山東省醫院評審辦法

《山東省醫院評審辦法》是山東省衛生計生委為深化醫藥衛生體制改革、做好全省的醫院評審工作、逐步建立科學、規範的醫院監管和評審制度、促進醫院加強內涵建設、提高管理水平和服務效率、持續改進醫療服務質量、保證醫療安全制定的辦法。

第一章 總則

第一條 為深化醫藥衛生體制改革，做好全省的醫院評審工作，逐步建立科學、規範的醫院監管和評審制度，促進醫院加強內涵建設，提高管理水平和服務效率，持續改進醫療服務質量，保證醫療安全，根據《醫療機構管理條例》、《醫院評審暫行辦法》等有關法規和規定，制定本辦法。

第二條 醫院評審是指醫院按照《醫院評審暫行辦法》和本辦法有關要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，持續改進醫院管理，加強醫療服務能力建設，開展自我評價，並接受衛生計生行政部門對其規劃級別的任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。

第三條 醫院評審的目的是通過醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、規模適當、結構最佳化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療服務體系，對醫院實行科學化、規範化、標準化分級管理。實現醫院建設組織管理、人力資源管理、臨床技術管理和質量控制、醫療服務、信息管理、醫學裝備、醫院建築等標準化，不斷提升同等級醫院醫療服務同質化水平。

第四條 醫院評審應堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正、透明公開的原則和以評促建、以評促改、評建並舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。

第五條 市級以上衛生計生行政部門應建立評審組織。評審組織可以由衛生計生行政部門直接組建，也可以是衛生計生行政部門委託的第三方機構。評審組織在衛生計生行政部門的領導下，具體負責醫院評審的技術性工作。

第六條 各級各類醫院評審標準由國家衛生計生委統一制定。我委結合國家和省級人民政府衛生政策、醫療衛生工作重點、全省醫院管理實際等，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調整標準，並報國家衛生計生委備案後執行。

第七條 醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指衛生計生行政部門在評審期滿時對醫院進行的綜合評審。

不定期重點檢查是指衛生計生行政部門在評審周期內適時對醫院進行的檢查和抽查。

第二章 評審許可權與組織機構

第八條 省衛生計生委成立省醫院評審領導小組，負責領導、組織全省醫院評審工作。省醫院評審領導小組下設評審辦公室，作為全省醫院評審工作的評審組織。

第九條 省醫院評審辦公室在省醫院評審領導小組的領導下，負責以下工作：

（一）研究制定全省醫院評審的政策、標準及其實施細則；

（二）研究制定全省醫院評審工作制度、工作程式、工作紀律等；

（三）研究提出全省醫院評審專家庫的建設和管理辦法，組建、完善和管理省級醫院評審專家庫，確定專家庫入選條件，組織遴選、審核專家，開展評審專家培訓與考核，適時調整、更新專家庫；

（四）具體負責全省三級醫院評審的技術性工作，提出評審結論建議；

（五）研究提出確定、降低或撤銷三級醫院等次等重大事項的建議；

（六）對一級、二級醫院評審結果進行抽查、覆核；

（七）對全省醫院評審開展質量控制和監督管理；

（八）完成省醫院評審領導小組交辦的其他事項。

第十條 市級衛生計生行政部門應當成立本轄區內的醫院評審領導小組，負責本轄區內二級和一級醫院的評審工作。領導小組組長由市級衛生計生行政部門的主要負責同志兼任。

第十一條 市級衛生計生行政部門可指定縣級衛生計生行政部門或有關評審組織負責轄區內一級醫院的評審工作。

第十二條 省、市級衛生計生行政部門應當分別組建並負責管理省、市級醫院評審專家庫。評審專家庫專家候選人，以專家自薦、單位推薦、上級主管部門推薦、專家聯合推薦等方式產生。醫院評審專家庫由來自衛生計生行政部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、醫療機構等人員組成，評審專家庫應當統籌兼顧專家的行業和區域分布。

第十三條 評審專家承擔以下義務：

（一）接受評審培訓，服從評審安排，在規定的時間內按照評審要求和評審程式完成承擔的評審工作；

（二）承擔受評醫院諮詢評審的相關內容等工作；

（三）嚴格遵守保密規定；

（四）對本人提出的評審意見負責；

（五）市級以上衛生計生行政部門規定的其他義務。

第三章 評審申請與受理

第十四條 山東省轄區內具有《醫療機構執業許可證》的醫院，應當根據當地衛生計生行政部門的醫療機構設定規劃及其《醫療機構執業許可證》核定的類別等申請開展相應類別、級別、等次的醫院評審。

具有《醫療機構執業許可證》且與其本部類別相同的分支機構可納入本部整體參加評審，不再對其進行單獨評審；類別不同的，應獨立申請參加評審。醫療集團所轄醫療機構應當按照上述要求分別獨立申請參加評審。

第十五條 新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年後方可申請首次評審。

第十六條 醫院設定級別發生變更的，應當在變更後執業滿3年方可按照變更後級別申請首次評審。參照三級管理的醫院，原則上需先申請參加三級乙等醫院評審，通過3年後方可申請參加三級甲等醫院評審；二級升三級的醫院需先通過所在市衛生計生行政部門二級甲等評審，再申請參加三級乙等醫院評審。

第十七條 醫院評審周期為4年。

第十八條 申請評審的醫院應提前6個月向相關衛生計生行政部門提出評審申請。申請覆核的醫院應在等級標牌有效期滿前3個月提出評審申請。

醫院評審申請材料應包括以下內容：

（一）《山東省醫院等級評審申請書》（附屬檔案1）；

（二）《山東省醫院評審自評報告》（附屬檔案2）；

（三）評審周期內接受衛生計生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（四）評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；

（五）其他需要特殊說明的材料。

第十九條 申請評審的醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少於6個月的自評工作。

第二十條 衛生計生行政部門對醫院提交的評審申請材料進行審核後，應當作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照衛生計生行政部門的書面告知進行補正後符合要求的，衛生計生行政部門應當在10個工作日內做出予以受理的決定。

（三）有下列情形之一的，不予受理：

1.根據國家衛生計生委《醫療機構基本標準》和本地區的醫療機構設定規劃，申請醫院不符合醫院級別要求的；

2.醫院評審結論為不合格，整改期限未到的；

3.撤銷醫院等次或再次評審結論為不合格，未滿4年的；

4.申報材料弄虛作假的；

5.接到衛生計生行政部門補正材料通知，逾期不補正或者補正不完全的。

第二十一條 衛生計生行政部門在受理評審申請後，應當按年度計畫向醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第四章 評審的實施

第二十二條 衛生計生行政部門對醫院發出評審受理通知後，應當於5個工作日內通知評審組織從醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。

第二十三條 評審專家與被評審醫院存在利害關係，可能影響評審公正性的，應當主動提出迴避申請。醫院也可向衛生計生行政部門提出對評審專家的迴避申請。評審專家是否迴避由衛生計生行政部門做出決定。

第二十四條 醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。

第二十五條 書面評價的內容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；

（三）接受省級以上衛生行政部門組織的專科評價、技術評估等的評價結果；

（四）接受地市級以上衛生行政部門設立的醫療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；

（五）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。

第二十六條 醫療信息統計評價的內容和項目包括：

（一）基於醫院住院病案首頁等診療信息，採用DRGs等方法評價的醫院住院績效（疾病編碼使用《疾病分類和代碼》；手術和操作編碼使用基於臨床版ICD-9-CM-3基礎的修訂版。）;

（二）基於各質控中心提供的醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標。

第二十七條 現場評價的主要內容和項目包括：

（一）醫院基本標準符合情況；

（二）醫院評審標準符合情況；

（三）醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；

（四）與醫藥衛生體制改革相關工作開展情況；

（五）其他相關內容。

第二十八條 社會評價的主要內容和項目包括：

（一）地方政府開展的醫療機構行風評議結果；

（二）衛生計生行政部門開展或者委託第三方社會調查機構開展的職工和患者滿意度調查結果；

（三）在評審周期內市級以上主流媒體相關報導、調查情況；

（四）其他相關內容和項目。

第二十九條 醫院不定期重點檢查的內容和項目包括：

（一）衛生計生行政部門安排的突發公共衛生事件醫療救治、醫藥衛生體制改革、對口支援、社會公益活動等重點工作的落實情況；

（二）衛生計生行政部門對醫院管理、專科技術水平等方面的檢查結果；

（三）衛生監督執法部門的執法檢查結果與處罰情況。

第三十條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有民眾來信、來訪反映醫院重大違法、違紀、違規行為，並提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）評審過程中醫院違反評審紀律，採取不正當行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；

（三）評審過程中發現醫院在醫德醫風、醫療質量和醫院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；

（四）市級以上衛生計生行政部門規定的其他情形。

第三十一條 評審小組應當在評審結束後5個工作日內完成評審報告，並經評審專家組所有成員簽字後提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫療信息統計評價、現場評價及社會評價結果；

（三）被評審醫院的總分及評審結論建議；

（四）被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）其他需要說明的問題。

第三十二條 評審工作報告經評審組織審核同意後報衛生計生行政部門。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。

第三十三條 與評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第三十四條 衛生計生行政部門在收到評審工作報告後，應當在30個工作日內作出評審結論。

評審結論應由衛生計生行政部門以適當方式對社會公示，公示期一般為7天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院，同時報送上級衛生計生行政部門備案。

第五章 評審結論

第三十五條 各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。

第三十六條 醫院評審結論確定實行賦分制。總分為100分，其中周期性評審分值為70分，不定期重點檢查分值為30分。

周期性評審分值包括對醫院的醫療信息統計評價得分、現場評價得分和社會評價得分。其中書面評價分值為5分，醫療信息統計評價分值為10分，現場評價分值為50分，社會評價分值為5分，總計70分。

不定期重點檢查分值包括衛生計生行政部門安排的突發公共衛生事件醫療救治、醫藥衛生體制改革、對口支援、社會公益活動等重點工作的落實情況分值為10分；衛生計生行政部門對醫院管理、專科技術水平等方面的檢查結果分值為10分；衛生監督執法部門的執法檢查分值為10分；具體內容和項目及賦分方法由省、市級衛生計生行政部門根據實際工作情況適時調整確定。

第三十七條 醫院評審總分75分（含）以上的醫院，評審結論為甲等；60（含）-75分的，評審結論為乙等；60分以下的，評審結論為不合格。

第三十八條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應當終止評審，並直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、塗改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有民眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，並提供明確線索，已經查實的；

（三）以評審為藉口盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在醫院評審標準中規定的“一票否決”情況的。

第三十九條 衛生計生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3至6個月的整改期。

第四十條醫院應當於整改期滿後5個工作日內向衛生計生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。

第四十一條 醫院整改期滿後未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生計生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

再次評審不合格的醫院，由衛生計生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別。

第四十二條 衛生計生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫院有要求聽證的權利；醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛生計生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。

衛生計生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

第四十三條 衛生計生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，並告知醫院享有依法申請行政複議或者提起行政訴訟的權利。

第四十四條 三級甲等、乙等醫院，由省衛生計生委發給按照國家衛生計生委統一格式要求製作的等級標牌。二級甲等、乙等醫院，由市衛生計生委發給按照國家統一格式要求製作的等級標牌。

第四十五條 等級標牌的有效期與評審周期相同，有效期滿後，醫院不得繼續使用。

第四十六條 醫院評審結果不能自動轉移。醫院在等級標牌有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛生計生行政部門書面報告，由衛生計生行政部門審查評審結論是否有效。

（一）因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）醫院出現合併、聯合、重組，或所有權、管理權及其工作性質、服務科室設定等發生重大變更的；

（三）發生其他可能影響醫院規模、服務能力、服務水平的情形的。

衛生計生行政部門審查評審結果有效的，保持醫院原有等次不變；衛生計生行政部門審查評審結果無效的，通知醫院提前申請評審。

第六章 監督管理

第四十七條 上級衛生計生行政部門應對下級衛生計生行政部門的評審工作進行監督和指導，糾正下級衛生計生行政部門做出的不當評審結論。

第四十八條 衛生計生行政部門及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；後果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分並取消其參與評審工作的資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十九條 醫院在等級有效期內有下列情形之一的，衛生計生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，並收回等級標牌：

（一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面發生重大事故或存在嚴重缺陷的；

（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）拒絕參加或者未按照要求完成對口支援任務等政府指令性任務的；

（五）未按照第四十六條的規定，報告醫院變更有關事項或申請提前評審的。

第五十條 被評審醫院不按照評審工作報告提出的整改意見及期限進行整改，或持續整改不到位，造成嚴重後果的，依據有關規定對該醫療機構及相關責任人進行處理。

第五十一條 醫院評審結論為不合格的，衛生計生行政部門應當依法、依紀給予或者建議其上級主管部門給予醫院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。

第五十二條 衛生計生行政部門應當在每年2月底前將上一年度評審的醫院名單、評價結論、評審工作總結報送上級衛生計生行政部門。

第七章 附則

第五十三條 中醫醫院的評審辦法和評審標準由山東省中醫藥管理局根據國家中醫藥管理局的相關規定另行制定下發。

第五十四條 各市衛生計生行政部門可根據本辦法制定本地區的評審要求。

第五十五條 本辦法由省衛生計生委負責解釋。

第五十六條 本辦法有效期為2016年6月23日-2021年6月22日。原省衛生廳制定的《山東省醫院評審專家庫管理辦法（試行）》、《山東省醫院評審結論確定辦法（試行）》、《山東省三級綜合醫院評審自評報告（試行）》、《山東省三級綜合醫院現場評審手冊（試行）》同時廢止。