新生兒復甦指南，主要講的是新生兒復甦時所用到步驟，以及需要的相應醫療器械，以及相應急救方法等。
基本介紹
- 中文名：新生兒復甦指南
- 是否修訂：是
- 著作署名：中國新生兒復甦項目專家組
- 版本：(2011年 北京修訂)版
目標原則,復甦指南,復甦準備,基本程式,操作步驟,特殊情況,復甦後監護,早產兒復甦,
目標原則
一、確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復甦技術的醫護人員在場。
二、加強產兒科合作，在高危產婦分娩前兒科醫師要參加分娩或手術前討論；在產床前等待分娩及實施復甦；負責復甦後新生兒的監護和查房等。產兒科醫師共同保護胎兒完成向新生兒的平穩過渡。
三、在衛生行政領導干預下將復甦指南及常規培訓制度化，以進行不斷的培訓、復訓、
定期考核，並配備復甦器械；各級醫院須建立由行政管理人員、產科、兒科醫師、助產士（師）及麻醉師組成的院內復甦領導小組。
四、在ABCDE復甦原則下，新生兒復甦可分為4個步驟：（1）快速評估和初步復甦；（2）正壓通氣和氧飽和度監測；（3）氣管插管正壓通氣和胸外按壓；（4）藥物和/或擴容。
復甦指南
復甦準備
- 每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復甦技術的醫護人員在場，其職責是照料新生兒。
- 復甦1名嚴重窒息兒需要兒科醫師和助產士（師）各1人。
- 多胎分娩的每名新生兒都應由專人負責。
- 復甦小組每個成員需有明確的分工，均應具備熟練的復甦技能。
- 新生兒復甦設備和藥品齊全，單獨存放，功能良好。
基本程式
此評估-決策-措施的程式在整個復甦中不斷重複。
操作步驟
（一）快速評估：
出生後立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：
1．足月嗎？
2．羊水清嗎？
3．有哭聲或呼吸嗎？
4．肌張力好嗎？
如以上4項中有1項為“否”，則進行以下初步復甦。
（二）初步復甦：
1．保暖將新生兒放在輻射保暖台上或因地制宜採取保溫措施如用預熱的毯子
裹住新生兒以減少熱量散失等。有條件的醫療單位對體重<1500g的極低出生體重(VLBW)兒可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑膠袋內，或蓋以塑膠薄膜置於輻射保暖台上，擺好體位後繼續初步復甦的其他步驟。因會引發呼吸抑制也要避免高溫。
2．體位置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。
3．吸引在肩娩出前助產者用手將新生兒的口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出後，用吸球或吸管（12F或14F）先口咽後鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導致喉痙攣和迷走神經性的心動過緩並使自主呼吸出現延遲。應限制吸管的深度和吸引時間（<10s），吸引器的負壓不超過100mmHg(13.3kPa)。
羊水胎糞污染時的處理：當羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠或稀，初生兒一娩出
先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續初步復甦；如無活力，採用胎糞吸引管進行氣管內吸引。
*有活力的定義是：規則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率>100次/min。以上3項中有一項不好者為無活力。
4.擦乾快速擦乾全身，拿掉濕毛巾。
5.刺激用手拍打或手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發自主呼吸，如這些努力無效表明新生兒處於繼發性呼吸暫停，需要正壓通氣。
有關用氧的推薦：
建議縣以上醫療單位創造條件在產房添置空氣-氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀。無論足月兒或早產兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監測指導下進行。足月兒可以用空氣進行復甦，早產兒開始給30%~40%的氧，用空氣-氧混合儀根據氧飽和度調整給氧濃度，使氧飽和度達到目標值。如暫時無空氣-氧混合儀可用接上氧源的自動充氣式氣囊去除儲氧袋（氧濃度為40%）進行正壓通氣。如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應當考慮氧濃度提高到100%。
脈搏氧飽和度儀的感測器應放在導管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在感測器與儀器連線前，先將感測器與嬰兒連線有助於最迅速地獲得信號。
（三）正壓通氣
新生兒復甦成功的關鍵是建立充分的正壓通氣。
1.指征：
（1）呼吸暫停或喘息樣呼吸。
（2）心率<100次/min。
2.氣囊面罩正壓通氣
（1）通氣壓力需要20~25cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),少數病情嚴重的初生兒可用2~3次30~40 cmH2O壓力通氣，以後通氣壓力維持在20cmH2O。
（2）頻率40～60次/min（胸外按壓時為30次/min）。
（3）有效的正壓通氣應顯示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評價。
（4）如正壓通氣達不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞（可調整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）或氣囊是否漏氣。面罩型號應正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜。
（5）經30s充分正壓通氣後，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步減少並停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率<100次/min，須繼續用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，並檢查及矯正通氣操作。如心率<60次/min，氣管插管正壓通氣並開始胸外按壓。
（6）持續氣囊面罩正壓通氣(>2 min)可產生胃充盈，應常規經口插入8F胃管，用注射器抽氣並保持胃管遠端處於開放狀態。
（7）國內使用的新生兒復甦囊為自動充氣式氣囊（250 ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。自動充氣式氣囊不能用於常壓給氧。
3. T-組合復甦器（T-Picec復甦器）
T-組合復甦器是一種由氣流控制和壓力限制的機械裝置。本指南推薦縣以上醫療單位尤其是三級醫院需要使用或創造條件使用T-組合復甦器，尤其對早產兒的復甦更能提高效率和安全性。
（1）指征：用於足月兒和早產兒正壓通氣。
（2）用法：需接上壓縮氣源，氧氣由T-組合復甦器的新生兒氣體出口經一個管道輸送到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導管相連。預先設定吸氣峰壓（PIP）20～25cmH2O、呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O、最大氣道壓(安全壓)30~40cmH2O。操作者用拇指或食指關閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時間。使氧氣直接流入新生兒氣道。由於提供恆定一致的PEEP及PIP，維持功能殘氣量，更適合早產兒復甦時正壓通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。
（四）喉鏡下經口氣管插管
1.氣管插管的指征：
（1）需要氣管內吸引清除胎糞時。
（2）氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時。
（3）胸外按壓時。
（4）經氣管注入藥物時。
（5）特殊復甦情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。
2.準備：
進行氣管插管必需的器械和用品應保存在一起，在每個產房、手術室、新生兒室和急救室應隨時備用。常用的氣管導管為上下直徑一致的直管（無管肩）、不透射線和有cm刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。
3.方法：
（1）左手持喉鏡，使用帶直鏡片（早產兒用0號，足月兒用1號）的喉鏡進行經口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒骸部提供穩定性。喉鏡鏡片應沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷。
（2）暴露聲門：採用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡片平行朝鏡
柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環狀軟骨使氣管下移有助於看到聲門。在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。
（3）插入有金屬管芯的氣管導管，將管端置於聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點。
（4）整個操作要求在20s內完成。插入導管時，如聲帶關閉，可採用Hemlish手法，助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產生，聲門就會張開。
4.胎糞吸引管的使用：
施行氣管內吸引胎糞時，將胎糞吸引管直接連線氣管導管，以清除氣管內殘留的胎糞。吸引時復甦者用右手食指將氣管導管固定在新生兒的上齶，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產生負壓，邊退氣管導管邊吸引，3～5s將氣管導管撤出。必要時可重複插管再吸引。
5.判斷導管管端位於氣管中點的常用方法：
（1）聲帶線法（導管聲帶線與聲帶水平吻合）。
（2）胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置於胸骨上切跡，當導管在氣
管內前進中小指尖觸摸到管端示管端已達氣管中點。
（3）體重法：體重1、2、3kg唇-端距離分別為6～7、7～8、8～9cm。頭位改變會影響插入深度。
6.確定導管的位置正確方法：
（1）胸廓起伏對稱。
（2）聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。
（3）無胃部擴張。
（4）呼氣時導管內有霧氣。
（5）心率、膚色和新生兒反應好轉。
（6）有條件可使用呼出CO2檢測器，可有效確定有自主循環的新生兒氣管插管位置是否正確。
（五）喉罩氣道
喉罩氣道是一個用於正壓通氣的氣道裝置。
1.指征：
（1）新生兒復甦時如氣囊–面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。
（2）小下頜或相對大的舌如Robin綜合徵和唐氏綜合徵。
（3）體重≥2000g。
2．方法：喉罩氣道由一個可擴張的軟橢圓型邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導管連線而成。彎曲的喉罩越過舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。採用“盲插”法，用食指將喉罩頂部向硬齶側插入新生兒口腔，並沿其硬齶將喉罩安放在聲門上方，經向喉罩邊圈注入空氣約2-3ml後，擴張的喉罩覆蓋喉口並使邊圈與咽下區的輪廓一致。該氣道導管有一個15mm接管口可連線復甦囊或呼吸器進行正壓通氣。
（六）胸外按壓
1.指征：充分正壓通氣30s後心率<60次/min。在正壓通氣同時須進行胸外按壓。
2.方法：應在新生兒兩乳頭連線中點的下方，即胸骨體下1/3進行按壓：
（1）拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據新生兒體型不同，雙拇指重疊或並列，雙手
環抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度並有較好的增強心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果。
（2）雙指法：右手食、中兩個手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優點是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。
按壓深度約為前後胸直徑的1/3，產生可觸及脈搏的效果。按壓和放鬆的比例為按壓
時間稍短於放鬆時間，放鬆時拇指或其它手指應不離開胸壁。
3.胸外按壓和正壓通氣需默契配合：
需要胸外按壓時，應氣管插管進行正壓通氣。因為通氣的損害幾乎總是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達到每分鐘約120個動作。因此，每個動作約1/2 s，2 s內3次胸外按壓加1次正壓通氣。30s重新評估心率，如心率仍<60次/min，除繼續胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。
（七）藥物
在新生兒復甦時，很少需要用藥。新生兒心動過緩通常是因為肺部充盈不充分或嚴
重缺氧，而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。
1.腎上腺素：
（1）指征心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓後，心率持續<60次/min。
（2）劑量靜脈：0.1~0.3 ml/kg的1:10,000溶液；氣管注入：0.5~1 ml/kg的1:10,000溶液，必要時3~5 min重複1次。濃度為1:1000腎上腺素會增加早產兒顱內出血的危險。
（3）用藥方法首選臍靜脈導管（或臍靜脈）注入，有條件的醫院可經臍靜脈導管給藥。如在進行臍靜脈插管操作過程尚未完成時，可首先氣管內注入腎上腺素1:10000 0.5~1ml/kg一次，若需重複給藥則應選擇靜脈途徑；無條件開展臍靜脈導管的單位根據指征仍可採用氣管內注入。
2.擴容劑：
（1）指征有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其它復甦措施無反應時考慮擴充血容量。
（2）擴容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。大量失血則需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細胞懸液。
（3）方法:首次劑量為10ml/kg，經外周靜脈或臍靜脈（>10min）緩慢推入。在進一步的臨床評估和反應觀察後可重複注入1次。給窒息新生兒和早產兒不恰當的擴容會導致血容量超負荷或發生併發症，如顱內出血。
3.在新生兒復甦時一般不推薦使用碳酸氫鈉。
4.臍靜脈插管:臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用於注射腎上腺素以及擴容劑。可插入3.5F或5F的不透射線的臍靜脈導管，導管尖端應僅達皮下進入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務必避免將空氣推入臍靜脈。
特殊情況
正壓通氣不能產生肺部充分通氣的特殊復甦情況
如按復甦流程規範復甦，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應有改善。如無良好的胸廓運動，未聽及呼吸聲，可能有以下問題
新生兒復甦的特殊情況
情況 | 病史/臨床症狀 | 措施 | |
氣道機械性阻塞 | |||
胎糞或粘液阻塞 | 胎糞污染羊水/胸廓運動不良 | 氣管導管吸引胎糞/正壓通氣 | |
後鼻孔閉鎖 | 哭時紅潤，安靜時紫紺 | 口腔氣道，氣管插管 | |
咽部氣道畸形（Robin綜合徵） | 舌後墜進入咽喉上方將其堵塞，空氣進入困難 | 俯臥體位，後鼻咽插管或喉罩氣道 | |
肺功能損害 | |||
氣胸 | 呼吸困難，雙肺呼吸音不對稱 | 胸腔穿刺術 | |
持續紫紺/心動過緩 | |||
胸腔積液 | 呼吸音減低 | 立即插管 | |
持續紫紺/心動過緩 | 胸腔穿刺術，引流放液 | ||
先天性膈疝 | 雙肺呼吸音不對稱 | 氣管插管 | |
持續紫紺/心動過緩，舟狀腹 | 插入胃管 | ||
心臟功能損害 | |||
先天性心臟病 | 持續紫紺/心動過緩 | 診斷評價 | |
胎兒失血/母出血 | 蒼白；對復甦反應不良 | 擴容，可能包括輸血 | |
新生兒持續紫紺或心動過緩，可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生後立即發病。所有無法成功復甦的原因幾乎都是通氣問題。
復甦後監護
復甦後的新生兒可能有多器官損害的危險，應繼續監護，包括：（1）體溫管理（2）生命體徵監測（3）早期發現併發症。
繼續監測維持內環境穩定包括：氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血氣分析及血電解質等。
復甦後立即進行血氣分析有助於估計窒息的程度。及時對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進行監測，早期發現異常並適當干預，以減少窒息的死亡和傷殘。
一旦完成復甦，為避免血糖異常，應定期監測血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合併中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療。
早產兒復甦
一、體溫管理： 置於合適中性溫度的暖箱。對<1500g的極低出生體重兒（VLBWI）出生復甦時可採用塑膠袋保溫（見初步復甦部分）。
二、對極不成熟早產兒，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物質可發生呼吸窘迫綜合徵，出生後有可能需要氣管內注入肺泡表面活性物質（PS）進行防治。
三、早產兒由於肺發育不成熟，通氣阻力大，不穩定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恆定的吸氣峰壓（PIP）及呼氣末正壓（PEEP），指南推薦使用T-組合復甦器。
四、由於早產兒生髮層基質的存在，易造成室管膜下-腦室內出血。心肺復甦時要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩定。
五、圍產期窒息的早產兒因缺氧缺血易發生壞死性小腸結腸炎，應密切觀察、延遲或微量餵養。
六、早產兒對高動脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害。需要規範用氧，復甦時儘量避免使用100%濃度的氧，並進行脈搏氧飽和度或血氣的動態監測使氧飽和度維持在85%-95%，定期眼底檢查隨訪。
