為規範臨床診療行為,提高醫療質量和保證醫療安全,我部組織有關專家研究制定了不穩定性心絞痛介入治療、慢性穩定性心絞痛介入治療、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療、急性左心功能衰竭、病態竇房結綜合徵和持續性室性心動過速等心血管系統6個病種的臨床路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況,組織臨床路徑的試點工作,在我部印發的臨床路徑基礎上,制訂各試點醫院具體實施的臨床路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗,並將有關情況反饋我部醫政司。
基本介紹
- 中文名:不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑
- 版本:2009年
- 作用:規範臨床診療行為,提高醫療質量
- 對象:第一診斷為不穩定性心絞痛
檔案信息
主要內容
時間 | 到達急診科(0—10分鐘) | 到達急診科(0—30分鐘) |
主要診療活動 | □ 完成病史採集與體格檢查 □ 描記“18導聯”心電圖,評價初始18導聯心電圖 □ 明確診斷,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷(有禁忌除外) □ 開始常規治療(參見不穩定性心絞痛診斷與常規治療) | □ 心血管內科專科醫師急會診 □ 迅速危險分層,評估儘早血運重建治療或保守治療的適應症和禁忌症 □ 確定急診冠脈造影及血運重建(直接PCI和急診CABG)治療方案 □ 對於在急診科未行早期有創治療者,儘快將患者轉入CCU繼續治療,再次評估早期血運重建的必要性及風險 |
重點醫囑 | 長期醫囑: □ 重症監護 □ 持續心電、血壓和血氧飽和度監測等 □ 吸氧 臨時醫囑: □ 描記“18導聯”心電圖,胸片 □ 血清心肌損傷標誌物測定 □ 血常規+血型 □ 尿常規+鏡檢 □ 便常規+潛血 □ 血脂、血糖、肝腎功能、電解質 □ 凝血功能 □ 感染性疾病篩查 □ 建立靜脈通道 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 記24小時出入量 □ 臥床 □ 重症監護(持續心電、血壓和血氧飽和度監測等) □ 吸氧 □ 鎮靜止痛:嗎啡(酌情) □ 靜脈滴注硝酸甘油 |
主要護理工作 | □ 協助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續”等工作 □ 靜脈取血 | □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 特級護理 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
時間 | 到達急診科(0—60分鐘) | 住院第1天(CCU) |
主要診療活動 | 對需要進行“急診冠造和血運重建”治療的高危患者: □ 向患者及家屬交待病情和治療措施 □ 簽署“手術知情同意書” □ 行“急診冠造和血運重建”治療 □ 術前服用足量的抗血小板藥物(阿司匹林及氯吡咯雷) □ 術前水化(腎功能不全者) □ 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能,能承受急診造影及血運重建 □ 完成常規術前醫囑(預防性抗菌素) □ 手術後將患者轉入CCU或外科恢復室繼續治療 | □ 監測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應等情況 □ 觀察穿刺點及周圍情況;觀察有無心電圖變化;檢查有無血色素下降及心肌損傷標誌物升高 □ 上級醫師查房:危險性分層,監護強度和治療效果評估,制訂下一步診療方案 □ 完成病歷及上級醫師查房記錄 □ 不穩定性心絞痛常規藥物治療 □ 預防手術併發症 □ 預防感染(必要時) □ 對於在急診科未行早期有創治療者,再次危險分層,評價手術必要性及風險,對於中、高危患者應在入院後12-48小時內完成冠脈造影和血運重建 |
重點醫囑 | 長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 臥床 □ 重症監護(持續心電、血壓和血氧飽和度監測等) □ 吸氧 □ 記24小時出入量 □ 鎮靜止痛:嗎啡(酌情) □ 靜脈滴注硝酸甘油 □ 急診血運重建治療 臨時醫囑: □ 備皮 □ 造影劑皮試 □ 術前鎮靜 □ 預防性抗感染 □ 足量使用抗血小板藥物(阿斯匹林+氯吡格雷) | 長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 吸氧 □ 病危通知 □ 臥床或床旁活動 □ 流食或半流食 □ 重症監護(持續心電、血壓和血氧飽和度監測等) □ 保持大便通暢 □ β阻滯劑(無禁忌證者常規使用) □ ACEI(如無禁忌症:低血壓、肺淤血或LVEF≤0.40、高血壓或糖尿病者,應在24小時內口服。不能耐受者可選用ARB治療) □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯合套用 □ 術後套用低分子肝素2-8天 □ 調脂治療:他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑(酌情) 臨時醫囑: □ 心電圖 □ 動態監測心肌損傷標誌物 □ 床旁胸片、 □ 床旁超聲心動圖 |
主要護理工作 | □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 特級護理 | □ 疾病恢復期心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層,指導並監督患者恢復期的治療與活動 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
時間 | 住院第2天(CCU) | 住院第3天(CCU) |
主要診療工作 | □ 繼續重症監護 □ 觀察穿刺點及周圍情況 □ 觀察有無心電圖變化 □ 監測有無血色素下降及心肌損傷標誌物升高 □ 上級醫師查房:評估治療效果,修訂診療方案 □ 完成病歷、病程記錄、上級醫師查房記錄 □ 繼續不穩定性心絞痛常規藥物治療 □ 對於保守治療患者,隨時評價進行急診血運重建的必要性,並強化抗心肌缺血藥物治療 | □ 繼續重症監護 □ 心電監測 □ 上級醫師查房:評價心功能 □ 完成上級醫師查房和病程記錄 □ 繼續和調整藥物治療 □ 確定患者是否可以轉出CCU □ 對於低危患者在觀察期間未再發生心絞痛、心電圖也無缺血改變,無左心衰竭的臨床證據,留院觀察家2-24小時其間未發現心肌損傷標誌物升高,可留院觀察24-48小時後出院。 □ 轉出者完成轉科記錄 |
重點醫囑 | 長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 臥床 □ 床旁活動 □ 半流食或低鹽低脂普食 □ 持續心電、血壓和血氧飽和度監測等 □ 保持大便通暢 □ β阻滯劑(無禁忌證者常規使用) □ ACEI或ARB治療(酌情) □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯合套用 □ 術後套用低分子肝素2-8天 □ 調脂治療:他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑(酌情) 臨時醫囑: □ 心電圖 □ 心肌損傷標誌物 | 長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 臥床 □ 床旁活動 □ 低鹽低脂普食 □ 保持大便通暢 □ β阻滯劑(無禁忌證者常規使用) □ ACEI或ARB治療(酌情) □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯合套用 □ 術後套用低分子肝素2-8天 □ 調脂治療:他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑(酌情) 臨時醫囑: □ 心電圖 □ 心肌損傷標誌物 |
主要護理工作 | □ 配合急救和診療 □ 生活與心理護理 □ 根據患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛鍊 □ 配合穩定患者由CCU轉至普通病房 | □ 配合醫療工作 □ 生活與心理護理 □ 配合康復和二級預防宣教 □ 如果患者可以轉出CCU:辦理轉出CCU事項 □ 如果患者不能轉出CCU:記錄原因 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
時間 | 住院第4-6天(普通病房第1-3天) | 住院第7-9天(普通病房第2-5天) | 住院第8-14天(出院日) |
主要診療工作 | □ 上級醫師查房:心功能和治療效果評估 □ 確定下一步治療方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 完成“轉科記錄” □ 完成上級醫師查房記錄 □ 血運重建術(PCI或CABG)患者術後治療 □ 預防手術併發症 | □ 上級醫師查房與診療評估 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 預防併發症 □ 再次血運重建治療評估,包括PCI、CABG □ 完成擇期PCI □ 心功能再評價 □ 治療效果、預後和出院評估 □ 確定患者是否可以出院 □ 康復和宣教 | 如果患者可以出院: □ 通知出院處 □ 通知患者及其家屬出院 □ 向患者交待出院後注意事項,預約複診日期 □ 將“出院總結”交給患者 □ 如果患者不能出院,請在“病程記錄”中說明原因和繼續治療 □ 二級預防的方案 |
重點醫囑 | 長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 二級護理 □ 床旁活動 □ 低鹽低脂普食 □ β受體阻滯劑(無禁忌證者常規使用) □ ACEI或ARB治療(酌情) □ 口服硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯用 □ 術後套用低分子肝素2-8天 □ 調脂治療:他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑(酌情) | 長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 二級護理 □ 室內或室外活動 □ 低鹽低脂普食 □ β受體阻滯劑(無禁忌證者常規使用) □ ACEI或ARB治療(酌情) □ 口服硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯合套用 □ 調脂治療:他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑(酌情) 臨時醫囑: □ 心電圖 □ 心臟超聲 □ 胸片 □ 肝腎功能、電解質 □ 血常規、尿常規、大便常規 □ 凝血功能 | 出院醫囑: □ 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式(戒菸) □ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 □ 出院帶藥(根據情況):他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等 □ 定期複查 |
主要護理工作 | □ 疾病恢復期心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層,指導並監督患者恢復期的治療與活動 □ 二級預防教育 | □ 疾病恢復期心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層,指導並監督患者恢復期的治療與活動 □ 二級預防教育 □ 出院準備指導 | □ 幫助患者辦理出院手續、交費等事項 □ 出院指導 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |