骨尤文肉瘤

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疾病概述

骨尤文肉瘤(ewing’s sarcoma)又稱內皮骨髓瘤,瀰漫性內皮瘤,來自骨髓間葉性結締組織。

病理改變

1、肉眼所見:腫瘤多發生於骨幹部,從骨幹中央向乾骺端蔓延,自骨肉向外破壞,腫瘤呈結節狀,質地柔軟,無包膜。切面呈灰白色,部分區域因出血或壞死而呈暗紅色或棕色。腫瘤壞死後,可形成假囊腫,內充滿液化的壞死物質。腫瘤破壞骨皮質後,可侵入軟組織,在骨膜及其周圍形成“洋蔥皮”樣成層的骨膜增生,此為X線典型表現的基礎。
2、鏡下變化:瘤細胞呈圓形或多角形,形態相當一致,胞漿很少,染色淺,胞膜不清楚。細胞核呈圓形或橢圓形,大小比較一致,顆粒細,分布均勻,核分裂相多見。瘤組織內細胞豐富,細胞排列成巢狀,偶見20個左右瘤細胞呈環形排列,形成“假菊形團”結構。瘤組織常有大片壞死。在腫瘤周圍可有新骨形成,為反應性新生骨,而不是腫瘤本身成分。

臨床表現

1、疼痛是最常見的臨床症狀。大約有2/3的患者可有間歇性疼痛。疼痛程度不一,初發時不嚴重,但迅速變為持續性疼痛;根據部位的不同,局部疼痛將隨腫瘤的擴散蔓延。如發生於骨盆部位,疼痛可沿下肢放射,影響髖關節活動;若發生於長骨臨近關節,則出現跛行、關節僵硬,還伴有關節積液。本腫瘤很少合併有病理骨折,位於脊柱。可產生下肢的放射痛、無力和麻木感。
2、腫塊:隨疼痛的加劇而出現局部腫塊,腫塊生長迅速,表面可呈紅、腫、熱、痛的炎症表現,壓痛顯著,表面可有靜脈怒張,有時腫塊在軟組織內生長極塊,2~3個月內即可逐人頭大。發生於髂骨的腫瘤,腫塊可伸入盆腔內,可在下腹部或肛診時觸及腫塊。
3、全身症狀:患者往往伴有全身症狀,如體溫升高達38~40℃,周身不適,乏力,食慾下降及貧血等。
另外,腫瘤所在部位不同,還可引起其他症狀,如位於股骨下端的病變,可影響膝關節功能,並引起關節反覆積液;位於肋骨的病變可引起胸腔積液等。

輔助檢查

X線檢查:表現多種多樣,依發生部位不同,表現亦不相同。
血管造影:血管造影對於診斷很有價值。90%的病灶內可顯示血管增多且擴張。
CT及MRI:能較好地判斷腫瘤的範圍及侵犯軟組織的情況。MRI可見瘤體處廣泛性骨質破壞,呈軟組織腫塊影;在T1加權像上呈均勻的長T1信號;在T2加權像上呈很長T2高信號。在CT上顯示為源於骨組織的軟組織腫塊,骨質廣泛破壞。
核素骨掃描:不僅可顯示原發病灶的範圍,而且還可發現全身其他病灶。

診斷依據

1.多見於兒童及少年,好發於四肢長骨骨幹。
2.腫塊生長較快,局部疼痛、壓痛,皮膚潮紅,溫度高,淺靜脈充盈。全身可有發熱和白細胞增多。可發生肺及其他部位轉移。
3.根據臨床特點,結合X線攝片及病理檢查可明確診斷。

治療原則

該疾病惡性程度高,病程短,轉移快,採用單純的手術、放療、單藥化療,效果均不很理想,絕大多數患者在2年內死亡,5年生存率不超過10%。近年來採用綜合療法,使局限尤文肉瘤治療後5年存活率提高到75%以上。
1.手術治療:以往手術是治療本病的主要措施,隨著放療、化療療效的提高和對其所產生副作用的對策逐漸完善,單純採用外科手術治療的患者日趨減少。但到目前為止,手術截肢或截除仍是本病治療手段之一。
手術治療的原則是完全切除腫瘤,以最大限度的達到有效的局部控制,防治和減少腫瘤的轉移。在此基礎上,儘可能多地保留肢體功能,提高病人的生活質量。因此手術治療的作用日趨重要。Pritchard等報導一組肢體尤文肉瘤,手術治療的47例患者中,5年存活率為44.7%;非手術治療的61例,5年存活率僅為13.1%。
臨床上常用的手術種類是截肢術或關節離斷術、腫瘤局部切除術、瘤段整塊切除重建術。為了正確地選擇手術方案,術前應對患者進行全面、認真的評價,根據患者的年齡、腫瘤的部位、腫瘤的大小和腫瘤毗鄰的重要解剖組織,決定採用何種手術方式。由於術前大多使用療程不等的化療,因此還需估價腫瘤對化療的臨床反應程度,這往往需要比較化療前後原發病灶的X線片,CT掃描或MRI,以確保手術成功。
2.放療:對放療極為敏感,是治療尤文肉瘤的主要措施。一般給小劑量(3000~4000rad)照射,能使腫瘤迅速縮小,局部疼痛減輕或消失。但單純放療遠期療效很差。Larsson(1973)報導64例,其中大部分單用放療,個別合併手術治療。5年生存率只有17%。Dahlin(1981)報導133例,Philip(1967)報導39例單純放療者,其5年生存率分別為15%和24%;Dant(1982)報導13例單純以60Co照射,照射野包括整個骨和軟組織,照射劑量每周10Gy,總劑量40~50Gy,結果13例中有9例(69.2%)無病生存期3~30個月,中數生存期10.4個月,Fernadez報導40例單純放療局部復發率達47.5%。鑒於此,多數學者主張對於放射治療應該採用早、範圍廣,有時尚需做肺、腦預防性照射,因為尤文肉瘤在髓腔的擴散範圍遠比X線片所顯示的廣泛得多。由於近代影像技術的發展,CT、MRI及同位素骨掃描、血管造影數字減影技術廣泛套用臨床,能清楚地顯示腫瘤在髓腔內範圍以及軟組織內擴散程度。因此一些學者認為,照射範圍可包括腫瘤實際套用在內的上下5cm正常組織,以減少射線對正常組織的損傷,尤其是兒童骨幹部腫瘤可免除照射引起的骨骺生長抑制。照射劑量大小因腫瘤部位而異原發軀幹部腫瘤如骨盆、脊柱照射劑量為50~60Gy。肢體部腫瘤45~60Gy,其中全骨照射30~40Gy和原發腫瘤部位外加照射10~15Gy。每日照射2Gy,每周5次,放療在5~6周內完成。為減少局部復發,有些學者用60Gy以上高劑量照射。資料顯示,高劑量照射並不能減低腫瘤局部復發,相反副作用明顯增加,尤其是放療部位發生第二肉瘤的危險增加。據報導,第二肉瘤以骨肉瘤常見,其次為纖維肉瘤,發生率為1.2%~2.7%。因此要減低腫瘤的局部復發不能單純增加照射劑量。
3.化療:目前認為對尤文肉瘤有效的藥物有環磷醯胺、阿黴素、更生黴素、長春新鹼、卡氮芥等。組成的聯合方案也很多,效果較好的為CVD方案(CTX+VCR+DACT+VCDA)、CVDA方案(在CVD方案的基礎上加ADM)等。
目前常用的抗尤文肉瘤的藥物劑量為:長春新鹼1.5mg/m2,環磷醯胺500~1200mg/m2,阿黴素20~30mg/m2和放線菌素D450ug/m2。現Rosen等報導的四藥化療方案的具體用法;放線菌素D450ug /m2靜脈注射,1次/日×5,第15和29天各開始阿黴素20mg/m2靜脈注射,1次/日×3,第43天開始長春新鹼1.5mg/m2靜脈注射,1次/周×4和環磷醯胺1200mg/m2靜脈注射,1次/2周×2,3個月為1個療程,治療8個療程。本方案取得了5年存活率75%的較好結果。
因本病大多在2年內發生轉移,故一般主張化療需持續2年。
4.綜合治療:綜合治療系指放療加化療加手術或不加手術的綜合治療方法。其方法選擇有:
⑴放療加化療:主要適用於不能施行手術的患者,包括晚期患者,採用中等量或較大劑量的放療加藥物聯合化療。根據患者的具體情況,放療和化療可同時開始或先後套用。
⑵手術切除加中等量放療加化療:只要能夠將腫瘤切除,則應切除加中等量的放療加多藥聯合化療。目前也有學者主張先進行聯合化療,待腫瘤明顯縮小,再施行大塊切除,遠端再植或用骨移植,以及人工骨、關節修復缺損。術後原腫瘤所在骨放療3500rad,再加聯合化療。
⑶手術加放療或化療:目前此方法套用比較少,只是對放療或化療不能耐受時才採用,且療效不優於放療加化療。
⑷對已播散的治療:只要全身情況允許,在給予支持療法的同時,對骨原發灶及轉移灶給予放療加聯合化療。
5.中醫中藥:在放療、化療的同時,根據患者的具體全身情況套用中醫中藥辨證施治,扶正祛邪,制定治療方案,也可取得一定的療效。
6.近愈標準:經治療後,手術傷口癒合,近期無復發及轉移。
7.好轉標準:治療後,症狀好轉。

預後

女性無轉移患者較男性無轉移患者預後稍好,發病年齡越年輕預後越差。多數學者認為,其預後與患者的年齡、性別無密切關係,腫瘤部位是影響預後的一個重要因素。原發位於肢體者較位於骨盆、骶骨等軀幹位預後好。就肢體腫瘤而言,位於肢體遠側者較肢體近側好。據統計,原發軀幹部腫瘤患者3年無瘤存活率為53%,原發肢體者3年無存活率為75%。腫瘤位於骨盆者預後最差,5年存活率為21%,而位於其他部位者為46%。腫瘤大小是影響預後的另一個主要因素,凡腫瘤容積小於100ml,3年無瘤存活率為80%,大於100ml者僅為32%;凡化療能使腫瘤縮小或消失,在組織學上顯示好反應者,預後遠較反應差者好,3年無瘤存活率分別為79%和31%。據統計,多藥聯合化療方案較單藥化療預後好;患者在治療時,有發熱、失重、貧血、血清乳酸脫氫酶高於170U,血沉超過33mm/小時,白細胞計數明顯增高者,提示預後不良。

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