基本介紹
概述,分類,分類說明,硬化萎縮療法,壞死枯脫法,歷史沿革,分期說明,初期,盛行期,低落期,復興期,在中國的套用,適應症及操作,消痔注射法,母痔基底硬化,礬黃消痔液法,植物油硬化法,改善血液循環,研究進展,展望,
概述
內痔注射法是目前治療內痔的常用方法之一。根據其藥理作用的不同，分為硬化萎縮和壞死枯脫兩種方法。由於枯痔療法術後常有大出血、感染、直腸狹窄等併發症，故目前臨床上普遍採用內痔硬化劑注射療法。由於不斷地改進了注射法和注射劑，因此擴大了注射療法的適應範圍。
分類
分類說明
根據注射藥物對組織的作用，目前痔注射療法一般認為可分為硬化萎縮法、壞死枯脫法等幾類。
硬化萎縮療法
硬化萎縮療法：又稱注射硬化法，是目前國內外廣泛採用的痔注射療法。該法是將硬化劑注射於內痔，使痔組織產生無菌性炎症反應，然後逐漸纖維化。這種纖維化組織可有兩種作用：
①包繞痔內的靜脈及小動脈，在期周圍形成一層保護層，使薄弱的血管避免因排便等因素損傷而出血；同時纖維化組織可使血管腔閉塞，消除或減輕痔靜脈的擴張或充血，時痔體發生萎縮。這是硬化注射療法的主要作用。
②由於纖維化形成，可將已鬆弛的黏膜借纖維組織重新固定在肛管肌壁上，從而消除了痔脫出症狀，故纖維化組織形成越充分，硬化作用越好。
壞死枯脫法
壞死枯脫法：又稱注射枯脫法，本療法主要使用的是具有壞死作用的各種注射劑，注射枯痔液後，使藥物直接作用於組織，引起蛋白質變性。另一方面是藥物作用於血管和血液有形成分，使之形成血栓阻礙遠端的組織血液供應，進而促使局部組織壞死，這是大多數枯痔藥 作用機理。最後痔核脫落，創面重新修復而痊癒。
歷史沿革
分期說明
痔注射療法在西方國家沿用至今已經100多年的歷史，大致經歷了4個時期：初期、盛行期、低落期和復興期。
初期
注射療法的初期，只有少數醫生使用。英國都柏林的Morgagni醫生（1869）應該是套用注射治療痔核的第一人。塌縮注射的的是硫酸鐵。當時他這一成功實踐並沒有得到人們的重視，相反，遭到了藐視和反對。這可能是因為當時這一治療方法多掌握在庸醫手裡，加之採用強腐蝕劑所產生的不良後果而遭到否定。
1899年，美國芝加哥Andrew從一些江湖游醫哪裡發現了這一秘密。經他實踐認為：如果能降低藥物濃度，減少注射劑量，以及改進注射方法則本療法是很具有價值的。
盛行期
1928年Blasnchard描述了原先由Albright提出的操作方法，即將藥液注射於痔核上方，所用注射劑為酚杏仁油。這種方法於1928年由Morley介紹到了英格蘭，在英國便成為普遍的治療方法。從此痔注射療法在各國普遍流傳使用，有大量注射治療痔的臨床報導，並出現了注射療法的專著，這一時期可謂注射療法的盛行時期。
低落期
從20世紀30年代開始，由於對注射療法的適應症、禁忌症等沒有足夠的認識而在臨床套用中出現許多問題，以致對痔注射療法的興趣漸趨降低，甚至許多作者在著作里根本不提注射療法，可以說此期是注射療法的低落期。
復興期
從50年代末60年代初開始，痔注射療法在國外又重新興起。 肛腸病專家Golighter jc（1975）在他的專著中，對痔注射療法有較大篇幅的論述。其他如Terrell（1959）、Parks（1962）等亦做出了許多貢獻。在他們的著作中，制定了注射療法的明確標準，從而減少了注射療法的併發症或後遺症，使痔注射療法更趨規範化。
在中國的套用
我國從20世界50年代開始，痔注射療法，特別是注射枯脫法是在中醫枯痔散療法的基礎上發展出來的。如重慶李雨農等於1956年為了減少傳統枯痔散可能引起砒中毒，創製先注射內痔，再塗敷枯痔散的綜合療法。在此基礎上，他們又製成新6號枯痔液。1957年黃德良、張省則用20%明礬作注射液做注射壓縮療法。1958年，陳濟民用內痔枯脫油做注射療法。這些均獲得了較好的療效。70年代以後，新的壞死枯脫注射液和硬化萎縮注射液相機問世，為推動痔的注射療法做出了積極貢獻。
適應症及操作
消痔注射法
（2）注射方法：患者取騎伏位或側臥位，常規消毒、麻醉，肛內放入新潔爾滅棉後予以擴張，此消毒棉球將肛鏡上推，有組織污物下流之作用，故不必取出。以廣口簡式斜面肛鏡塗潤滑劑，緩慢插入肛道，抽出鏡芯，觀察直腸下段黏膜、痔核部位數目和大小，以便注射時心裡有數。第二次插入肛鏡後即可行痔體上黏膜下注射。此區又稱高位或高平面注射，即注於痔的上界。
注射方法示意
注射方法示意1928年Blanchorde認為，將注射藥液注於此區有減少痔區供血、提高療效的作用，故Gabriel將低濃度5%酚植物油2~3ml注於內痔上方的直腸黏膜下。先消毒注射區黏膜，如有黏液等物，可用紗布拭淨。去稀有消痔藥液的10ml針管，用5號針頭刺入黏膜下0.3~0.5cm深，注藥使之脹滿，一般用量1~3ML，轉換肛鏡視野，右後，左中、右前三區注完後，祛除肛鏡，高平面注射結束。繼之行痔體注射。
此區又稱低位或低平面注射，亦有叫痔間注射。此區注藥時先於痔中央和痔中部齒線上刺入黏膜下約0.5CM深，注藥後使痔充分脹滿，一般用量較大。注藥後再菲薄的痔表面出現黏膜上可見微細血管縱橫其上。黃乃健稱此為紅色條紋症。如纖維組織增殖較重或注藥欠脹滿時，此徵象可不明顯。如痔表現紅色條紋征，痔體漫腫呈水泡狀，為注藥充分脹滿的標誌。若黏膜出現白色圓點，如皮試之皮丘，為刺入黏膜內之徵，有表淺壞死的可能，應停止注藥，更換穿刺部位。
如痔體某處仍為原色澤或略有改變者，為注藥不足，即變換刺點於該處注藥，使其脹滿變色。應注意齒線上勿遺漏注射區。三母痔應依次注藥，所於小痔同時注射完。痔體注藥應分區進行，注完一痔後，在注另一痔，因此需幾次插入肛鏡，而痔上黏膜下注射，僅依次插入肛鏡，三區注藥時變換肛鏡視野即可。
注畢肛內放一九華膏棉球或注入九華膏，外貼敷料。伺候每日或隔一日換藥一次。如痔未全消，7日後可再次注射。痔體小時，無需麻醉，可在肛鏡下直接注藥。
（3）操作注意要點：注意無菌操作；穿刺不宜太深，亦不可刺入黏膜內；回抽無血，方可注藥；應使注區充分脹滿，勿遺漏齒線上注射區；注藥後當日勿解.
母痔基底硬化
母痔基底硬化指：母痔基底硬化法。
所用硬化劑的藥物組成為：明礬、甘油、黃連素、普魯卡因、苯甲醇等。主要有收斂、止血、止痛、抑菌等作用。注射後可達到組織硬化萎縮，並使鬆弛黏膜與肌層粘連固定。
（2）注射方法：分兩步注射。
①、母痔基底硬化注射：主要對三個母痔區進行注射。重點放在母痔基底上方的黏膜下直腸上動脈分支區（痔動脈區），這是本療法的主要特點。患者取右側臥位，局麻後，插入肛門鏡，曝露痔核，或令患者努力自行脫出肛外，用左手食指觸摸到內痔上的痔動脈搏動處，如無明顯搏動，也要在痔核上方相應部位作為注射點。
由左肛緣（截石位3點）外括約肌下層內側進針，沿肛管向內痔核方刺入3~4cm，直達內痔核上部黏膜下痔基底部的痔動脈搏動區或相應處，談後呈扇形注藥。同法注射截石位7點、11點內痔。每點痔核注藥1~2ML，二個母痔核一次總量4~7ml。
②、內痔注射，作為基底注射的輔助：曝露痔核後，直接將藥液注射於內痔中，先注入小痔核，後注於大痔核，一內痔稍充盈為宜，一次總量4~6ml。
（3）注意事項：
①務必將藥液注射於內痔上端的痔動脈區；
②不可將藥液注入外括約肌內，以免發生疼痛，水腫和壞死；
③切勿將藥液注射到男性前列腺後後尿道，或女性的陰道到；
礬黃消痔液法
本療法由南京市中醫院所創用，選擇明礬、黃連、鞣酸等製成消痔液，南京市中醫院與南京武警醫院聯合經動物實驗，切取標本病理檢查，認為本消痔液的作用屬於硬化範疇。
（1）適應症及相對經濟症：各期內痔、混合痔的內痔部分、內痔合併輕度靜脈曲張型外痔者均適用本法。各種外痔、內痔嵌頓，合併肛緣炎症感染，濕疹，伴有全身性嚴重疾病如心衰、高血壓、肝硬化、泌尿道感染等均屬禁忌。
（2）注射方法：患者取側臥位，局麻、暴露痔核。指診觸摸痔動脈搏動區，取10ml或20ml注射器，吸入藥液後，裝5號齒科針頭，與齒線以上0.5cm處穿刺，進針打黏膜下層，向痔上方抵痔動脈搏動區，然後注藥，一般2~3ml，如無搏動區，亦需在相應處注射。
將針尖退至痔核中心部位，於黏膜下注藥，使藥液充滿痔核。同法注射其餘痔核。多個痔核時，應先注射小痔核，在注大者；環狀內痔則在母痔區注射。注射劑量，每個痔核最少1ml，最多14ml，總量最多348ml.注射完畢，應將該痔完全復位，塔形紗布包紮固定。
植物油硬化法
植物油硬化法指：5%石碳酸植物油硬化注射法。
用石碳酸和植物油配製成硬化劑注射痔核是一種傳統方法。1871年美國Mitchell醫生用石碳酸和橄欖油製成注射治療痔核。1928年Morley醫生描述了用5%酚植物油注射於痔上方黏膜下層1~2ml。每間隔5~7天注射1次的方法。認為有如下優點：
①用5%濃度石碳酸植物油可以大劑量注射，注射10~15ml亦無不良反應；
②用植物油配置的溶液不易吸收且反應小；
③注射局部後產生瘢痕少。
（1）適應症：
①初期內痔最為適宜；
②Ⅱ、Ⅲ期內痔，可消除或減輕脫垂症狀
③痔術後再度出血或脫出者
④老年體弱，或全身火併疾病不嚴重者。
（2）注射方法：傳統的5%酚甘油注射方法，可以在痔體下部的地位注射，也可在痔上方的高位注射，但都應當注射於痔黏膜下層中。應將真賤刺入痔核黏膜下層約0.5cm，刺入後針尖能向左右方向移動，即為黏膜下的明證。如刺入太深，進入肌層，針尖不易移動，應退出少許，抽吸無回血，即可注藥。一般每個痔核注藥2~4ml。山歌母痔注射後總量10~15ml。注射後黏膜內微血管清晰可見，如見黏膜呈蒼白色，示針尖刺入過淺，應調整深度再注藥。每次注射不超過三個內痔。
（3）注意事項：
①第一次注射劑量要足；
②注射針以20號腰穿針為宜，太粗易出血，太細難以注入；
③低位注射應在齒線上0.5cm處進針，過低藥液向下浸潤易引起疼痛；
④注射24小時內不應排便，以免痔脫出嵌頓；
⑤注射部位不宜過深、過淺、過低，以免局部發生疼痛、壞死、出血等。
改善血液循環
改善血液循環指：改善局部血液循環的注射療法。
本療法以“603消痔液”注射療法為代表，此法是由江蘇省中醫院和江蘇省中醫研究所共同研製而成，是以“去痹利筋脈”，暢通血流，改善血循環，而達到消痔目的的一種方法。此法不同於硬化、枯痔壞死注射療法。
“603消痔液”注射痔核所起到的治療作用，主要是由於此種藥液有擴張血管，增加血管關注量、抗凝血以及鬆弛肛管平滑肌等作用，從而達到暢通血流，改善局部血循環消痔痔核的治療效果。
（2）注射方法：Ⅰ、Ⅱ期內痔用黏膜下層高低位注射法；Ⅲ期內痔、混合痔（外痔部分為靜脈曲張型）去黏膜下層高低位法和“外肌四點注射法”相結合使用；單純靜脈曲張性外痔可取“外肌四點注射法”。
注射前囑患者排空大小便，有便秘者套用通便劑，必要時以生理鹽水灌腸，做“外肌四點注射”時應肛周備皮。各病種可多次注射，一般以三次為限，每次間隔3~7天為宜。具體操作如下：
①黏膜下層高低位注射法：在痔核的頂部，即直射最上緣，或肛管直腸環部正上方稱高位；在痔核本體，齒線附近，向下不超過齒線，其正上方至痔中部稱低位。上下兩部的黏膜下層均受到藥液的充分浸潤，但不應將藥液注入血管內。
a、患者取右側臥位，插入肛門鏡，暴露內痔核及齒線，使擬注射之痔核突於肛鏡口上方，勿使扭曲，大痔核尚須向上推進，使痔核上部完全暴露清楚。然後用1%新潔兒滅或0.25%洗必泰棉球消毒並拭乾。
d、注藥時，如見黏膜發白，呈皮丘樣突起，示穿刺過淺，不在黏膜下層內，應再稍向前推進，然後注藥。此時推藥應無阻力感，黏膜呈水泡狀均勻彭隆。如穿刺過深，推藥應有阻澀感，且不見黏膜有水泡狀隆起，示針尖已達腸壁肌層，應將針尖稍後退出。
e、多顆痔核時，先注射小痔核，再注射大痔核，環狀混合痔則以三母痔區為主要注射點，其餘部位為輔，必要時再分期注射。
f、穿刺時慎刺破血管，否則易導致黏膜下血腫，此時常見黏膜呈局限性暗紅色或針孔出血，可用消毒棉球壓迫止血。注射完畢退出肛門鏡時，套用棉棒經肛門將痔核推入肛內，使其完全復位，並用塔形紗布加以固定，以免痔核脫出嵌頓。
②“外肌四點注射法”：即從肛門外截石位2.5.7.10四位點，距肛緣2~2.5cm處，經皮膚穿刺，使針尖在內外括約肌之間平面進行，達肛管直腸環部位。注藥後應使改部位肛管周圍的藥液均勻分布。具體操作：
a、患者取右側臥位，肛周皮膚常規消毒，術者左手食指攤入肛內，摸清肛管直腸環，以作穿刺定位之引道，在注射完畢前，左食指始終保持在肛內，不可中途退出，以免污染定位點。
b、穿刺點皮膚再消毒一次，取1：1的“603消痔液”20ml，注射器裝上5號牙科針頭，可先將截石位5點做穿刺，距肛緣2~2.5cm，穿刺針與肛管縱軸約成30°角，按放射方向進針，在指診引道下緩緩進針，推進約3.5cm時。即可達到注射部位。此時針尖可在齒線上方肛管直腸環的稍下方被觸知，且有覆以腸壁肌層的韌性感。此時即可推藥，針前無阻力，且指尖有被推動感。如有阻力，示針尖不在內外括約肌平面內，應稍退出，在指診引導下，再行定位，定位正確後，抽吸無回血，即可注藥。其餘各點依上法一一注射。
c、注射完畢後，退出食指，插入肛門鏡，觀察直腸黏膜，應無明顯水腫，亦不呈水泡狀脹滿，肛管周圍皮下午腫脹，而肛門括約肌完全鬆弛，即表示注射成功。“外肌四點注射”時，注意務必損傷組織或將藥液注入前列腺和尿道組織，必要時可變更注射點。外肌注射治療肛裂時，因指診引起肛門疼痛，則可在注藥前於肛裂潰瘍底部局麻，然後再按上法操作。
研究進展
幾乎多種注射療法均有不同程度的術後反應和併發症，如肛門墜脹疼痛、排尿不暢、大便帶血、低熱等，因此不能作為治療痔的主流。這主要與藥物性能、注射劑量、溶液濃度、操作手法、 部位等有關。注射部位不當可引起疼痛。人們特別關注的嚴重併發症包括了：繼發性感染或繼發性大出血、肛門和直腸狹窄等。這些併發症發生的原因大多可歸於諸如操作不當，注射方法掌握不正確、注射劑量、濃度不恰當等等，但多數繼發感染可能與治療方法的藥物性質有一定關係。如壞死（枯痔）療法本身就要求組織壞死，籍以發揮治療作用，這就潛在的存在著激發出血的可能。
硬化療法雖要求組織壞死，但潛在危險依舊存在，因硬化與壞死之間沒有不可逾越的鴻溝。在進行硬化或壞死注射治療時，了解和熟悉藥物的性能、濃度、劑量與組織所起反應的關係是很必要的。我們應儘量設法減少併發症，選擇治療方法時也應結合患者的具體病情以及術者方面的技術條件加以適當考慮，以保證安全有效。
展望
目前痔注射療法主要為壞死、硬化兩類。這證明硬化、壞死注射療法是當今的主流。但江蘇省中醫研究所研製的以改善局部血液循環為主要機制的“603消痔液”注射方法為尋求第三類注射方法做了新探索。
