兒童多動症（簡稱多動症），又稱注意缺陷多動障礙（ADHD）。是一種常見的兒童行為異常問題。這類患兒的智力正常或接近正常，但學習、行為及情緒方面有缺陷，主要表現為與年齡和發育水平不相稱的注意力不易集中、注意廣度縮小、注意時間短暫，不分場合的活動過多、情緒易衝動等，並常伴有認知障礙和學習困難。該症於學前起病，呈慢性過程。該症不僅影響兒童的學校、家庭和校外生活，而且容易導致兒童持久的學習困難、行為問題和自尊心低，此類患兒在家庭及學校均難與人相處。如不能得到及時治療，部分患兒成年後仍有症狀，明顯影響患者學業、身心健康以及成年後的家庭生活和社交能力。國內外調查發現該症患病率3%～10%，男女比為4～9：1，早產兒童患此病較多。
基本介紹
- 別稱：注意缺陷多動障礙
- 英文名稱：hyperkinetic syndrome of childhood
- 英文別名：minimal brain dysfunction
- 就診科室：兒科
- 多發群體：兒童
- 常見病因：遺傳、神經因素；環境因素；社會、家庭、心理因素
- 常見症狀：與年齡不相稱的注意力易分散,注意廣度縮小,不分場合的過度活動,情緒衝動並伴有認知障礙和學習困難
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,預後,預防,
病因
至今本病的病因不清，目前認為是多種因素相互作用所致。
1.遺傳、神經因素
（1）遺傳因素①多動症及精神、行為異常家族史多動症兒童的父母童年期有多動歷史者較多，多動症兒童的同胞兄弟姐妹患病率高於對照組3倍，情感性精神病也多見。此外，多動症兒童父親反社會的人格特徵或酒依賴，母親有癔病者均較多。合併品行障礙的多動兒童的成人親屬的人格障礙，酒癮及癔病比例更高。②養子的研究多動症兒童的親生父母的反社會人格、酒依賴及癔病明顯高於養生父母或對照組兒童的父母，父母的童年期有多動和品行障礙的歷史及有精神病障礙者也比較多。③雙生子的研究單卵雙生子的多動症兒童發病率高於雙卵雙生子，同胞兄弟兒童發病率也約為半同胞兄弟的5倍多。④遺傳度的研究多動的遺傳度為0.75，注意缺陷的遺傳度為0.76。⑤分子遺傳學研究指出多動症和多巴胺基因（D2、D4受體基因等）的多態性有關。
（2）神經遞質神經生化和精神藥理學研究發現，大腦內神經化學遞質失衡，如患者血和尿中多巴胺和去甲腎上腺素功能低下，5-HT功能下降。有學者提出了ADHD的多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺（5-HT）假說，但尚沒有哪一種假說能完全解釋ADHD病因和發生機制。
（3）神經解剖和神經生理PET顯示多動症兒童較正常兒童有腦功能低下變化，特別是前額區。MRI發現胼胝體和尾狀核異常，胼胝體異常主要是前、後或兩者體積減少。功能MRI發現ADHD患者尾狀核、額區和前扣帶回代謝的改變，主要是代謝減少。
2.環境因素
包括產前、圍生期和出生後因素。其中與妊娠和分娩相關的危險因素包括ADHD患者母親吸菸和飲酒、患兒早產、產後出現缺血缺氧性腦病以及甲狀腺功能障礙。與ADHD發生有關的兒童期疾病包括病毒感染、腦膜炎、腦炎、頭部損傷、癲癇、毒素和藥物。更多存有爭議的因素包括營養不良、與飲食相關的致敏反應、過多服用含食物添加劑的飲料或食物、兒童缺鐵、血鉛水平升高、血鋅水平降低等與ADHD發生有關，但目前證據尚不充分。
3.社會、家庭、心理因素
如不良的社會環境或家庭條件（父母關係不和、家庭破裂，教養方式不當，童年與父母分離、受虐待，經濟貧困、住房擁擠，父母性格不良、酗酒、吸毒、有精神病，學校的教育方法不當等不良因素），均可成為發病的誘因，並影響病程的發展與預後。
臨床表現
多動症的症狀多種多樣，並常因年齡、所處環境和周圍人對待態度的不同而有所不同。
1.活動過多
大都開始於幼兒早期，進入國小後更顯著。有部分兒童在嬰兒期就開始有過度活動，表現為格外活躍，會搖籃或小車裡向外爬，開始學步時，往往以跑代步。患兒稍大，看小人書看不了幾頁，就換一本，或乾脆把書撕了；有時翻箱倒櫃，搞得亂七八糟。開始上學後，患兒常常手腳不停、坐不住。上課小動作多，不能安靜坐著，在座位上扭來扭去，話多、亂跑、亂跳、爬上爬下、不知危險。喜歡惹人、常與同學吵嘴打架等。
2.注意集中困難
表現為與年齡不相稱的明顯注意集中困難和注意持續時間短暫，是本症的核心症狀。患者常常在聽課、做作業或其他活動時注意難以持久，容易因外界刺激而分心。在學習或活動中不能注意到細節，經常因為粗心發生錯誤。注意維持困難，經常有意迴避或不願意從事需要較長時間持續集中精力的任務，如課堂作業或家庭作業。做事拖拉，不能按時完成作業或指定的任務。患者平時容易丟三落四，經常遺失玩具、學習用具，忘記日常的活動安排，甚至忘記老師布置的家庭作業。
3.情緒不穩，衝動任性
患兒自控能力差、情緒不穩定、易激動、易怒、易哭、易衝動、常發脾氣。個性倔強、固執、急躁、表現幼稚、缺乏榮譽感、不辨是非，有的說謊、逃學、欺騙、有的外出不歸、甚至染上惡習。在信息不充分的情況下快速地做出行為反應。做事不顧及後果、憑一時興趣行事，為此常與同伴發生打鬥或糾紛，造成不良後果。在別人講話時插嘴或打斷別人的談話，在老師的問題尚未說完時便迫不及待地搶先回答，不能耐心地排隊等候。
注意缺陷、活動過多和行為衝動是ADHD的核心症狀，具有診斷價值。
4.學習困難
患兒雖然智力正常，但都表現出學習困難，記憶辨別能力差、常把“b”寫成“d”或把“6”寫成“9”等，學習成績低下。有的智力很好，但學習成績卻不理想、表現為忽上忽下、成績波動很大，成績呈跳板樣改變，抓一抓成績就上去，不抓就下降，甚至造成留級。
5.神經系統發育異常
患者的精細動作、協調運動、空間位置覺等發育較差。如翻手、對指運動、繫鞋帶和扣紐扣都不靈便，左右分辨困難。少數患者伴有語言發育延遲、語言表達能力差、智力偏低等問題。
6.品行障礙
注意缺陷多動障礙和品行障礙的共病率高達30%～58%。品行障礙表現為攻擊性行為，如辱罵、打傷同學、破壞物品、虐待他人和動物、性攻擊、搶劫等，或一些不符合道德規範及社會準則的行為，如說謊、逃學、離家出走、縱火、偷盜等。
7.成人ADHD
對兒童ADHD不管治療與否，其中60%～70%到了成人仍然遺留有症狀，部分可達到成人ADHD的診斷標準。成人ADHD的臨床表現與兒童ADHD有差別，以“注意缺陷”為主要表現，“活動過多”會減少。由於患者衝動，行事魯莽草率，易於與同事發生衝突，容易因衝動而經常變換工作，開車容易衝動、不遵守交通規則造成交通事故。對成人ADHD患者的症狀評估一般要求助於配偶、父母、同事或上司等與患者關係密切者。
檢查
部分患兒腦電圖及腦誘發電位異常，但均無特異性診斷意義。
診斷
目前仍主要以患兒家長和老師提供的病史、臨床表現、體格檢查、精神檢查為主要依據。
1.症狀標準與分型與同齡、同性別的大多數兒童相比，下列症狀更常見：
A組症狀
（1）常常不能仔細地注意細節，在做功課或其他活動中出現漫不經心的錯誤；
（2）在完成任務或做遊戲時常常無法保持注意力，往往有始無終；
（3）別人對他講話時常常顯得沒在聽；
（4）常常無法始終遵守指令（不是由於違抗行為或未能理解所致），無法按時完成功課；
（5）經常很難安排好日常學習和生活；
（6）常迴避或極其厭惡家庭作業；
（7）常常遺失生活必需品，如作業本、書、筆、玩具等；
（8）易被外界刺激吸引；
（9）經常忘事（如上學時丟三落四，忘記分配的任務）。
B組症狀
（1）常常手或腳動個不停或在坐位上不停扭動。（年長兒或少年僅限於主觀感到坐位不安）；
（2）在教室或其他需要坐在座位上的地方經常離開座位（包括在家做作業等）；
（3）在一些不該動的場合亂跑亂爬（青少年可能僅表現為主觀上坐不住的感覺）；
（4）難以安靜地玩；
（5）經常忙忙碌碌，或者像一台發動機驅動著一樣；
（6）經常話多，說起來沒完；
（7）常在問題沒說完即搶著回答；
（8）在遊戲或集體活動中不能耐心地排隊等待輪到他上場；
（9）經常打斷別人或強讓別人接受他（例如插入談話或遊戲）。
分型：①混合型注意缺陷症狀和多動-衝動症狀均≥6項者；②注意缺陷為主型僅注意缺陷症狀≥6項者；③多動為主型僅多動-衝動症狀≥6項者。
2.病程標準
通常於7歲前起病，病程持續6個月以上。
3.排除標準
不是由於廣泛性發育障礙、精神發育遲滯、兒童期精神障礙、器質性精神障礙。神經精神系統疾病和藥物副反應等引起。
4.嚴重程度分類
（1）輕度症狀符合或稍微超過診斷標準所需症狀，僅有微小的或沒有學校和社會功能的損害。
（2）中等症狀和損害在輕度和重度之間。
（3）重度超過診斷標準所需症狀很多，有明顯廣泛的學校、家庭和夥伴關係的社會功能的損害。
治療
根據患者及其家庭的特點制定綜合性干預方案。藥物治療能夠短期緩解部分症狀，對於疾病給患者及其家庭帶來的一系列不良影響則更多地依靠非藥物治療方法。
1.認知行為治療
對控制多動行為、衝動控制和侵略行為有效。主要有行為治療和認知行為治療兩種方式。行為治療利用操作性條件反射的原理，及時對患者的行為予以正性或負性強化，使患者學會適當的社交技能，用新的有效的行為來替代不適當的行為模式。認知行為治療主要解決患者的衝動性問題，讓患者學習如何去解決問題，識別自己的行為是否恰當，選擇恰當的行為方式。
2.藥物治療
藥物能改善注意缺陷，降低活動水平，在一定程度上提高學習成績，短期內改善患者與家庭成員的關係。
（1）中樞興奮劑主要有哌甲酯、右旋苯丙胺、甲基苯丙胺、匹莫林等可選擇使用。哌甲酯低劑量有助於改善注意力，高劑量能夠改善多動、衝動症狀，減少行為問題。中樞興奮劑僅限於6歲以上患者使用。因有中樞興奮作用，晚上不宜使用，藥物副作用有食慾下降、失眠、頭痛、煩躁和易怒等，尚不能確定是否影響生長發育。中樞興奮劑可能誘發或加重患者抽動症狀，伴有抽動障礙患者不建議使用。長期使用中樞興奮劑時還必須考慮到物質濫用的問題。
（2）三環抗抑鬱劑主要有丙米嗪、氯丙咪嗪和阿米替林，可以小劑量開始，逐漸增量達有效劑量後改為維持治療。
（3）選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑代表藥物托莫西汀，托莫西汀療效與哌甲酯相當，且不良反應少，耐受性好，已被列為ADHD的一線治療藥物。特點：每天給藥1次，療效可持續24小時；長期服用，無成癮性；該藥起效時間比中樞興奮劑緩慢，一般要在開始用藥1～2周后才能出現療效，不適用於需要急性治療的ADHD患者。最常見的不良反應是胃腸道反應，需餐後服藥。
3.行為管理和教育
教師和家長需要針對患者的特點進行有效的行為管理和心理教育，避免歧視、體罰或其他粗暴的教育方法，恰當運用表揚和鼓勵的方式提高患者的自信心和自覺性。當ADHD患兒的父母和校方確定患兒的病情或行為已經影響患兒參加學習的能力時，則患兒可以在學校里接受干預治療。可以將患兒的座位安排在老師附近，以減少患兒在上課時的注意力分散，課程安排時要考慮到給予患者充分的活動時間。
4.針對父母的教育和訓練
適合於伴有品行障礙或其他心理問題、父母不同意接受藥物治療或父母教育方式不恰當的患者。教育和訓練可採取單個家庭或小組的形式，內容主要有：給父母提供良好的支持性環境，讓他們學會解決家庭問題的技巧，學會與孩子共同制定明確的獎懲協定，有效地避免與孩子之間的矛盾和衝突，掌握正確使用陽性強化方式鼓勵孩子的良好行為，使用懲罰方式消除孩子的不良行為。
5.社會化技能訓練
在有條件的情況下，讓多動症患兒與有同情心的夥伴多接觸，如加入某些運動隊的活動，不是僅要求患兒完成某些運動，而是為多動症兒童提供社會化活動的環境。
6.軀體訓練項目
是個體運動，可指導他們控制衝動和攻擊行為，使他們聽從指導，增強自尊心和自信心。包括拳擊、柔道、舉重、健身、田徑運動、游泳、網球等項目，不採用團隊評定法。
7.其他治療
如一些兒童對選擇性去除食物中的添加劑有效；有些對小量咖啡有效；過敏的多動症兒童合併用抗過敏藥物治療有較好作用；對年長兒職業諮詢和訓練有幫助。也有報導EEG生物反饋治療療效滿意。
預後
如果不進行治療多動症兒童的預後大多不好，半數以上多動症兒童的一些症狀，如注意力不集中，衝動任性可持續長久。在學習方面，造成學習成績下降有些難以完成義務教育。在個性方面，常以說謊吹牛、怪動作、違拗對抗等來平衡自己的心態。成人以後，他們文化程度不高，缺乏技能，對學習工作不認真，任性衝動，人際關係不好，加上有些壞習慣很難適應社會，也不受社會歡迎，不能成為一個有用的人，人格被扭曲，容易走上歧途。
預防
對導致ADHD病因中的環境因素進行早期的產前識別、必要的實驗室檢查，然後進行預防和治療。對幼稚園和國小兒童進行ADHD的早期篩查，在社區和學校隊重點人群加強ADHD相關知識的宣傳和培訓工作，提高家長、老師、基層保健醫生對ADHD症狀的早期識別水平，及早讓患者診治，提高ADHD的早期識別水平和診治水平，減少疾病對自身、家庭和社會的危害。
