也可能不會取得滿意療效。其原因是顯而易見的：體外MIC是1μg/mL並不等同於血藥濃度的期望值也是1μg/mL；血藥濃度是1μg/mL時，靶部位藥物的濃度常常是低於該值。由於靶部位藥物濃度難於測定，而靶部位藥物濃度與血藥濃度常有較好的相關性，所以常用血藥濃度衡量/表示靶部位藥物濃度。對於一般感染來說，抗菌藥物的血藥濃度應該是體外MIC的4~5倍，才能保證靶部位藥物濃度達到有效水平。對於較為嚴重的感染，抗菌藥物的血藥濃度應該更高，可以是體外MIC的8~16倍。

3.增加給藥次數或延長靜脈滴注的時間是提高時間依賴性抗菌藥物t>_MIC的有效方法，但如果認為“該類藥物用藥方案的目標是儘可能增加藥物和細菌的接觸時間”，那么應該認識到如此表述的前提是：至少首先考慮和了解了基本濃度數據MIC。

四、常見的時間依賴性藥物及使用

時間依賴性抗菌藥物是指抗菌藥物的殺菌作用主要取決於血藥濃度高於細菌最低抑菌濃度(MIC)的時間，即細菌的暴露時間，而峰值濃度並不很重要。這類藥物主要包括所有β-內醯胺類、大環內酯類(阿奇黴素除外)、甲氧苄啶/磺胺甲惡唑、氯林可黴素、萬古黴素與氟胞嘧啶類等。

β-內醯胺類為時間依賴性藥物，除第四代頭孢菌素與碳青黴烯類外，多無抗菌藥物後效應(PAE)或PAE較弱。其中頭孢曲松、頭孢地嗪的血藥濃度半衰期>7h，一次給藥1～2g，其血藥濃度>敏感菌MIC的時間可持續12h以上。對於上述藥物來說，24h內給藥1～2次即可取得滿意的臨床療效。對於半衰期為1～2h的藥物（如頭孢唑啉、頭孢他啶及頭孢噻肟）來說，一般應在24h內給藥3次。也有人認為對傳統的頭孢他啶臨床用藥方法給予改進，使用頭孢他啶微泵持續靜脈給藥可能會取得較好的療效。雖然碳青黴烯類半衰期只有1h，但該類藥物有較顯著的PAE，且在sub-MIC時仍有一定的抑菌作用，因此，也主張24h內給藥3次。

青黴素類藥物及其他頭孢菌素類藥物的半衰期不到1h，常規劑量下，24h給藥3次時，其血藥濃度>MIC的時間不到50%，因此，每日套用藥4～6次。而對於頭孢三嗪，由於其半衰期較長，24h給藥1次後，在下次給藥前血藥濃度仍可高於MIC，因此，在時間依賴性抗菌藥物中，頭孢三嗪可1次/d給藥。其他第三代頭孢菌素對銅綠假單胞菌無PAE作用，經銅綠假單胞菌感染模型證明，給藥間隔縮短的給藥方法效果較好。

萬古黴素因其毒性大，又屬時間依賴型殺菌劑，故主要用於多重耐藥的甲氧西林耐藥性金黃色葡萄球菌感染，並採取持續緩慢靜脈滴注或小量分次給藥為宜。

對於時間依賴性抗生素，在多項藥動學參數中，T>MIC與細菌清除率具有最密切的相關性，若游離抗菌藥物血藥濃度>MIC的時間高於給藥間隔的40%，則細菌清除率高於80%，實驗動物模型存活率高達90%～100%。因此，合理、科學地套用時間依賴性抗菌藥物，關鍵在於最佳化細菌暴露於藥物的時間。用藥後24h內有40%～60%的時間體內血藥濃度超過致病菌MIC時抗菌療效最佳，臨床上常需每日多次給藥方可達到此目的。對於MIC高的病原菌，甚至可採用持續靜脈輸注的方法，如使用大劑量青黴素（2400萬u）持續靜脈輸注可治療肺炎鏈球菌感染（包括青黴素耐藥株的感染)）。隨意延長給藥間隔無法保證有效的T>MIC。若給藥方法不當，可使藥物濃度長期維持於亞致死量，這樣既不能殺死細菌，反而使其對菌株產生選擇性，導致耐藥克隆菌株的傳播。