傷寒腸穿孔

傷寒是傷寒桿菌引起的。主要的病理特徵是全身網狀內皮系統的增生反應,以迴腸下段淋巴組織的病變最為顯著。副傷寒,分別由副傷寒甲,乙,丙桿菌引起。它的臨床表現、診斷、治療和預防與傷寒相同。

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疾病名稱

傷寒腸穿孔

西醫定義

西醫:傷寒腸穿孔是因患傷寒後在腸黏膜形成的潰瘍、壞死、繼而引發的穿孔。是傷寒的一個嚴重併發症。

疾病分類

普通外科

疾病描述

腸穿孔是傷寒病的嚴重併發症之一,死亡率較高。腸傷寒病變最顯著處是在迴腸末段,病變的淋巴集結髮生壞死,黏膜脫落形成潰瘍多在病程的第2~3周,所以,並發腸穿孔也多在此期間。80%的穿孔發生在距回盲瓣50cm以內,多為單發,多發穿孔約占10%一20%。

症狀體徵

已經確診為傷寒病的病人,突然發生右下腹痛,短時間內擴散至全腹,並伴有明顯腹部壓痛、腸鳴音消失等腹膜炎徵象,X線腹部透視或拍片發現氣腹,診斷多不困難。全身反應常表現為體溫初降後升和脈率增快,白細胞計數在原來的基礎上有升高,這就不同於一般沒有併發症的傷寒病人。由於傷寒病人常有體弱、腹脹.所以腹肌緊張往往不明顯,對腹部叩診肝濁音界縮小和消失也不易正確評價,因此易造成誤診。部分病人在穿孔發生前可先有腹瀉、腹脹、腸出血等表現,或有飲食不調和誤用瀉劑等誘因。

體徵

一、症狀與體徵\r\n臨床上主要有兩組表現,一組是 傷寒病 本身的表現,另一組是 傷寒腸穿孔 引起的 急腹症 表現。
(一) 傷寒病 本身的症狀與體徵
1. 發熱 持續數日至數周以上、呈弛張熱或稽留熱。 畏寒 、 全身不適 、 表情淡漠 、神志 遲鈍 ,全身極度虛弱。
2. 厭食 、 腹脹 、 腹痛 、大便次數增多及 腹瀉 。可有 血便 。
3.相對緩脈、 肝脾腫大 、 腹部壓痛 、以右下腹為顯著。發病7~10日部分病人 胸 腹或背部可見玫瑰疹。\r(二) 傷寒腸穿孔 的症狀與體徵
1.多發生於 傷寒病 程的2~3周。
2.突然右下腹 疼痛 隨後遍及全腹, 腹脹 、 嘔吐 。\r\n3.出現 腹膜炎 體徵、 腹肌緊張 、壓痛、以右下腹為甚,肝濁音界縮小,腸鳴音消失。

易發人群

發病率:解放後由於衛生事業的發展、傷寒的發病率已大為下降,目前在城市醫院中已很少見到,但世界上一些熱帶地區國家仍有流行,國內散發病例仍有發生,近年來有回升趨勢。

疾病病因

腸穿孔是傷寒病的嚴重併發症之一,死亡率較高。腸傷寒病變最顯著處是在迴腸末段,病變的淋巴集結髮生壞死,黏膜脫落形成潰瘍多在病程的第2~3周,所以,並發腸穿孔也多在此期間。80%的穿孔發生在距回盲瓣50cm以內,多為單發,多發穿孔約占10%一20%。

病理生理

腸穿孔是傷寒病的嚴重併發症之一,死亡率較高。腸傷寒病變最顯著處是在迴腸末段,病變的淋巴集結髮生壞死,黏膜脫落形成潰瘍多在病程的第2~3周,所以,並發腸穿孔也多在此期間。80%的穿孔發生在距回盲瓣50cm以內,多為單發,多發穿孔約占10%一20%。

西醫病理

(一)傳染源:為患者及菌者。全病程均有傳染性,以病程第2~4周傳染性最大。
(二)傳播途徑:病菌隨患者或帶菌者的糞便排出,污染水和食物,或經手及蒼蠅、蟑螂等間接污染水和食物而傳播。水源污染是傳播本病的重要途徑,常釀成流行。
(三)人群易感性:人對傷寒普遍易感,病後可獲得持久性免疫力,再次患病者極少。

診斷檢查

已經確診為傷寒病的病人,突然發生右下腹痛,短時間內擴散至全腹,並伴有明顯腹部壓痛、腸鳴音消失等腹膜炎徵象,X線腹部透視或拍片發現氣腹,診斷多不困難。全身反應常表現為體溫初降後升和脈率增快,白細胞計數在原來的基礎上有升高,這就不同於一般沒有併發症的傷寒病人。由於傷寒病人常有體弱、腹脹. 所以腹肌緊張往往不明顯,對腹部叩診肝濁音界縮小和消失也不易正確評價,因此易造成誤診。部分病人在穿孔發生前可先有腹瀉、腹脹、腸出血等表現,或有飲食不調和誤用瀉劑等誘因。有兩種情況要特別引起註:
1.對病情嚴重,神志不清的病人,由於不能獲得正確的主訴,要認真觀察,反覆檢查比較腹部體徵.如腹膜刺激體徵發展,聽診腸鳴音消失,白細胞計數上升,有助於診斷。
2.對於傷寒病症狀輕微和不典型的病人,則應結合季節和傷寒流行的動態,並詳細詢問腹痛發生前有否低熱、頭痛不適、四肢酸痛、食欲不振等表現,以便和急性闌尾炎等急腹症鑑別。手術時應取腹腔滲液作傷寒桿菌培養。另外,取血作傷寒桿菌培養和肥達反應試,可進一步明確診斷。

中醫診斷

本病是濕溫病的變證階段,發病急,傳變快,需急察氣營血的傳變,審證侯的虛實轉化,特別是著眼於身熱之升降,腹部疼痛之特點及其面容,神態、氣息,脈象之變化。
1.熱毒熾盛證候:壯熱大汗,面赤氣粗,少氣懶言,疲倦乏力,神志昏蒙,時清時昧,脘痞納呆,腹部疼痛,拒按,斑疹隱隱,甚則驟然腹部疼痛加劇,腹皮攣急,呈板狀,便出鮮血、吐血、衄血,舌質紅絳,少苔,脈細。辨析:濕熱久羈,化熱化火,故見壯熱,大汗,面赤氣粗;熱盛傷津耗氣則少氣懶言,乏力;濕熱上蒙元神清竅故神志昏蒙,時清時昧;熱竄肌膚血絡則見斑疹隱隱;邪熱迫血妄行,溢於脈外故衄血、吐血、便血;熱盛肉腐化膿,腸絡受損則腹部驟然疼痛加劇,腹皮攣急;熱入營血故舌質紅絳少苔,脈細。
2.虛脫型證候:身熱驟降,四末發涼,面色蒼白,神情萎頓,呼吸急促,脈細弱或脈微欲絕。辨析:熱入營血,迫血妄行,血溢於脈外,導致血虧,加之熱盛肉腐氣血化膿,加重血虛,大量血脫則氣無依附;氣隨血脫故而所見面色晄白,四末發冷,脈微細欲絕之脫證。

實驗室診斷

1、細菌學檢查:
①血培養:早期陽性率達90%,第三周后陽性率逐漸下降。
②骨髓培養:較血培養陽性率高,對已用抗生素治療及血培養陰性者尤為適宜。
③糞便培養:病程中任何階段均可出現陽性。④玫瑰疹培養也可獲得陽性結果。
2、腹腔穿刺可抽出米湯樣或膿性液體。血液:血常規:未穿孔時白細胞計數大多為3.0~4.0×109/L,中性粒細胞及嗜酸性粒細胞減少。穿孔後白細胞在原來基礎上增高達10.0~20.0×109/L,中性粒細胞也升高。

治療用藥

氯黴素 ; 複方新諾明 ; 氨苄青黴素 ;三 氧 苄氨密啶; 甲硝唑 ;犀角 地黃 湯; 參附湯 ;生脈散

治療方案

傷寒腸穿孔確診後應及時手術治療。一般採用右下腹部切口,原則是施行穿孔縫合術。如穿孔過大,其周圍腸壁水腫嚴重,可作近端迴腸插管造口,以保證穿孔縫合處癒合。但,對術中發現腸壁很薄接近穿孔的其他病變處,也應作漿肌層縫合,以防術後發生新的穿孔。腹腔內應置放菸捲引流。傷寒腸穿孔病人一般都很虛弱.難以耐受大手術打擊,故一般不應作腸切除術,除非腸穿孔過多,以及並發不易控制的大量腸道出血,而病人全身狀況尚許,在這種情況下,才考慮採用。術後對傷寒病和腹膜炎應採用抗菌藥物及加強支持療法等積極治療。

健康保健

注意飲食調養,給予高熱量、高維生素、易消化的無渣飲食多進食蔬菜水果。保健:少去疫區,注意飲食潔淨。  

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