全國城鄉居民大病保險

2013年11月11日，人社部在京召開全國城鄉居民大病保險工作視頻會，總結交流大病保險試點經驗，研究進一步推進和完善城鄉居民大病保險工作的措施。國家發展改革委等6部門聯合印發《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。

2014年2月8日從國務院醫改辦獲悉，為貫徹落實黨的十八屆三中全會關於加快推進重特大疾病醫療保險和救助制度建設的要求，2014年將全面推開全國城鄉居民大病保險試點工作，減輕人民民眾大病醫療費用負擔，防止因病致貧返貧。

基本介紹

• 中文名：全國城鄉居民大病保險
• 時間：2013年11月11日
• 部門：人社部
• 地點：北京

訊息來源

2013年11月11日，人社部在京召開全國城鄉居民大病保險工作視頻會，總結交流大病保險試點經驗，研究進一步推進和完善城鄉居民大病保險工作的措施。人社部副部長鬍曉義出席會議並講話。

胡曉義指出，目前，全國已有25個省份制定了城鄉居民大病保險試點實施方案，確定了134個試點城市，其中59個試點城市已經啟動並開始支付待遇，其他省市也正在積極制定方案、開展委託管理招投標和準備啟動實施。此外，200多個地市探索了多種形式的大病保障措施。總的來看，大病保險試點工作平穩推進，取得了初步成效。通過委託商業保險機構承辦大病保險業務，探索了創新公共管理服務的路徑，取得了較好社會反響。

胡曉義要求，各級人社部門要統一思想、提高認識，進一步推進和完善城鄉居民大病保險工作。要確保完成今年試點任務，年底前所有省份都要上報實施方案，具備條件的試點地區要抓緊啟動；要進一步完善城鄉居民大病保險制度基本政策，保障範圍要向困難群體傾斜，籌資標準要堅持低水平起步，保障範圍要體現基本保障責任，受託承辦機構盈利水平要以保本微利為原則確定；積極探索委託管理新機制，要規範招標，明確委託、受託雙方的權責關係，要加強監管、明確指標、細化措施，探索獎懲和退出機制。

2014年2月8日從國務院醫改辦獲悉，為貫徹落實黨的十八屆三中全會關於加快推進重特大疾病醫療保險和救助制度建設的要求，2014年將全面推開全國城鄉居民大病保險試點工作，減輕人民民眾大病醫療費用負擔，防止因病致貧返貧。

基本原則

（一）堅持以人為本,統籌安排中國城市低碳經濟網把維護人民民眾健康權益放在首位,切實解決人民民眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。
（二）堅持政府主導,專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理,並加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢,支持商業保險機構承辦大病保險,發揮市場機製作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。
（三）堅持責任共擔,持續發展。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算、穩妥起步,規範運作,保障資金安全,實現可持續發展。
（四）堅持因地制宜,機制創新。各省、區、市、新疆生產建設兵團在國家確定的原則下,結合當地實際,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創新,完善大病保險承辦準入、退出和監管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長期穩健運行的長效機制。

籌資機制

(一) 籌資標準。各地結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。

(二) 資金來源。從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結餘的地區,利用結餘籌集大病保險資金;結餘不足或沒有結餘的地區,在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源,逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

(三) 統籌層次和範圍。開展大病保險可以市(地)級統籌,也可以探索全省(區、市)統一政策,統一組織實施,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。

保障內容

(一) 保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。

(二) 保障範圍。大病保險的保障範圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保、新農合補償後需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用,可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規醫療費用,指實際發生的、合理的醫療費用(可規定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

(三) 保障水平。以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低於50%;按醫療費用高低分段制定支付比例,原則上醫療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

做好基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫保支付情況,強化政策聯動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉醫療救助的定點醫療機構、用藥和診療範圍分別參照基本醫療保險、大病保險的有關政策規定執行。

承辦方式

（一）採取向商業保險機構購買大病保險的方式。地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷範圍、最低補償比例,以及就醫、結算管理等基本政策要求,並通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自願參加投標,中標後以保險契約形式承辦大病保險,承擔經營風險,自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免徵營業稅。已開展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區,要逐步完善機制,做好銜接。

(二) 規範大病保險招標投標與契約管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規範招標程式。商業保險機構要依法投標。招標人應與中標商業保險機構簽署保險契約,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低於3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利於大病保險長期穩定運行,切實保障參保（合）人實際受益水平,可以在契約中對超額結餘及政策性虧損建立相應動態調整機制。各地要不斷完善契約內容,探索制定全省（區、市）統一的契約範本。因違反契約約定,或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況,契約雙方可以提前終止或解除合作,並依法追究責任。

(三) 嚴格商業保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務網路和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員;商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務,並提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算。

(四) 不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規範資金管理,商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務,確保民眾方便、及時享受大病保險待遇。經城鎮居民醫保、新農合經辦機構授權,可依託城鎮居民醫保、新農合信息系統,進行必要的信息交換和數據共享,以完善服務流程,簡化報銷手續。發揮商業保險機構全國網路等優勢,為參保（合）人提供異地結算等服務。與基本醫療保險協同推進支付方式改革,按照診療規範和臨床路徑,規範醫療行為,控制醫療費用。

商業保險機構要切實加強管理,控制風險,降低管理成本、提升服務效率,加快結算速度,依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上,提供多樣化的健康保險產品。

意義深遠

城鄉居民大病保險由政府向商業性保險機構購買，保險機構作為第三方負責具體運作。政府通過購買保險服務，改善民生，是公共管理模式的有益創新，同時，有關部門應對相關商業機構的準入及各種市場行為進行嚴格監管，務必讓寶貴的資金實打實地用在減輕民眾醫療負擔這個“刀刃”上。

國務院醫改辦近日發出加快推進城鄉居民大病保險工作的通知，要求已開展大病保險試點的省份，在總結經驗的基礎上擴大實施範圍；尚未開展試點的省份，要在今年（2014年）6月底前啟動試點工作；大病保險籌資標準、待遇水平、年度收支情況等要向社會公開，接受社會監督。

城鄉居民大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人。大病保險，其實就是對城鎮居民醫保和新農合參保人的“二次報銷”。目前的城鎮居民醫保等基本醫療，無法滿足廣大城鄉居民的醫療保障需求，是城鄉居民大病醫療保險勢在必行的主要原因。

通過醫藥衛生體制改革，我國已初步建立覆蓋全民的基本醫療保障體系。該體系中城鎮居民醫療保險的主要參保對象，是沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人，和沒有工作或靈活就業的居民。新農合面對的則是我國廣袤的農村。也就是說，城鎮居民醫保和新農合保障的是一些相對弱勢的群體，此前這些群體長期處於既有醫療保障體系之外。財力不足是城鎮居民醫保和新農合的先天性問題，這也導致上述兩種基本醫保只能是低水平的“全覆蓋”。

與城鎮職工基本醫保相比，城鎮居民醫保和新農合的保障水平偏低，然而，這些參保人員要面對的現實卻是，動輒要支付幾萬元的藥費、十幾萬甚至幾十萬元的手術費用。看病貴，讓民眾因病致貧、因病返貧的現象時有發生。為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，2012年8月，在國務院主導下，國家發改委、衛生部、財政部等六部委，聯合下發《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，大病保險試點工作在各地先後展開。據人社部數據，截至去年12月底，全國已有25個省份制定了城鄉居民大病保險試點實施方案，確定了134個試點城市。總體看，大病保險試點工作已取得初步成效。

今年（2014年）1月初，北京市發布本市城鄉居民大病醫療保險試行辦法，正式啟動大病保險試點。辦法規定，基本醫保報銷後，個人負擔超過上年居民平均收入的費用，5萬元以內報50%，5萬元以上報60%。和部分試點城市相似，北京市的方案也採取了“報銷上不封頂”的原則。不論是5萬以內報50%，還是5萬以上報60%，“二次報銷”之後的負擔依然沉重，參保民眾依然面臨因病致貧、返貧的威脅。化解“二次報銷”之後依然巨大的醫療負擔，是各城市在試點過程中必須面對和逐步解決的重要難題。

目前參與大病保險的試點地區，基本都採取“免費”參保方式，保險資金來源於居民醫保籌集資金或歷年結餘基金，不需參保人員額外繳費。因此，試點城市必須擴大籌資渠道，提升管理水平，這樣才能逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。以浙江省為例，該省2013年初率先開展試點，目前城鄉居民大病保險試點地區的人均籌資水平為17元左右，保額平均在10萬元以上。但該省金華地區按每人35.2元的籌資標準推行大病保險，與基本醫保結合後，總體報銷比例最高有望達90%。該省有的地區甚至“實際報銷比例達100%”。浙江省不同試點地區的報銷比例差異，足以說明籌資水平對保障水平具有決定性影響。

與基本醫療保險由政府主導的運作模式不同，城鄉居民大病保險由政府以招投標方式，向商業性保險機構購買，保險機構作為第三方負責具體運作。政府通過購買保險服務，改善民生，是公共管理模式的有益創新，同時，有關部門應對相關商業機構的準入及各種市場行為進行嚴格監管，務必讓寶貴的資金實打實地用在減輕民眾醫療負擔這個“刀刃”上。

加強監管

(一)加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門要各負其責,配合協同,切實保障參保（合）人權益。衛生、人力資源社會保障部門作為新農合、城鎮居民醫保主管部門和招標人,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查,督促商業保險機構按契約要求提高服務質量和水平,維護參保（合）人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保險業監管部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管,加強償付能力和市場行為監管,對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。

(二)強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理,防控不合理醫療行為和費用,保障醫療服務質量。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用,與衛生、人力資源社會保障部門密切配合,加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。

(三)建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協定的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監督。

國務院醫改辦發布通知，要求嚴格貫徹落實《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，對尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。

通知強調，要加強對醫療服務質量和醫療費用的監管，控制不合理醫療行為和費用；加強對商業保險機構的監管，通過日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式，督促其提高服務質量和水平，維護參保人合法權益，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理；鼓勵商業保險機構利用全國網路優勢，為參保人員提供“一站式”即時結算、異地結算等服務，確保民眾方便及時得到大病保險補償。