喙突移植顳下頜關節重建術

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手術名稱

喙突移植顳下頜關節重建術

別名

喙突移植顳下頜關節再建術;reconstruction of TMJ with coronoid process graft
喙突移植顳下頜關節重建術

分類

口腔科/顳下頜關節手術/真性顳下頜關節強直手術

ICD編碼

76.5 04

適應症

喙突移植顳下頜關節重建術適用於顳下頜關節骨性強直。

禁忌症

1.顳下頜關節強直喙突已有粘連者。
2.顳下頜關節外強直。

術前準備

同低位顳下頜關節成形術。
1.常規作雙側關節X線檢查,明確病變部位、性質和範圍,並需查明無關節外粘連性病變,以便作好術前設計。
2.注意檢查外耳道有無分泌物,患中耳炎者應先作治療。
3.計畫在術中放入插補物者,事先備好插入材料,消毒備用。常規配血備用。

麻醉和體位

同高位顳下頜關節成形術,手術體位可將肩墊高,以便更好地顯露升支。
1.病變局限的成年病人,可選用局麻。
2.病變廣泛或兒童病人,宜用全麻,採用清醒鼻腔盲探插管,並作好氣管造準備。
3.仰臥位,頭偏向對側。

手術徑路

進入顳下頜關節手術途徑有許多種,但基本手術進路有耳前、耳後、耳周、口內和頜下切口。理想的切口要求顯露充分,不損傷面神經,並最少損害容貌。術者必須熟悉解剖,了解每一切口的特點,根據病變的性質、範圍和手術類型作出選擇。
(1)耳前切口:耳前切口是暴露顳下頜關節的主要途徑,接近髁狀突,易於進入和直接暴露關節,特別對關節外側面和前面的顯露較好,是最常用的一種切口。缺點是解剖路線通過富於血管及面神經分布區,影響手術野的暴露,且有損傷面神經顳支及顴支的危險。另外遺留耳前瘢痕,對面容有一定的影響。耳前切口形式有各種變異,但基本皮膚切口都位於關節後耳麵皮膚交界處,切口下端不超過耳垂附著,以防損傷面神經乾,切口的上端以不同角度向顳部髮際內和耳前延伸,如耳前垂直切口、角形切口、拐杖形切口、問號形切口及倒“L”形切口等。
①耳前垂直切口:
A.切口設計:切口線自耳輪腳開始,沿耳前褶皺向下至耳垂附著處,必要時切口線上端可再往上延伸。
B.切開與翻瓣:沿切口線切開皮膚及皮下組織,作皮下潛行分離,向前翻開皮瓣約2cm,並縫合固定到前方皮膚上以作牽引。
C.顯露關節囊:在切口內沿外耳道軟骨與腮腺筋膜之間向深部分離,暴露出顴弓根部。然後移動下頜骨,觸及髁狀突的位置後,繼續作鈍性解剖,顯露關節窩外側緣與關節囊。此時淺面重要結構,包括顳淺動靜脈、腮腺和經過這個區域的面神經分支,都被牽拉到前方而不致損傷。
②耳前角形切口:
A.切口設計:先用亞甲藍在皮膚上域出髁狀突、關節窩、關節結節及顴弓的骨性標誌,再沿耳前褶皺作垂直切口線,上平顴弓,下不超過耳垂,然後在顴弓平面作一水平切口線,此切口與垂直切口上端成直角或鈍角,長約2.5cm左右。
B.切開與翻瓣:沿切口線切開皮膚,自腮腺筋膜淺面剝離,向前下翻開皮瓣,可將皮瓣縫合固定於前方皮膚上。垂直切口不宜切開太深,注意勿損傷顳淺動、靜脈及耳顳神經,顯露後可將其拉向後方。向下分離深部組織勿超過耳垂標誌,以防損傷面神經乾。
C.解剖面神經、顯露關節囊:同皮膚水平切口一致切開腮腺嚼肌筋膜,沿此切口用鈍分離法解剖面神經顳支與顴支,覓見後,即沿神經走向從腮腺實質中予以游離,用橡皮片將其牽拉向前方保護之。再與皮膚垂直切口一致切開腮腺嚼肌筋膜,自腮腺內分出顳淺動、靜脈及耳顳神經並拉向後方,此時若遇到面橫動脈則需切斷結紮,然後向前下翻開腮腺及其筋膜組織瓣,即可顯露顳下頜韌帶及關節囊。
③耳前拐杖形切口:
A.切口設計:自耳輪腳沿耳前褶皺向下作一垂直切口,下端止於耳垂附著處,再由此切口的上端向前上髮際內作一斜切口,長約2.5cm,兩切口夾角約120°~150°,轉彎處使呈弧形。
B.切開與分離:沿切口線切開皮膚與皮下組織,在顳部將切口加深至顳筋膜,在垂直切口內自外耳道軟骨和腮腺後緣之間作鈍性分離,將顳淺血管自腮腺上極分出,牽至傷口後方或予以切斷結紮,即可向前推開腮腺,顯露關節囊後面。
C.掀起筋膜組織瓣、顯露關節囊:自顴弓根處斜向前上與皮膚切口一致切開顳筋膜淺層,自顳筋膜深淺兩層之間向下分離至顴弓上緣,切開顳筋膜淺層在顴弓外側面的附麗,再用骨膜剝離器自骨面向下剝離,剝開腮腺嚼肌筋膜在顴弓下緣的附麗,再繼續向下分離,即可掀起包含顳筋膜、顴弓骨膜、腮腺嚼肌筋膜及其淺層結構的組織瓣,充分顯露顳下頜韌帶及關節囊,面神經分支在此組織瓣內而得到保護。
(2)耳後切口:切口自耳郭上附著髮際處開始,旁開耳郭后褶皺3~5mm,向下延伸至乳突尖。切開皮膚、皮下組織及耳後肌,深至乳突筋膜及其上方顳筋膜的淺面。在此平面圍繞外耳道向前分離,通過鈍性和銳性解剖,顯露外耳道上面和下面,於骨性和軟骨外耳道交界處將其完全切斷。然後在耳後切口的上面切開顳筋膜,自顳肌表面向前下分離到顳筋膜深淺兩層分叉處,抬起顳筋膜淺層及其在顴弓上緣的附著處,再切開顴弓根處骨膜,向前下剝離,分開附著在顴弓下緣的腮腺嚼肌筋膜即可顯露顳下頜韌帶及關節囊。
耳後切口瘢痕隱蔽,很少有面神經顳支損傷的危險,對關節手術能提供良好的顯露,但可引起外耳道狹窄及耳軟骨感染,臨床上已很少套用。
(3)耳周切口:耳周切口自耳屏前向上,至耳輪上附著處轉向後,沿耳郭附著根部向後下至乳突尖。切口上後部分可直接切到骨面,自骨面向前下剝離,暴露顴弓根部及關節窩。軟骨性外耳道很容易自骨膜游離,除其最下緣外,均可游離到與骨性外耳道接合處。切口耳前部分,在無血管平面直接加深到軟骨性外耳道。耳前和耳後切口分離至骨膜後,在顴弓根上方相連線,將關節凹淺面組織拉向前方以暴露關節囊淺面,由於耳被拉至後下方,而獲得關節區有效暴露。
耳周切口實際為耳後和耳前切口的聯合,具有耳後切口的優點,但不切斷軟骨外耳道,避免了外耳道狹窄和軟骨感染的危險。
(4)口內切口:切口由咬平面上方1cm,沿下頜升支前緣垂直向下,再向前延伸至下頜第3磨牙頰側。全層切開至骨面,向上翻轉黏骨膜瓣直到顳肌附著處。然後向後作骨膜下剝離,顯露升支外側面及髁狀突頸部,再將升支後緣牽拉器置入,推開保護軟組織,以顯露手術區。
口內途徑顯露關節,手術安全,不需作皮膚切口,但顯露不充分,並需要充足的光源和適宜的牽拉器,可提供髁狀突頸部截開和髁狀突切除手術的顯露。
(5)改良頜下切口:典型的頜下途徑(Risdon法)對髁狀突頸部手術難以施行垂直操作,而將下頜升支後途徑與頜下途徑結合,則有助於顯露,下面介紹這種改良頜下切口。
自耳垂下後1cm處開始,平下頜升支後緣,向下繞下頜角,再距下頜下緣1.5cm處平行向前,至嚼肌附麗前2cm處作一弧形切口。切開皮膚、皮下及頸闊肌,在下頜角或角前切跡處,解剖出面神經下頜緣支,結紮剪斷頜外動脈及面前靜脈。然後沿胸鎖乳突肌和腮腺之間,於腮腺筋膜外作銳性分離,使腮腺與胸鎖乳突肌及深面組織分開,再切開下頜下緣骨膜及嚼肌附麗,用骨膜剝離器自骨面向上剝離,並切斷升支後緣骨膜。由於腮腺下極已被游離,當向上牽拉升支外側軟組織瓣時,腮腺亦隨軟組織瓣向上翻起,而使向上牽拉的阻力減小,這樣下頜升支上部及髁狀突則可得到較好的顯露。

手術步驟

1.切口
作頜下切口顯露下頜升支及關節強直病變區。
自耳垂下後1cm處開始,平下頜升支後緣,向下繞下頜角,再距下頜下緣1.5cm處平行向前,至嚼肌附麗前2cm處作一弧形切口。切開皮膚、皮下及頸闊肌,在下頜角或角前切跡處,解剖出面神經下頜緣支,結紮剪斷頜外動脈及面前靜脈。然後沿胸鎖乳突肌和腮腺之間,於腮腺筋膜外作銳性分離,使腮腺與胸鎖乳突肌及深面組織分開,再切開下頜下緣骨膜及嚼肌附麗,用骨膜剝離器自骨面向上剝離,並切斷升支後緣骨膜。由於腮腺下極已被游離,當向上牽拉升支外側軟組織瓣時,腮腺亦隨軟組織瓣向上翻起,而使向上牽拉的阻力減小,這樣下頜升支上部及髁狀突則可得到較好的顯露。
2.截取喙突
從乙狀切跡循下頜孔方向縱行切開升支上部,在相當於下頜孔水平,斜行切開喙突骨塊,內側骨板切骨線宜位於下頜孔之上,外側骨板切骨線宜位於下頜孔之下。按設計線,用電鑽鑽孔,再用骨鑿完整切取喙突,剪斷顳肌附著,儘可能留此肌腱於喙突尖部或將其包繞喙突尖。以絲線縫扎固定,修整內側骨板,使與升支外側相適應。
3.強直區高位切骨
先在下頜孔平面以上用電鑽或骨鑿斷骨,然後由低位向高位逐步分層橫斷切骨,直到接近原關節窩平面,骨斷面周圍的懸突或骨刺必須修整平滑,尤應注意斷端內側骨質的去除。
4.植入喙突骨塊
將喙突尖朝上,儘可能牴觸顳側骨斷面,使下頜骨有可靠的支點,喙突下部置於升支外側面,鑽孔用鋼絲固定。
5.縫合傷口
沖洗、止血、分層縫合傷口,置引流條。

術中注意要點

1.去骨時,充分剝離強直區骨周圍軟組織,在軟組織已經剝離的骨平面切骨,防止損傷頜內、下牙槽動脈,避免穿通顱底傷及顱內結構。
2.植入喙突固定時,必須恢復下頜升支高度和原有的咬關係,避免發生開。

術後處理

喙突移植顳下頜關節重建術術後做如下處理:
基本與低位顳下頜關節成形術相同,由於喙突末端尖銳,與顱側斷麵點面接觸,活動靈活,術後一般不需用開口器作被動開口練習。
1.嚴密觀察呼吸情況,保持呼吸道通暢,及時抽吸口咽部及鼻腔內分泌物,注意觀察有無下頜後退或舌後墜引起的呼吸道阻塞現象,必要時作氣管造口。
2.觀察神志、瞳孔變化,注意有無顱腦損傷體徵,發現異常情況,立即請神經外科會診。
3.常規套用抗生素(靜滴或肌肉)5~7d,預防傷口感染,術後第1~2d可套用地塞米松5~10mg,霧化吸入3/d,有喉水腫徵象者增加霧化次數。
4.術後24h抽出引流條,6~7d拆除縫線。
5.術後流食3~5d,以後改半流食,術後1周開始練習開口活動,堅持半年。
6.為減輕或防止雙側關節強直術後開,可在磨牙面上墊橡皮,頜間牽引2周左右。

併發症

1.喙突移植和其他骨移植一樣,可能並發感染導致失敗,因此術中必須注意無菌操作,可靠固定喙突,儘可能使肌肉復位,消除無效腔,止血徹底,預防感染髮生。
2.呼吸道梗阻 關節強直病人口咽腔狹小,截骨手術後,特別是雙側關節強直的病人,由於下頜後退,咽腔更縮小,術後若未清醒即拔除麻醉插管,極易因舌後墜而發生窒息。另外小兒病人,由於盲探插管損傷或手術時間較長,也容易發生喉頭水腫而引起呼吸道阻塞。因此必須完全清醒方可拔管,同時作好氣管造口準備,並積極防治喉水腫,避免呼吸道阻塞發生。
3.術後開及下頜偏斜 關節強直截骨後,由於升支變短,支點前移,下頜骨向後上旋轉,雙側病人則發生開,單側者主要表現下頜向患側偏斜。開可通過頜間牽引改善,下頜偏斜可戴用斜面導板矯正。
4.術後傷口感染 關節強直手術如果發生感染,易導致術後復發,因此術前必須做好皮膚準備,術中嚴格無菌操作,積極預防傷口感染髮生。術後要嚴密觀察傷口,注意局部腫脹消退情況,有感染徵象應及時處理,如全身改用廣譜抗生素靜滴,局部引流積血、積液等。如果傷口已經化膿,應及時引流,對插入異質材料者,應予以取出。
5.關節強直復發 據文獻報導,復發率在10%~25%之間。復發以術後1~2年內最多,以後隨時間的延長,復發的機會趨於減少。復發原因尚不完全明了,但與病人年齡、手術方式、技巧等有密切關係。

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