基本介紹
- 別稱：大骨節病
- 就診科室：骨科
- 多發群體：兒童和少年
- 常見發病部位：骨骼與關節系統
- 常見病因：生態環境低硒、飲水中有機物污染、真菌毒素
- 常見症狀：關節疼痛，指末節彎曲，弓狀指，指節增粗，關節增粗，關節活動障礙，骨骼肌萎縮，短肢畸形，身材矮小等
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,
病因
大骨節病病因研究主要涉及以下三類因素，即病區生態環境低硒、飲水中有機物污染、真菌毒素。
1.病區生態環境低硒
最初原蘇聯學者提出本病由1種或幾種元素過多、不足或不平衡所引起。我國科學家發現大骨節病與環境低硒有密切關係：①我國本病病區分布與低硒土壤地帶大體上一致，大部分病區土壤總硒量在0.15mg/kg以下，糧食硒含量多低於0.02mg/kg；②病區人群血、尿、頭髮硒含量低於非病區人群，病人體內可查出與低硒相聯繫的一系列代謝變化；③病區人群頭髮硒水平上升時，病情下降；④補硒後能降低大骨節病的新發率，促進乾骺端病變的修復。
目前，比較多的人傾向於認為低硒只是本病發病的一種條件因素。
2.飲水中有機物污染
在我國許多病區，早就把本病起因歸之於水質不良。日本學者瀧澤等人研究飲水中植物性有機物與大骨節病的關係，認為有機物中的阿魏酸或對羥基桂皮酸可能為致病因素。
3.真菌毒素
早在1943～1945年間原蘇聯學者提出，病區穀物被某種鐮刀菌污染並形成耐熱的毒性物質，居民因食用含此毒物的食物而得病。國內其他單位也在真菌毒素與大骨節病關係方面開展了一些工作。目前各個病區穀物中的優勢真菌不同，還缺乏一致性的致病真菌及其毒株，糧食中真菌毒素的檢測結果也不盡一致。
臨床表現
一年四季均可發病，但以春季發病最多且症狀較重，秋冬兩季次之。發病與性別無關，多發生於骨骺未閉合的兒童和青少年，但成人也可發病，發病年齡最小者為3～8個月，以6～18歲者最多。
1.早期表現
（1）關節疼痛 往往為多發性、對稱性，常先出現於活動量大的指關節和負重量大的膝、踝關節。病人感覺為脹痛、酸痛或“骨縫痛”。
（2）指末節彎曲 即第2、3、4指的末指節向掌心方向彎曲，常大於15°。這是本病出現最早的體徵，在病區對早期診斷具有一定意義。但非病區少數兒童也可有程度較輕（小於15°）的指末節彎曲現象；病區沒有指末節彎曲的青少年也可發生本病。指末節彎曲常與手指歪斜並存，歪斜以示指多見，其次是中指、環指。
（3）弓狀指 手指向掌側呈弓狀屈曲。
（4）疑似指節增粗 一般發生在手指中節。
2.病情發展
本病病情進展以後，除關節疼痛等早期表現繼續加重外，主要有以下症狀、體徵出現：
（1）關節增粗 最多見的是多發性、對稱性指間關節增粗，常先出現在第2、3、4指的第一指間關節。一般右手指關節增粗比左手明顯，受機械損傷的關節增粗較重。
（2）關節活動障礙 表現為晨起感覺握拳僵硬，握拳不緊，指尖不能接觸掌橫紋，握住的拳不能迅速伸展。肘關節屈伸受限，呈屈曲攣縮。肩關節受累時病人用手從頭後摸不到對側的耳朵，甚至洗臉洗不著前額。膝關節內翻或外翻，呈O形腿或X形腿。由於膝、髖關節屈曲變形，病人蹲下困難，腰部脊柱代償性前凸，臀部後凸，走路時步幅小，出現搖擺或瘸拐，呈“鴨行步態”。踝關節跖屈和背伸障礙。病人的疼痛和活動障礙常表現為休息後或晨起加重，稍事活動症狀減輕。
（3）關節摩擦音 從細小捻發音到粗糙的摩擦音不等。由於關節面不光滑、關節囊滑膜絨毛的增生、脫落等因素引起。
（4）關節游離體 既可來源於剝落的關節軟骨碎片，也可由增生的滑膜絨毛脫落而來，後者多為細小的米粒小體。游離體在關節腔內活動可能被卡住，形成關節絞鎖而引起劇痛；隨關節活動使游離體鬆動而得到緩解。
（5）骨骼肌萎縮 本病的四肢肌肉，特別是小腿和前臂的屈側肌肉常見萎縮，有時甚至出現在關節有明顯改變之前。本病後期由於疼痛和關節活動受限制，更有失用性因素參與，以致萎縮更加嚴重。
（6）短指（趾）畸形 指節發育比常人短，手小形方。或因各指（趾）發育障礙程度不同，其長短失去正常互相間的比例關係。
（7）短肢畸形，身材矮小 各管狀骨發育障礙程度常不均等。有的病人橈骨早期生長停止，尺骨相對較長，尺骨莖突向下方背側移位，手向橈側傾斜，造成馬德隆畸形。發病年齡小而病變重者可形成大骨節病性侏儒，病人肢體與頭及軀幹不成比例，一般上臂明顯短於前臂，小腿明顯短於大腿，軀幹接近正常人。
3.本病的分期分度
根據病情輕重，本病可分為早期、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。根據對15年以上大骨節病病人的回顧性調查，發現早期病人有的可變為正常，有的可演變成Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度，但7歲以後發病者無1例變為Ⅲ度。早期臨床體徵為可逆性，Ⅰ度以上患者可保持不變或持續加重。因而對早期患者的治療極為重要。
檢查
1.與骨、軟骨代謝有關的檢查
大骨節病除骨軟骨損害和骨骼肌萎縮外，其他組織臟器迄今尚未證明有何規律性改變。對於軟骨及繼發的骨質改變，目前還缺乏可靠的、簡便易行的實驗室檢測手段。這裡介紹近年來的一些主要研究結果。
（1）血漿鹼性磷酸酶（ALP）活性升高，特別是X線有典型改變的大骨節病兒童較病區健康對照和非病區健康對照均有顯著增高。在沒有明顯肝、腎等臟器損害的情況下，ALP主要來自骨骼，反映成骨細胞功能活躍。
（2）尿中羥賴氨酸明顯增高，且隨X線所反映的病情加重而上升。但同樣為膠原降解產物的羥脯氨酸變化卻不太規律。有的報告中尿羥脯氨酸在活躍重病區有增高趨勢，有的報導則相反。
（3）尿中硫酸軟骨素（Chs）的排泄量升高，反映軟骨基質的分解增多。Chs的硫酸化程度降低，用醋酸纖維素薄膜電泳法查出病人尿中Chs的電泳遷移率明顯變大，說明Chs的分子量變小。
（4）血液硫酸化因子活力低下。
2.與肌肉代謝有關的檢查
由於本病病人骨骼肌萎縮出現較早，故很早就有人測定反映肌肉代謝的一些成分。早年和近年檢測的結果大同小異。基本變化是血中肌酸、肌酐含量減少，尿肌酸含量明顯升高，尿肌酐偏低或變化不顯著。
3.紅細胞形態與功能改變在光鏡下
本病患兒血中靶形紅細胞出現的頻率增多。在掃描電鏡下，變形的紅細胞（棘狀細胞和口狀細胞）增多。這些都提示本病的紅細胞膜有結構與功能的異常。
4.血清套用生化自動分析儀檢測
發現本病患兒血漿中的穀草轉氨酶（GOT）、谷丙轉氨酶（GPT）、乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）、肌酸激酶（CK）、γ谷氨醯轉移酶（γ-GT）等均較對照組增高。雖然這些變化程度較輕，但在統計學上有顯著差異，並在多個病區的檢查中能得到重複。這些改變提示本病除骨、軟骨受累外，還可能有其他組織細胞輕微、可逆性的損害。
5.與機體低硒有關的改變
本病病人的血硒、發硒、尿硒、紅細胞硒均降低，含硒的血液谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）活性下降；與此相一致，血中脂質過氧化物的含量明顯高於非病區對照人群。
診斷
根據病區接觸史、症狀和體徵以及手骨X線拍片所見手指、腕關節骨關節面、乾骺端臨時鈣化帶和骺核的多發性對稱性凹陷、硬化、破壞及變形等改變可診斷本病。X線指骨遠端多發對稱改變為本病特徵性指征。
治療
1.阻斷病情發展，促進病變修復的常用藥物
（1）亞硒酸鈉和維生素E 針對病人體內有低硒改變和膜損傷的表現而採用。一般用亞硒酸鈉片口服，服用至少6個月以上。同時服用維生素E，能增強效果。永壽大骨節病考察表明，以X線下乾骺端變化來判斷，服藥1年時療效達81.9%，與病人脫離病區到非病區的病變修復過程相近。
（2）硫酸鹽 由於硫酸根對軟骨基質中硫酸軟骨素的形成起重要作用，低硫可導致軟骨早期化骨、短肢畸形。用硫酸鹽製劑治療大骨節病，在臨床上可緩解症狀。X線片顯示對乾骺端病變有修復作用。常用藥物有：①複方硫酸鈉；②硫酸鈉；③硫酸軟骨素鈉（又名康得靈），針對病人可能有硫代謝障礙。如硫酸葡萄糖胺（維骨力）一類藥物，若經濟條件允許也可以試用。
（3）鎂製劑 鎂鹽為鹼性磷酸酶激活劑，如鎂鹽不足，即使有足夠的鈣、磷和鹼性磷酸酶，長年累月，也可導致骨質萎縮和骨骼變形。用鎂製劑治療本病，可使症狀緩解，有助於乾骺骨質的修復。常用藥物為硫酸鎂片等。
（4）其他 有的用維生素C、乳酸鈣和維生素D治療本病，收到了良好的效果。
2.對症治療的常用藥物
（1）非類固醇抗炎藥（NSAIDs） 常用阿司匹林或其他水楊酸製劑，據報導不僅有止痛作用，還能抑制蛋白水解酶，促進軟骨病變修復。但長期服用應注意其副作用。目前在骨關節病已廣泛使用的一些新的NSAIDs如布洛芬（芬必得）等，也可以試用。
（2）中藥類 常用的有雙烏丸（川烏、草烏等組成）、馬錢子丸、止痛活血散、小活絡丹等。
3.手術治療
Ⅱ度和Ⅲ度大骨節病患者，膝、肘及其以下關節受累嚴重，Ⅲ度者還常累及髖關節（屈曲和內收畸形），使腰椎繼發過度前凸。為減輕患者痛苦，改善勞動力，可行手術治療。手術包括關節清理術、真皮包埋成形術等矯形手術，其中以前者為主，即切去贅生骨質，取出活動體，削平凹凸不平的關節軟骨面。對嚴重關節畸形、關節攣縮或時有關節絞鎖的Ⅱ、Ⅲ度病人可施行矯形外科手術，剔除關節游離體，清理關節內部，矯正畸形。常能收到良好效果。
