《新鄉市城鎮居民基本醫療保險》是由河南省新鄉市人民政府頒布的一條地方性法規。全文共分九章42條。是新鄉市城鎮居民醫療保險的法律保障。
基本介紹
- 中文名：新鄉市城鎮居民基本醫療保險
- 外文名：Medical insurance
- 類型：法律保障
- 地區：新鄉市
- 全文共：九章42條
暫行辦法
第一章 總則
第一條 為建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)和《河南省人民政府關於建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》(豫政〔2007〕68號)的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)遵循低水平、廣覆蓋、民眾自願、屬地管理和以收定支、收支平衡、略有節餘的原則。
第三條 全市執行統一的居民醫保政策，實行分級管理。統籌層次實行市區和縣(市)分別統籌，逐步過渡到全市統籌。
第四條 市人民政府統一領導全市居民醫保工作。各縣(市)、區人民政府負責組織協調本轄區居民的醫保工作。
第五條 市、縣(市)有關部門在居民醫保工作中的職責：
(一)勞動保障行政部門負責居民醫保基本醫療保險制度的組織實施。市社會醫療保險經辦機構具體承辦城區居民醫保業務，負責全市居民醫保基金的運行管理，並做好縣(市)居民醫保經辦機構的業務指導工作。
(二)財政部門負責居民醫保補助資金的安排、撥付和基金的監督工作。
(三)審計部門負責居民醫保基金收支和管理情況的審計工作。
(四)衛生部門負責規範醫療服務行為，為參保居民提供質優價廉的醫療衛生服務。
(五)藥品監督部門負責做好藥品生產、流通和質量的監督管理工作。
(六)公安部門負責城鎮居民的戶籍認定工作。
(七)民政部門協助做好城鎮低保對象的參保工作。
(八)殘聯協助做好重度殘疾人的身份確定及參保工作。
(九)教育部門負責在校學生參加居民醫保的宣傳動員，並協助做好參保登記工作。
街道辦事處和鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構按照本辦法規定，具體承辦居民醫保的入戶調查、申報登記、材料審核、信息錄入和醫療保險證、卡的發放等工作。
第六條 居民醫保以家庭繳費為主，政府給予適當補助，鼓勵有條件的用人單位對其職工家屬參保繳費給予補助。
第二章 參保範圍和對象
第七條 具有我市行政區域內城鎮戶籍、不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的城鎮居民，包括中國小階段在校學生(含職業高中、中專、技校學生、下同)、少年兒童和其他非從業城鎮居民，均可參加居民醫保。
以多種形式就業的城鎮居民應當參加城鎮職工基本醫療保險。
第八條 參加居民醫保不得同時參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療保險，居民醫保與城鎮職工基本醫療保險相互不視同繳費年限。
第三章 基金籌集與管理
第九條 居民醫保以家庭繳費為主，政府給予適當補助。具體籌資標準為：
(一)在校學生、少年兒童和其他不滿18周歲的城鎮居民籌資標準為每人每年100元，其中個人繳納20元，財政補助80元;屬低保對象或重度殘疾的學生和少年兒童個人繳納10元，財政補助90元。
(二)18周歲及以上的城鎮居民籌資標準為每人每年160元，其中個人繳納80元，財政補助80元。
(三)非學生和少年兒童的低保對象、非學生和少年兒童喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人籌資標準為每人每年160元，其中個人繳納20元，財政補助140元。
市與縣(市)、區居民醫保財政補助資金的分擔比例為4：6。
屬低保對象的參保居民個人繳費部分從城市醫療救助資金中支付。
第十條 各統籌地區醫療保險經辦機構根據參保居民繳費情況，向同級財政部門申請財政補助資金，財政部門審核後，應及時將補助資金撥入社會保障基金財政專戶。
第十一條 參保居民繳納的基本醫療保險費、從城市醫療救助資金中為低保對象繳納的基本醫療保險費和財政補助資金共同構成醫保基金。
醫保基金分別設住院統籌基金和居民門診賬戶。住院統籌基金用於支付參保居民住院醫療費用和規定病種的門診醫療費用。居民門診賬戶用於支付參保居民普通門診醫療費用。參保居民門診賬戶劃入數額為每人每年20元。
第十二條 醫保基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列帳，獨立核算，任何單位和個人不得擠占、挪用。
醫保基金的銀行計息辦法按照《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)有關規定執行，基金利息收入併入醫保基金。
財政、勞動保障行政部門應加強對醫保基金的監督管理。審計部門應對醫保基金的收支情況和管理情況進行審計。
第十三條 醫療保險經辦機構應嚴格執行預決算制度、財務會計制度、建立健全內部管理制度、加強基金收支管理，自覺接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監督檢查，並定期向社會公布醫保基金的收支結餘情況，主動接受社會監督。
醫療保險經辦機構所需經費由財政預算安排，不得從醫保基金中提取。
第十四條 醫療保險經辦機構要定期向勞動保障行政部門、財政部門和社會保險基金監督部門報告居民醫保基金的籌集、管理和使用情況，及時反映存在的問題並提出解決問題的辦法。
第四章 基本醫療保險待遇
第十五條 參保居民在定點醫療機構發生符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的費用由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下的費用，由醫保基金和參保居民個人按比例承擔。
醫保基金起付標準按照不同類別的定點醫療機構劃分為：一級定點醫療機構(含社區衛生服務機構)200元;二級定點醫療機構400元;三級定點醫療機構600元。在一個醫保結算年度內二次及二次以上住院的，起付標準按以上標準的50%執行。
參保居民在不同類別的定點醫療機構發生符合規定的住院醫療費用，在起付標準以上最高支付限額以下的部分，由醫保基金和個人按以下比例承擔：
(一)在一級定點醫療機構(含社區衛生服務機構)住院，醫保基金支付70%，個人承擔30%;
(二)在二級定點醫療機構住院，醫保基金支付60%，個人承擔40%;
(三)在三級定點醫療機構住院，醫保基金支付50%，個人承擔50%。
第十六條 參加居民醫保的在校學生和少年兒童發生意外傷害的住院醫療費用，無其他責任人的，列為居民醫保基金支付範圍。
第十七條 批准外轉就醫發生的住院醫療費用，醫保基金按三級醫療機構支付比例降低10個百分點結算。但在居民醫保有效期內，全日制在校高中、中專、技校學生放假回原籍發生的住院醫療費用，按三級定點醫療機構支付標準結算。
第十八條 下列特殊疾病符合規定的門診醫療費用，醫保基金報銷50%。
(一)慢性腎功能衰竭的透析;
(二)惡性腫瘤的放療、化療;
(三)器官移植術後的抗排異反應治療。
第十九條 參保居民經門診緊急治療後住院的，其符合規定的急診(指危、急、重病人在門診緊急治療)費用可併入住院醫療費用;經門診緊急搶救無效死亡的，其符合規定的急診費用醫保基金支付50%。在我市非定點醫療機構發生符合規定的急診住院醫療費用，醫保基金按三級定點醫療機構標準支付，但必須在3日內向醫療保險經辦機構備案，病情穩定後轉入定點醫療機構治療。探親、國內旅行等在外地因急診需住院治療的，必須在5日內向統籌地區醫療保險經辦機構報告，並在出院後60日內提供就診醫院出具的急診證明等有關材料，由經辦機構按外轉就醫比例報銷。
除急診外，參保居民在非定點醫療機構發生的醫療費用，醫保基金不予支付。
第二十條 參保人員未按本辦法規定按期足額繳納醫療保險費的，停止其居民醫保待遇;在3個月內補足欠費的，從補足欠費次月起恢復居民醫保待遇，欠費期間所發生的醫療費用由本人承擔;逾期3個月仍未繳納的，視為自動退出居民醫保，再次參加居民醫保的，按新參保人員辦理手續，醫保基金最高支付限額按新參保人員重新計算。
第二十一條 參保居民在一個結算年度內，居民醫保基金最高支付限額為25000元，以後連續繳費的，居民醫保基金最高支付限額每個結算年度增加2000元，但總額最多不超過45000元。
第五章 參保登記和繳費
第二十二條 居民參加基本醫療保險，應以家庭為單位整體參保。
第二十三條 居民登記參保通過街道辦事處或鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構辦理。經審核符合參保條件的城鎮居民，持街道辦事處或鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構出具的繳費通知單，到指定銀行網點繳納應由個人負擔的基本醫療保險費。
第二十四條 基本醫療保險年度為自然年度。居民基本醫療保險繳費按年度一次性繳納，每年10月1日至11月30日為登記參保和費用繳納期限。按時足額繳費的參保人員，從次年1月1日至12月31日享受規定的居民醫保待遇。
本制度啟動當年，居民參保應當一次性繳納2008年下半年和2009年全年費用，自繳費次月起至2009年12月31日享受規定的居民醫保待遇。
第六章 醫療服務管理和費用結算
第二十五條 居民醫保實行定點醫療機構協定管理。定點醫療機構由勞動保障行政部門參照城鎮職工基本醫療保險有關規定進行認定並公布。
第二十六條 醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構範圍內，確定定點醫療機構，並與之簽訂醫療服務協定，明確雙方的權利、義務和責任，雙方應認真履行協定，違反協定規定的，承擔相應的違約責任。
《協定》格式示範文本參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協定文本執行。
定點醫療機構應當嚴格執行居民醫保各項政策規定和醫療服務協定，建立和完善內部管理制度，配備專(兼)職管理人員，做好居民醫保的內部管理工作。
第二十七條 居民醫保的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍原則上參照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。醫保基金支付的少年兒童用藥、診療項目、特殊醫用材料範圍，按照國家、省有關部門的相關規定執行。
超出目錄範圍的醫療費用，醫保基金不予支付。
第二十八條 參保居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用中醫保基金應支付部分，採取記帳方式由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。
第二十九條 醫療保險經辦機構每個月與定點醫療機構結算一次醫療費用，實際撥付醫療費用為應撥付醫療費用的90%，預留10%為質量保證金，質量保證金根據年度考核結果撥付。
第七章 補充醫療保險
第三十條 居民在參加基本醫療保險的同時，可以參加居民補充醫療保險。
第三十一條 居民補充醫療保險費的籌資標準為：在校學生、少年兒童和其他18周歲以下居民每人每年10元;18周歲及以上居民每人每年20元。
補充醫療保險費由個人支付。
第三十二條 參保居民發生符合規定的醫療費用超過居民醫保基金最高支付限額以上部分，由居民補充醫療保險按80%的比例予以支付，最高支付限額為30000元。
第八章 獎懲
第三十三條 鼓勵公民、法人和其他組織對居民醫保違規行為進行舉報。舉報獎勵辦法由市勞動保障部門和市財政部門另行制定。
第三十四條 醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、玩忽職守，造成居民醫保基金損失的，由勞動保障行政部門予以追回;構成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的，給予行政處分。
第三十五條 定點醫療機構及其工作人員違反居民醫保政策規定，徇私舞弊，不履行職責，給居民醫保基金造成損失的，除追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，予以限期整改、通報批評直至取消定點資格。
第三十六條 參保居民弄虛作假，採取隱瞞、欺詐等手段騙取醫保基金的，由醫療保險經辦機構追回所發生的醫療費用，並暫停其醫療保險待遇;構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第九章 附則
第三十七條 高等院校在校學生基本醫療保險辦法待有關部門明確後執行。
第三十八條 市勞動保障行政部門可根據本市經濟發展情況、醫療消費變化情況和上年度醫保基金運行情況等，對居民醫保的籌資標準、財政補助標準、醫保基金起付標準、最高支付限額和支付比例提出調整意見，報市人民政府批准後執行。
第三十九條 為化解居民醫保基金支付風險，擴大參保居民醫療保險範圍，探索建立全市居民醫保基金調劑制度和城鎮居民醫療保險門診統籌制度。具體管理辦法由市勞動保障行政部門另行制定，報市人民政府備案。
第四十條 開展居民醫保所需工作人員和工作經費由同級人民政府解決。
第四十一條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
第四十二條 本辦法自公布之日起施行。
發布部門： 發布日期：2008年06月27日 實施日期：2008年06月27日 (地方法規)
