為做好省本級醫療、工傷和生育保險工作，根據省委、省政府《關於深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（贛發〔2009〕9號）和省人力資源和社會保障廳、省財政廳《關於規範和調整我省醫療、工傷和生育保險封閉運行管理的通知》（贛人社字〔2010〕506號）要求，特制定本實施辦法。
基本介紹
- 中文名：工傷和生育保險實施辦法
- 類型：辦法
- 出現：江西省
- 施行：2011年7月1日
實施範圍,參保繳費,待遇標準,業務辦理,基金管理,信息管理,
實施範圍
（一）將經原省勞動保障廳委託但目前仍未開展醫療、工傷和生育保險封閉運行（以下簡稱封閉運行）的江西省電信公司、省農村信用合作社和江西省投資公司單位封閉運行管理取消，其南昌市轄區單位醫療、工傷和生育保險納入省級經辦機構經辦管理。將已開展單位封閉運行管理但規模較小或管理上有難度的江西省煤炭集團、中鐵四局第五工程公司醫療、工傷和生育保險業務移交省級經辦機構經辦管理。
（二）將經原省勞動保障廳委託已開展封閉運行的南昌鐵路局、江西省電力公司、中國電力投資集團公司、中國國電集團江西分公司、江西銅業公司等單位的醫療、工傷和生育保險基金納入省本級財政專戶管理。同時，進一步規範其醫療、工傷和生育保險政策標準、管理制度和經辦服務，待條件成熟後移交省級經辦機構經辦管理。
（三）將南昌地區省直和中央駐省部門、機關、企事業單位未納入屬地醫療保險和公費醫療保障的人員，全部納入省級經辦機構經辦管理。
參保繳費
（一）繳費費率。已開展封閉運行的原封閉運行單位醫療、工傷和生育保險業務移交省社保機構經辦管理後，暫按各單位現行繳費費率繳費，今後根據醫療、工傷和生育保險基金的運行情況逐步調整。經委託未開展封閉運行的單位、未參加醫療、工傷和生育保險的在昌中央、省直單位參保後，基本醫療保險繳費費率單位按繳費基數的6%、職工個人為2%（退休人員個人不繳費）；工傷保險三類行業基準費率分別為0.5%、1%和2%，實行浮動費率，職工個人不繳費；生育保險費率為0.6%，職工個人不繳費。為提高省級醫療保險待遇水平，實行大病補充醫療保險和企業（單位）補充醫療保險制度，大病補充醫療保險繳費費率為繳費基數的0.5%，企業（單位）補充醫療保險由單位按財政部、原勞動保障部《關於企業補充醫療保險有關問題的通知》（財社〔2002〕18號）和省相關檔案建立，企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，按規定企業（單位）可直接從成本中列支。
（二）繳費基數。職工個人繳費基數為本人上年度月平均工資收入，單位繳費基數為職工個人繳費基數之和。職工本人工資收入超過省會城市上年度職工平均工資300%的，以300%為基數繳納；低於60%的，以60%為基數繳納。
（三）繳費年限。參保職工達到法定退休年齡時，繳費年限（含視同繳費年限）男職工必須達到30年、女職工必須達到25年。達不到上述年限時，在職工退休當月，由企業和職工個人按規定比例一次性躉交滿上述年限後，不再繳費。
參保職工解除勞動關係後，以靈活就業人員身份接續醫療保險關係時繳費年限的認定按《江西省城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險試行辦法》（贛勞社醫〔2003〕16號）規定執行。
（四）個人賬戶。根據醫療保險費用征繳收入，建立並記錄醫療保險個人賬戶，個人繳納的醫療保險費全部計入個人賬戶；單位繳納的醫療保險費按規定分別計入個人賬戶和統籌基金。原已開展封閉運行的單位個人賬戶劃賬比例暫按現行標準執行，以後逐步調整到全省統一的個人賬戶劃帳比例。經委託未開展封閉運行的單位、未參加醫療、工傷和生育保險的在昌中央、省直單位參保後，個人賬戶劃帳比例按年齡段確定，其中法定退休年齡以上（含法定退休年齡）的參保人員個人賬戶按本人養老金（退休金）的3.5%劃入，法定退休年齡以下的參保人員個人賬戶按本人繳費基數的2.9%劃入。在職職工退休時一次性躉交費用的，按躉交年限、躉交基數的2.9%一次性劃入。
有條件的單位，在納入省社保機構經辦管理的前三年，每年可以參保人員本人上年度平均工資或平均養老金為標準，為參保人員個人賬戶注入一個月的醫療費用作為醫療補助。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用或繼承。
待遇標準
為保持工作的連續性，原封閉運行單位的醫療和生育保險待遇暫維持不變，今後根據醫療和生育保險基金的運行情況按規定逐步調整。基本醫療保險待遇標準逐步調整到江西省城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法規定的待遇標準；生育保險待遇逐步調整到《江西省職工生育保險暫行規定》的標準。工傷保險待遇按照新修訂《工傷保險條例》標準執行。
在省本級參保後，參保單位待遇按以下標準執行：
（一）醫療保險待遇
1、普通門診。醫療保險普通門診和定點零售藥店購藥費用符合規定的，從個人賬戶中支付。
2、門診特殊慢性病。門診特殊慢性病數量、種類和報銷標準按《江西省城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法》執行。
3、住院醫療。住院醫療費用設立起付線和封頂線，參保人員在一、二、三級定點醫療機構起付線分別為400元、500元和600元，年度內兩度以上住院逐次降低起付標準100元，但起付標準最低不得低於100元。基本醫療保險封頂線為50000元，大病補充醫療保險最高支付限額為20萬元。符合報銷政策的住院費用在起付線和封頂線之間的，按定點醫療機構級別按比例報銷，一、二、三級定點醫療機構的報銷比例分別為95%、90%和85%，封頂線以上的大病補充醫療保險報銷比例為90%。今後根據經濟發展水平，逐步調整基本醫療保險待遇水平。
（二）工傷保險待遇
工傷保險待遇按新修訂的《工傷保險條例》執行。
（三）生育保險待遇
生育保險待遇按《江西省職工生育保險暫行規定》執行。
（四）企業（單位）補充醫療保險待遇
企業（單位）補充醫療保險可由企業（單位）經辦，也可委託省社保機構經辦。
業務辦理
各有關單位從2011年7月1日起，按照《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）及有關規定，在省級經辦機構按以下流程辦理參保繳費：
（一）參保登記。2011年6月底前，已在省社保機構辦理養老保險參保登記的各單位，持《社會保險登記證》辦理社會保險變更登記，填寫《社會保險變更登記表》，增加醫療、工傷和生育保險參保險種，經省社保機構審核後，核發新的《社會保險登記證》。
未參保醫療、工傷和生育保險的在昌中央、省直單位，提供營業執照（副本）、組織機構代碼證（副本）、組織機構批准證書、職工花名冊等材料，填寫《社會保險登記表》，經省社保機構審核後，核發《社會保險登記證》。除機關、全額或差額撥款的事業單位外，未參加屬地養老保險的新參保單位，應一併參加養老、醫療、工傷和生育保險。
（二）單位、人員變更。已在省社保機構參加養老保險的單位發生更名、分立、合併、破產、終止等變化情況時，在申請養老保險變更手續時，一併辦理醫療、工傷和生育保險變更手續; 各單位參保人員發生變更時，在辦理養老保險人員變更手續時，一併辦理醫療、工傷和生育保險人員變更手續。
未在省社保機構參加養老保險的新參保單位發生單位和人員更名時，按照省社會保險有關業務管理規定，辦理醫療、工傷和生育保險變更手續和人員變更手續。
（三）繳費基數核定。已在省社保機構參加養老保險的單位醫療、工傷和生育保險的繳費基數與養老保險繳費基數一併申報，實行養老、醫療、工傷和生育保險繳費基數統一。
未在省社保機構參加養老保險的新參保單位，提供上年度勞動工資統計月（年）報表、職工工資收入統計台帳和職工工資發放明細表、上年度已付工資明細賬和財務報表等材料，填寫《社會保險繳費申報核定表》，報省級經辦機構核定。
（四）費用征繳。省社保機構根據各單位申報的繳費基數和繳費費率，核定各單位和職工個人的醫療、工傷和生育保險繳費金額，按月編制各單位醫療、工傷和生育保險費征繳計畫，與養老保險費合併統一向各單位徵收（未建立養老保險制度的機關事業單位，醫療、工傷和生育保險費用另行統一向各單位徵收）。醫療、工傷和生育保險費征繳收入分別劃入省本級醫療、工傷和生育保險基金收入戶。
（五）待遇支付。對有省級醫療保險經辦機構的原封閉運行單位，醫療、工傷和生育保險待遇暫由各單位醫療保險經辦機構負責支付，基金實行以收定支，超支不補，並逐步過渡到由省社保機構直接支付；對於沒有省級醫療保險經辦機構經委託已開展封閉運行的單位和新參保單位，其參保人員醫療、工傷和生育保險待遇由省級經辦機構按以下辦法支付：
1、醫療保險待遇支付。省社保機構每月上旬匯總各單位參保人員上月在各定點醫療機構、定點零售藥店發生的應由醫療保險基金支付的醫藥費用明細，按照與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂的定點協定確定的結算方式結算醫藥費用，在當月中旬將應付的醫療保險基金撥付到各定點醫療機構和定點零售藥店。參保人員因轉診轉院、異地急診、因醫療保險信息系統故障和社會保障卡損壞等原因發生的醫療費用，由參保人員持出院小結、單位證明、轉院審批表、費用明細清單等資料，到省社保機構前台辦理待遇申報手續。
2、工傷和生育保險待遇支付。工傷和生育保險醫療費參照醫療保險待遇支付辦法執行。工傷保險長期待遇實行社會化發放。一次性工傷和生育保險待遇、生育津貼核定後，以現金支票或轉賬支付給享受人員。
基金管理
（一）省本級醫療、工傷和生育保險基金管理。根據國家有關規定，由省社保機構會同省財政廳在國有股份制銀行開設省本級醫療、工傷和生育保險基金收入戶、支出戶和財政專戶；醫療、工傷和生育保險基金實行收支兩條線，納入省級財政專戶管理，實行專款專用，任何單位、個人不得擠占和挪用；嚴格執行社會保險基金財務制度，按年度編制醫療、工傷和生育保險基金收支預算和年度基金財務報告，建立醫療、工傷和生育保險基金運行情況分析和風險預警制度，保障醫療、工傷和生育保險基金安全。
（二）封閉運行單位醫療、工傷和生育保險基金管理。根據贛人社字〔2010〕506號檔案規定，將南昌鐵路局等3家保留封閉運行單位醫療、工傷和生育保險基金納入省本級財政專戶管理，由省人力資源和社會保障廳會同省財政廳、省審計廳對其累計結餘進行審計，將基金結餘全部納入省本級財政專戶。累計基金結餘較大，一次性移交有困難的，先將個人賬戶累計結餘移交，統籌基金累計結餘可分次移交。
根據目前各封閉運行單位的基金管理現狀，保留其基金收入戶和支出戶，封閉運行單位不再設立基金專戶。各封閉運行單位收入戶中的醫療、工傷和生育保險費，按規定時間上繳至省社保機構收入戶，並納入省級醫療、工傷和生育保險財政專戶。封閉運行單位按月申請基金撥付後，由省社保機構支出戶將資金劃撥至各封閉運行單位支出戶，用於醫療、工傷和生育保險待遇支付。
六、醫療服務管理
（一）目錄管理。省本級醫療、工傷和生育保險醫療費用的報銷範圍按照國家和省醫療、工傷和生育保險項目標準管理規定實行藥品目錄管理，藥品目錄執行《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010版）、診療項目目錄和醫療服務設施範圍執行《江西省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》（贛勞社醫〔2001〕6號）和《江西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標準管理暫行辦法》（贛勞社醫〔2001〕7號）。
（二）定點管理。省社保機構與已通過省人力資源和社會保障行政部門資格審查，並獲得省本級基本醫療保險定點資格的醫療機構和零售藥店開展談判，簽訂定點服務協定。
（三）結算管理。按照“總額預付、定額控制”的結算方式與定點機構結算醫療費用。今後，根據新醫改的要求，逐漸探索按人頭付費、按病種付費和總額預付等多種結算方式相結合的複合式結算方式。
（四）分級管理。按照省人力資源和社會保障廳《江西省基本醫療保險定點醫療機構分級管理實施辦法》，對定點醫療機構實行分級管理，省社保機構將會同省會城市及轄區醫療保險經辦機構，對省級定點醫療機構進行分級考核評定，並根據評定結果，調整定點服務協定內容。
（五）日常管理。以信息系統為手段，對各定點醫療機構進行定期和不定期相結合、現場檢查和網路核查相結合的日常管理，規範醫療服務行為，提高醫療服務質量。
七、稽核檢查
省社保機構定期對醫療、工傷和生育保險業務進行稽核。對各單位的職工人數、工資基數和財務狀況進行稽核，督促其依法足額繳納醫療、工傷和生育保險費；對參保人員享受醫療保險待遇情況進行稽核，對定點醫療機構和定點零售藥店及參保人員違規行為實施稽核檢查，對不合理費用、違規行為進行調查核實；對舉報、投訴的醫療保險違規就醫和行醫行為進行檢查核實；對省社保機構審核、覆核後的業務數據進行財務核對和內部控制。
信息管理
（一）信息系統。省本級醫療、工傷和生育保險業務經辦實行信息化管理，納入 “金保工程”二期建設。
（二）社會保障卡。各單位在完成參保登記後，申請辦理社會保障卡，省人力資源和社會保障廳信息中心自申請收到30個工作日內將社會保障卡發放到參保單位或參保人員。經委託已開展封閉運行的單位已發放社會保障卡（或醫療保險卡）的，暫予保留，與廳信息中心發放的社會保障卡兼容。
（三）信息統計。省級經辦機構定期匯總各單位醫療、工傷和生育保險的參保人數、基金收支余、待遇支出等情況，形成相關統計、基金和業務報表。
九、經辦管理
省社保機構對各單位的業務採取前台受理、後台管理的經辦方式。各單位的參保、登記、繳費、待遇審核、支付全部在省社保機構前台受理。基金管理、費用結算、定點管理、信息支持、稽核內控在省社保機構後台進行。
仍封閉運行單位的醫療保險經辦機構繼續負責經辦本單位的醫療、工傷和生育保險業務，接受省社保機構業務指導。
建立醫療、工傷和生育保險工作激勵機制。完成年度醫療、工傷和生育保險基金征繳計畫、醫療保險管理服務較好的參保單位，由省社保機構從省本級醫療保險激勵經費中予以適當獎勵。獎勵經費主要用於工作激勵和經費支出。
