周圍神經損傷康復

周圍神經損傷康復的目的在於促進神經再生，保持肌肉質量，增強肌肉力量和促進感覺功能恢復。

基本介紹

• 西醫學名：周圍神經損傷康復
• 主要症狀：多為切割傷
• 主要病因：單獨發生，也可與其他組織損傷合併發生
• 目的：促進神經再生，保持肌肉質量等

疾病簡介

指周圍神經乾及其分支受到外界直接或間接力量而發生的損傷，損傷後的典型表現運動障礙、感覺障礙和自主神經功能障礙。
病因
周圍神經損傷是常見的外傷，可以單獨發生，也可與其他組織損傷合併發生。周圍神經損傷後，受該神經支配區的運動，感覺和營養均將發生障礙。臨床上表現為肌肉癱瘓，皮膚萎縮，感覺減退或消失。包括牽拉損傷，如產傷等引起的臂叢損傷；切割傷，如刀割傷，電鋸傷，玻璃割傷等；壓迫性損傷，如骨折脫位等造成的神經受壓；火器傷，如槍彈傷和彈片傷；缺血性損傷，肢體缺血攣縮，神經亦受損；電燒傷及放射性燒傷；藥物注射性損傷及其他醫源性損傷。
病理生理
1943年Seddon提出將神經損傷分為三種類型。
1.神經斷裂
神經完全斷裂，臨床表現為完全損傷，處理上需手術吻合。
2.神經軸突斷裂
神經軸突完全斷裂，但鞘膜完整，有變性改變，臨床表現為神經完全損傷。多因神經受輕度牽拉傷所致，多不需手術處理，再生軸突可長向損傷的遠側段。但臨床上常見的牽拉傷往往為神經完全或部分拉斷，如產傷或外傷，恢復較差。
3.神經失用
神經軸突和鞘膜完整，顯微鏡下改變不明顯，電反應正常，神經功能傳導障礙，有感覺減退，肌肉癱瘓，但營養正常。多因神經受壓或挫傷引起，大多可以恢復；但如壓迫不解除則不能恢復。如骨折壓迫神經，需復位或手術解除神經壓迫。
臨床表現
1.指神經損傷：(1)多為切割傷；(2)手指一側或雙側感覺缺失。
2.橈神經損傷：(1)腕下垂，腕關節不能背伸；(2)拇指不能外展，拇指間關節不能伸直或過伸；(3)掌指關節不能伸直；(4)手背橈側皮膚感覺減退或缺失；(5)高位損傷時肘關節不能伸直；(6)前臂外側及上臂後側的伸肌群及肱橈肌萎縮。
3.正中神經損傷：(1)手握力減弱，拇指不能對指對掌；(2)拇、食指處於伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；(3)大魚際肌及前臂屈肌萎縮，呈猿手畸形；(4)手掌橈側半皮膚感覺缺失。
4.尺神經損傷：(1)拇指處於外展位，不能內收；(2)呈爪狀畸形，環、小指最明顯；(3)手尺側半皮膚感覺缺失；(4)骨間肌，小魚際肌萎縮；(5)手指內收、外展受限，夾紙試驗陽性；(6)Forment試驗陽性，拇內收肌麻痹。
5.腋神經損傷：(1)肩關節不能外展；(2)肩三角肌麻痹和萎縮；(3)肩外側感覺缺失。
6.肌皮神經損傷：(1)不能用二頭肌屈肘，前臂不能旋後；(2)二頭肌腱反射喪失，屈肌萎縮；(3)前臂橈側感覺缺失。
7.臂叢神經損傷：(1)多為上肢牽拉傷；(2)上乾損傷為肩胛上神經、肌皮神經及腋神經支配之肌肉麻痹；(3)中乾損傷，除上述肌肉麻痹外，尚有橈神經支配之肌肉麻痹；(4)下乾損傷前臂屈肌（除旋前圓肌及橈側腕屈肌）及手內在肌麻痹萎縮；累及頸交感神經可出現Hornor綜合徵；(5)全臂叢損傷，肩胛帶以下肌肉全部麻痹，上肢感覺全部喪失，上肢各種反射喪失呈弛張性下垂。
8.腓總神經損傷：(1)足下垂，走路呈跨越步態；(2)踝關節不能背伸及外翻，足趾不能背伸；(3)小腿外側及足背皮膚感覺減退或缺失；(4)脛前及小腿外側肌肉萎縮。
9.脛神經損傷：(1)踝關節不能跖屈和內翻；(2)足趾不能跖屈；(3)足底及趾跖麵皮膚感覺缺失；(4)小腿後側肌肉萎縮；(5)跟腱反射喪失。
10.坐骨神經損傷：(1)膝以下受傷表現為腓總神經或脛後神經症狀；(2)膝關節屈曲受限，股二頭肌，半腱半膜肌無收縮功能；(3)髖關節後伸，外展受限；(4)小腿及臀部肌肉萎縮，臀皺襞下降。
11.股神經損傷：(1)大腿前側，小腿內側皮膚感覺缺失；(2)膝腱反射減弱或喪失；(3)膝關節不能伸直，股四頭肌萎縮。
12.閉孔神經損傷：(1)大腿內側下1/3皮膚感覺缺失；(2)內收肌群麻痹萎縮，不能主動架在健腿上。
診斷依據
1.常有外傷史：多合併有四肢骨折或關節損傷。
2.肢體姿勢：周圍神經損傷肢體呈不同程度畸形。
3.運動功能：根據肌力測定瞭解肌肉癱瘓情況，判斷神經損傷及其程度。晚期可存在不同程度肌肉萎縮。
4.感覺功能：感覺神經支配區皮膚痛覺和觸覺等發生障礙。Tinel征感測神經再生到達的部位。
5.植物神經功能：支配區皮膚營養障礙，由早期無汗、乾燥、發熱、發紅到後期變涼，萎縮，粗糙甚至發生潰瘍。
6.反射功能：神經支配範圍的肌腱反射減弱或消失。
7.神經肌電圖檢查：有助於神經操作部位的確定，為判斷損傷程度，預後及觀察神經再生提供依據。
治療原則
1.開放性損傷：對銳器傷或清潔傷口，作一期神經縫合。對火器傷或污染傷口，待傷口癒合後3-6周后作二期神經修復。
2.閉合性損傷：神經受壓，牽拉或挫損，早期作骨折及關節復位，神經功能多能自行恢復。如1-3個月無恢復，則需手術檢查。
3.晚期神經損傷：爭取三個月內修復，傷後一年以上的病例，也應積極修復。
4.根據神經損傷的時間、性質、程度和範圍，可分別行神經松解、減壓，縫合修復或行神經移位或移植，或後期行功能重建術。
康複評定
運動功能評定：（1）視診，皮膚是否完整，肌肉有無腫脹和萎縮，肢體有無畸形，步態和姿勢有無異常。（2）肢體周徑測量。（3）肌力和關節活動範圍評定。
感覺功能評定：包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、位置覺、神經乾叩擊試驗。我院可通過感覺定量檢測儀提供感覺定量檢測，為康復提供客觀證據。
電生理評定：強度時間曲線，通過時值測定和曲線描記，判斷肌肉為完全失神經支配，部分失神經支配和正常神經支配。
肌電圖檢查：我院可通過針極肌電圖檢測，可判斷神經受損是程度是神經失用，軸突斷離或神經斷離。
輕度失神經支配：肌電圖可見自發電活動，運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合和干擾相，神經傳導速度正常，波幅可下降。
中度失神經支配：肌電圖出現較多自發電活動，募集相為單純至混合相，神經傳導速度不超過20%，波幅下降不超過50%。
重度失神經支配：肌電圖出現大量自發電活動，僅見單個運動單位電位，運動單位電位波幅可增高，時限可增寬。
完全失神經支配：肌電圖出現大量自發電活動，無運動單位電位出現，電刺激神經乾相應肌肉檢測不到符合肌肉動作電位。
神經傳導速度的測定：可判斷神經損傷的部位，神經再生和恢復情況。
日常生活活動能力評定。
康復治療
短期目標：早期康複目標主要是早消除炎症、水腫，促進神經再生，防止肢體攣縮，恢復期目標主要是促進神經再生，恢復神經的正常功能，矯正畸形。
遠期目標：使病人最大程度的恢復功能，恢復正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位和進行力所能及的勞動，提高病人的生活質量。

早期康復

主動活動：如神經損傷程度較輕，肌力在2-3級以上，在早期也可進行主動運動。注意運動量不能過大，尤其是在神經創傷、神經和肌腱縫合術後。運動是一種生理性刺激，使得中樞神經系統保持緊張性和興奮性，並能改善周圍神經髓鞘本身的血液循環，減少周圍組織水腫。
保持功能位：周圍神經損傷後，為了預防關節攣縮，保留受累處最實用的功能，應將損傷部位及神經所支配的關節保持良好的姿位，在大多數情況下，應保持在功能位。
3、被動活動：藉助治療師或器械的力量進行的運動為被動運動，病人用健康部位幫助患處運動為自我被動運動。被動運動的主要作用為保持和增加關節活動度，防止肌肉攣縮變形。其次能保持肌肉的生理長度和肌張力、改善局部循環。

結構圖

被動活動時應注意：（1）只在無痛範圍內進行。（2）在關節正常範圍內進行。（3）運動速度要慢。（4）周圍神經和肌腱縫合術後要在充分固定後進行。
4、理療：神經肌肉電刺激可以促進神經再生，從而促進周圍神經損傷的恢復。周圍神經損傷後神經損傷1周內行功能電刺激治療，配合肌肉主動和被動鍛鍊，可以達到促進軸突再生，促進周圍神經對肌肉再支配效果。另外，（1）溫熱療法：早期套用短波、微波透熱療法（無熱或微熱量，每日1-2次），可以消除炎症、促進水腫吸收，有利於神經再生。套用熱敷、蠟療、紅外線照射等，可改善局部血液循環、緩解疼痛、松解粘連、促進水腫吸收。治療時要注意溫度適宜，尤其是有感覺障礙和局部血循差時，容易發生燙傷。若病人感覺喪失，或治療部位機體內有金屬固定物時，應選脈衝短波或脈衝微波治療。
（2）雷射療法：常用氦-氖雷射（10-20mW）或半導體雷射（200-300mW）照射損傷部位或沿神經走向選取穴位照射，每部位照射5-10min，有消炎、促進神經再生的作用。
（3）水療法：用溫水浸浴、旋渦浴，可以緩解肌肉緊張，促進局部循環，松解粘連。在水中進行被動運動和主動運動，可防止肌肉攣縮。水的浮力有助於癱瘓肌肉的運動，水的阻力使在水中的運動速度較慢，防止運動損傷發生。
5、高壓氧治療：臨床實踐中高壓氧治療也被用於周圍神經損傷。
6、矯形器治療：早期預防攣縮畸形。
7、中醫治療：（1）針刺治療：以選取損傷經絡穴為主，循經取穴，配合止痛活血、通經活絡等作用的穴位。（2）推拿治療：以祛瘀消腫、通經活絡為原則，推拿按摩的主要作用是改善血液循環、防止軟組織粘連，也能延緩肌肉萎縮。但手法要輕柔，強力的按摩對軟癱的肌肉多有不利，長時間的按摩也有加重肌肉萎縮的危險。 選穴參照針刺穴位，手法施以滾法、按法、揉法、搓法、擦法等。（3）其它治療:電針、艾灸、火罐、中藥治療等。

恢復期康復

在於促進神經再生，保持肌肉質量，增強肌肉力量和促進感覺功能恢復。
1、促進神經再生：（1）物理療法：脈衝磁療法，直流電場法。（2）藥物治療：神經營養因子（NTFs）：NTFs是一組能對中樞和周圍神經系統發揮營養作用的特殊物質。常為靶組織產生的特異蛋白分子，經過軸突逆行運轉至神經胞體，並與特定的受體結合，激活細胞代謝，從而發揮作用。根據其來源和特點，目前可將NTFs分為十餘個類別，其中神經生長因子（NGF）和成纖維細胞生長因子（FGF）研究得最早和最多，並已在臨床套用。
NGF對神經的生物效應為：保護神經元、促進神經元生長和軸突長芽、促進移植的神經組織生長。
FGF分為酸性（aFGF）和鹼性（bFGF）兩類。目前臨床套用的為基因重組的bFGF，能促進神經再生和晶體再生、加速傷口癒合。因此bFGF對創傷引起的周圍神經損傷很適用。
用藥途徑有兩種，一為肌注，二為局部導入。方法為陽極導入，電流可採用直流電、極性較強的低頻電流（如間動電）或半波中頻電流。陽極襯墊中加入適量藥物，置於神經損傷部位，陰極與之對置或並置於遠端。每次20~30min，每日一次。
神經節苷酯也有促進神經再生作用。 B族維生素（B1、B6、B12）參與神經組織的糖和脂肪代謝，也用於周圍神經損傷的輔助治療。
減慢肌肉萎縮：神經肌肉電刺激，恢復期不能促進神經再生，而是刺激失神經肌肉減慢肌肉萎縮，恢復期神經肌肉電刺激一般在損傷後2-3周進行，對肌肉的刺激。按摩、被動活動。
增強肌肉力量和促進神經功能恢復：（1）運動療法（2）電療法：包括神經肌肉電刺激和肌電生物反饋。（3）作業療法。
促進感覺功能恢復：
感覺過敏：採用脫敏療法。（2）感覺喪失：在促進神經再生治療的基礎上，採用感覺重建的方法。（3）局部麻木、灼痛：手術和非手術治療。感覺訓練不宜過長，過頻，以每天訓練10-15分鐘為度。
6、心理康復：周圍神經損傷病人，往往伴有心理問題，擔心損傷後不能恢復、就診的經濟負擔、損傷產生的家庭和工作等方面的問題。主要表現有急躁、焦慮、憂鬱、躁狂等。可採用醫學教育、心理諮詢、集體治療、病人示範等方式來消除或減輕病人的心理障礙，使其發揮主觀能動性，積極地進行康復治療。也可通過作業治療來改善病人的心理狀態。
病人的再教育：首先必須讓病人認識到單靠醫生和治療師，不能使受傷的肢體完全恢復功能，病人應積極主動地參與治療。早期就應在病情允許下，在肢體受限範圍內儘早活動，以預防水腫、攣縮等併發症。周圍神經損傷病人常有感覺喪失，因此失去了對疼痛的保護機制。無感覺區容易被灼傷、外傷。一旦發生了創傷，由於傷口有營養障礙，較難癒合。必須教育病人不要用無感覺的部位去接觸危險的物體，如運轉中的機器、搬運重物。燒飯、煮水時易被燙傷，吸菸時菸頭也會無意識地燒傷無感覺區。對有感覺喪失的手、手指，應經常保持清潔、戴手套保護。若坐骨神經或腓總神經損傷，應保護足底，特別是在穿鞋時，要防止足的磨損。無感覺區也容易發生壓迫潰瘍，在夾板或石膏內應注意皮膚是否發紅或破損，若出現石膏、夾板的鬆脫、碎裂，應立即去就診。

康復護理

（1）體位護理：根據神經損傷的性質和部位預以良肢位擺放、保持肢體功能位。（2）康復延伸治療：根據康復治療師的意見，監督和指導患者在病房進行關節活動度（ROM）、肌力、感覺、日常生活活動（ADL）等延續性訓練。
（3）併發症的預防及護理：預防繼發性損傷的護理（如摔傷、燙傷等）；預防關節攣縮及廢用綜合症的護理；周圍循環障礙、肢體腫脹、疼痛的預防和護理等。

後期康復

1、職業康復：職業諮詢、工作強化訓練、工作協調性訓練、就業選配、技能培訓、工作適應與調整等。
2、社會康復：主要採用個案管理的方式進行，由個案管理員（社會工作者或康復治療師）對工傷職工提供由入院開始直至回歸工作崗位或社區生活的全程個案服務。
（1）康復輔導：採取“一對一”或“小組”治療的形式，對工傷職工進行包括工傷保險政策、合理康複目標的建立、傷殘適應、壓力紓緩、與僱主關係及家庭關係等的諮詢和輔導。（2）社區資源使用指導：包括向工傷職工提供相關的就業政策及就業信息、殘疾人優惠政策及有關的服務信息、社區醫療、社區支援網路的使用等。
（3）家庭康復技巧指導：一般在工傷職工出院前制訂，根據工傷職工的實際情況，給予出院後的家庭康復計畫與具體技術的指導。其有別於在康復機構中由專業人員實施的康復計畫及技術。
（4）工作安置協調指導：在工傷職工能夠返回工作崗位前，與其僱主聯繫協商，對工傷職工原工作場所包括工作環境、崗位安排、同事關係等進行評估、協調，為工傷職工重返工作做準備，在出院後繼續跟進，直至其適應工作崗位。或在工傷職工重返工作崗位後的2-3周內到其工作場所給予指導，協助其適應工作崗位。
（5）重返社區跟進協調指導：包括與工傷職工、其家庭成員、勞動保障經辦部門、社區、殘疾人互助小組等之間的溝通與協調，協助患者適應社區生活。