基本介紹
- 中文名：巴西航空254號航班
- 外文名：Varig Flight 254
- 日期：1989年9月3日
- 原因：錯誤導航導致燃油耗盡
- 地點：巴西 São José do Xingu
- 乘客：48
- 機組人員：6
- 死亡：13
- 受傷：34
- 倖存者：41
- 飛機類型：波音737-241
- 註冊：PP-VMK
飛行的早期時刻,事故,後果,原因,
飛行的早期時刻
這次航班是從聖保羅到貝倫的定期航班，在Uberaba，Uberlândia，Goiânia，Brasília，Imperatriz，Marabá有中轉站，終點站是貝倫。聖保羅 - 貝倫路線的大概時間為8小時20分鐘。9點43分，254班機離開聖保羅瓜魯留斯國際機場，前往貝倫。飛行人員由32歲的卡扎爾·奧古斯托·帕杜拉·加西斯（CapéCézarAugusto Padula Garcez），29歲的Nilson de Souza Zille先生和4名乘務員組成。班機順利通過，17時20分，機組人員正在馬拉巴機場安排最後的準備工作，乘客登機。
事故
當第一官員澤西在對飛機進行外部檢查時，Garcez上尉諮詢了飛往貝倫的飛行計畫;飛行計畫讀數為0270. Garcez將其解釋為270度，但其實是027.0度。在Garcez愣神期間，飛機控制中的方向從三位數更改為四位數，並且沒有明確指定小數點的位置。這種混亂是災難的主要原因。因此，船長將左側水平位置指示器（HSI）設定為270度，即正西方航線。這個方向的設定路線顯然是不對的。
在設定HSI指數後，Garcez將飛機性能管理系統（PMS）設定到貝倫的（187 nmi或346 km或215 mi）的距離。飛行計畫表明海拔29000英尺（8,839米）（FL290），時長48分鐘。當Zille副隊長到座位時，他並不是按照規定要求的，去檢查他自己的水平位置指示器（HSI），他只是參考了隊長的指標來設定自己的參數。 17時45分，巴西航空254從馬拉巴起飛，自動駕駛儀執行了一個長158度的左轉舵，而不是飛往貝倫的41度向右轉舵。據報導，這個錯誤可能是由於船員在收音機上聽巴西智利世界盃足球賽的資格賽。
當Garcez相信飛機靠近目的地時，他試圖用他的手持對講機與貝倫機場通訊塔進行通信。對講連結失敗後，他用另一台巴西航空旗下的RG266航班的無線電與貝倫機場交談。當Garcez與貝倫建立通訊時，他要求下降。在飛機下降之後，船長發現非常奇怪，他無法辨認貝倫地區（如馬拉若島和亞馬孫河口）的任何地理特徵，甚至問機場控制塔這個城市是否沒有電。在1989年，貝倫機場仍然沒有雷達，因此，控制塔通知了第254航班，它是其領空內唯一的一個，並將給予它著陸許可。
在PMS開始顯示到目的地的負距離之後，Garcez上尉決定執行180度的轉彎，並以視覺方式找到貝倫。他還將飛機降落到4000英尺（1,219米），並將其速度降低到200海里（370公里/小時; 230英里/小時）。不情願地使用高頻無線電來請求幫助，機長決定從飛機下方的河流獲取視覺參考，誤以為是亞馬遜。這條河實際上是主要是南北的西古，而亞馬遜在東西方運行。
那時候，飛機已經比預定的時間長了30分鐘，乘客也急著走了。當第一任官員Zille終於注意到他們的初步錯誤時，他和船長在檢查導航圖之後決定與Santarém機場聯繫（他們認為是最近的機場），並且進行了近180度的轉彎。經過一番計算，Garcez意識到這架飛機沒有必要的燃料到達Santarém，他又開始向南（沿著現在正確的Xingu河）。最後，他決定再次與Marabá機場聯繫，找到他的位置。 Goiânia定位器的射頻與Marabá的射頻相同，Garcez調整到Goiânia的定位器（Goiânia位於Marabá南部約675 nmi（1,250 km; 777 mi））。船長已經緊張了，不幸的是他沒有注意到調整的定位器的摩爾斯碼標識符與Marabá的燈塔不一致。
20時05分，貝倫中心再次呼籲飛行254號要求提交報告。船長說，他有一個磁航向前往馬拉巴（實際上是戈亞尼亞），他正在從卡拉哈什燈塔（實際上是巴拉做加莎燈塔）收到一個導向。當Belém告訴他，Carajás定位員自19:30以來已經關閉了Garcez，Garcez感到困惑，中心決定嘗試照亮Carajás跑道。當他意識到沒有足夠的燃料來到貝倫，船長決定前往卡拉賈斯機場，如果他沒有把戈亞尼斯誤認為是Marabá，那將是正確的決定。另一個不幸是，20:30，他錯過了塞拉的管空軍基地，這是一個非常大的機場，737本可以成功達到。
之後，飛機將不得不在馬托格羅索以北的熱帶雨林上強行降落。當時沒有這種緊急情況的書面程式。 Garcez和Zille決定以8,000英尺（2,438米）的速度飛行，直到它們耗盡燃料，從而避免著陸時可能發生爆炸，並且如果發動機開著，它們仍然具有液壓力來控制飛機（諸如副翼並且襟翼是液壓激活的）。他們還決定保持飛機速度略微高於失速速度，大約150 kn（278公里/小時; 173英里/小時）。在他們的下降期間，他們發現很少的燈光穿過叢林（這是有發電機的農場的房子）。 20時40分，Garcez通知貝倫中心，他將在叢林中強行降落，當燃料還能維持15分鐘時，他向乘客通報了情況。當剩餘約100公斤（220磅）的燃料時，左側發動機停止。正確的發動機再運行兩分鐘，然後停止。
即使在關機後，發動機的螺旋槳仍然在自轉（由於空氣通過它們而旋轉）。這給了飛機一些基本和不可靠的液壓控制，但比沒有電力更好。 Garcez命令降低襟翼，由於液壓系統故障，它們只能移動到位置二（約10度）。電池放電後，沒有電源，駕駛艙工作的四個儀器只有四個儀器在工作：人工水平儀，高度計，空速指示器和垂直速度指示器。由於遙遠的森林燃燒，機組人員在地平線上看到的唯一的事情就是微弱的光斑，當地時間21:06，飛機墜毀在地面上方超過50米（164英尺）的樹梢上。
由於墜機造成的減速是使沒有緊固安全帶的乘客被甩在飛機的前方，有些座位從地板上脫落，也向前推進。當飛機落下葉子時，兩棵厚厚的樹木撕裂了兩翼，並引起了機身的嚴重扭轉，這導致更多的座椅拆卸，以及假屋頂在乘客頭頂上的倒塌。其速度降至約35千公里（65公里/小時; 40英里/小時）後，飛機運行時間超過30米（33碼），停在右側。
後果
兩天后，四名倖存者決定試圖走路尋求幫助。在叢林中走了大約三、四個小時之後，由阿方索·薩拉維亞率領的小組在聖何塞·新神發現了古魯納農場的家。那個農場沒有收音機，所以他們周二在12:30乘坐汽車到了另一個農場：Serrãoda Prata。在無線電運營商JoãoCapanema Jr.的幫助下，他們聯繫到了Franca機場（Franca是聖保羅以北400公里的城市），周二16:27，巴西空軍的EMB Bandeirante飛機（ FAB）在飛機殘骸上放下食物包。星期三12:00，所有倖存者都被FAB救出。
四十一名倖存者從直升機救出了50公里（30公里）的聖何塞做新神，並從那裡飛過巴西航空工業公司EMB 110 Bandeirante渦輪螺旋槳飛機，向距離西北部185英里的Cachimbo機場飛行。[15] ]然後他們隨後飛往巴西利亞附近的巴西利亞基地醫院。
原因
經調查，得出結論，墜機主要是由於機組人員的疏忽造成的。調查顯示，這架飛機處於完美的狀態，強制性定期檢查已經進行過了。結論顯示，事故的主要因素是指揮官從飛行計畫中讀取錯誤的航向，由副駕駛員重複了這個錯誤，而沒有檢查飛行計畫。
