隱匿型冠心病

隱匿型冠心病（latentcoronaryheartdisease）是無臨床症狀，但客觀檢查有心肌缺血表現的冠心病，亦稱無症狀性冠心病。病人有冠狀動脈粥樣硬化，但病變較輕或有較好的側支循環，或病人痛閾較高因而無疼痛症狀。其心肌缺血的心電圖表現可見於靜息時，或僅在增加心臟負荷時才出現，常為動態心電圖記錄所發現，又被稱為無症狀性心肌缺血。

病因病理

冠狀動脈有左右、兩支，開口分別在左、右主動脈竇。左冠狀動脈有1～3cm長的總乾，然後分為前降支和迴旋支。前降支供血給左心室前壁中下部、心室間隔的前2/3及心尖瓣前外乳頭肌和左心房；迴旋支供血給左心房、左心室前臂上部、左心室外側壁及心臟膈面的左半部或全部和二尖瓣後內乳頭肌。右冠狀動脈供血給右心室、心室間隔的後1/3和心臟膈面的右側或全部。這三支冠狀動脈之間有許多小分支互相吻合，連同左冠狀動脈的主幹，合稱為冠狀動脈的四支。

粥樣硬化可累及四支中的一、二或三支，亦可四支冠狀動脈同時受累。其中以左前降支受累最為多見，病變也最重，然後依次為右冠狀動脈，左迴旋支和左冠狀動脈主幹。病變在血管近端較遠端得，主支病變較邊緣分支重。粥樣斑塊多分布在血管分支的開口處，且常偏於血管的一側，呈新月形，其足以逐漸引起管腔狹窄或閉塞的病理解變化已在"動脈粥樣硬化"中闡述。

冠狀動脈粥樣硬化發展到一定程度，將影響心肌的供血。心肌的需血和冠狀動脈的供血是矛盾對立統一的兩個方面。在正常情況下，通過神經和體液的調節，兩者保持著動態的平衡當血管腔輕度狹窄時(<50%)，心肌的血供未受影響，病人無症狀，各種心臟負荷試驗也未顯示出心肌缺血的表現，故雖有冠狀動脈粥樣硬化，還不能認為已有冠心病。當血管腔重度狹窄時(>50%～75%)，其對心肌血供的能力大減，心肌發生缺血，是為冠心病。冠狀動脈供血不足範圍的大小，取決於病變動脈支的大小和多少，其程度取決於管腔狹窄程度及病變發展速度。發展緩慢者，細小動脈吻合支由於代償性的血流量增大而逐漸增粗，增進了側支循環，改善心肌血供，此時即使動脈病變為較嚴重，心肌損傷也不重；發展較快者，管腔迅速堵塞，心肌出現損傷、壞死；心肌長期血供不足，引起心肌萎縮、變性、纖維組織增生，心臟擴大。

此外，粥樣硬化斑塊的出血或破裂，粥樣硬化的冠狀動脈(亦可無粥樣硬化病變)發生痙攣或病變動脈內血栓形成，均可使動脈腔迅速嚴重地狹窄或堵塞，引起心肌急性缺血或壞死。

臨床表現

病人多屬中年以上，無心肌缺血的症狀，在體格檢查時發現心電圖（靜息、動態或負荷試驗）有ST段壓低、T波倒置等變化，放射性核素心肌顯影（靜息或負荷試驗），或超聲心動圖示有心肌缺血表現。

本病病人與其他類型冠心病病人的不同，在於並無臨床症狀，但它又不是單純的冠狀動脈粥樣硬化，因為已有心肌缺血的客觀表現，即心電圖、放射性核素心肌顯影，或超聲心動圖顯示心臟已受到冠狀動脈供血不足的影響。可以認為是早期的冠心病（但已不一定是早期的冠狀動脈粥樣硬化！），它可能突然轉為心絞痛或心肌梗塞，亦可能逐漸演變為心肌纖維化出現心臟增大，發生心力衰竭或心律失常，個別病人亦可能猝死。診斷出這類病人，可為他們提供較早期治療的機會。

≯輔助檢查

心電圖

：心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法。與其它診斷方法相比，心電圖使用方便，易於普及，當患者病情變化時便可及時捕捉其變化情況，並能連續動態觀察和進行各種負荷試驗，以提高其診斷敏感性。無論是心絞痛或心肌梗塞，都有其典型的心電圖變化，特別是對心律失常的診斷更有其臨床價值，當然也存在著一定的局限性。

心電圖負荷試驗

：主要包括運動負荷試驗和藥物試驗(如潘生丁、異丙腎試驗等)。心電圖是臨床觀察心肌缺血最常用的簡易方法。當心絞痛發作時，心電圖可以記錄到心肌缺血的心電圖異常表現。但許多冠心病患者儘管冠狀動脈擴張的最大儲備能力已經下降，通常靜息狀態下冠狀動脈血流量仍可維持正常，無心肌缺血表現，心電圖可以完全正常。為揭示減少或相對固定的血流量，可通過運動或其它方法，給心臟以負荷，誘發心肌缺血，進而證實心絞痛的存在。運動試驗對於缺血性心律失常及心肌梗塞後的心功能評價也是必不可少的。

動態心電圖

：是一種可以長時間連續記錄並編集分析心臟在活動和安靜狀態下心電圖變化的方法。此技術於1947年由Holter首先運用於監測電活動的研究，所以又稱Holter監測。常規心電圖只能記錄靜息狀態短暫僅數十次心動周期的波形，而動態心電圖於24小時內可連續記錄多達10萬次左右的心電信號，可提高對非持續性異位心律、尤其是對一過性心律失常及短暫的心肌缺血發作的檢出率，因此擴大了心電圖臨床運用的範圍，並且出現時間可與病人的活動與症狀相對應。

核素心肌顯像

：根據病史，心電圖檢查不能排除心絞痛時可做此項檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區、明確缺血的部位和範圍大小。結合運動試驗再顯像，則可提高檢出率。

冠狀動脈造影

：是目前冠心病診斷的“金標準”。可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、範圍等，並可據此指導進一步治療所應採取的措施。同時，進行左心室造影，可以對心功能進行評價。冠狀動脈造影的主要指征為：①對內科治療下心絞痛仍較重者，明確動脈病變情況以考慮旁路移植手術;②胸痛似心絞痛而不能確診者。

超聲和血管內超聲

：心臟超聲可以對心臟形態、室壁運動以及左心室功能進行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價值。血管內超聲可以明確冠狀動脈內的管壁形態及狹窄程度，是一項很有發展前景的新技術。

心肌酶學檢查

：是急性心肌梗塞的診斷和鑑別診斷的重要手段之一。臨床上根據血清酶濃度的序列變化和特異性同工酶的升高等肯定性酶學改變便可明確診斷為急性心肌梗塞。

心血池顯像

：可用於觀察心室壁收縮和舒張的動態影像，對於確定室壁運動及心功能有重要參考價值。

診斷依據

診斷主要根據靜息、動態或負荷試驗的心電圖檢查，放射性核素心肌顯影和（或）超聲心動圖發現病人有心肌缺血的改變，而無其他原因解釋，又伴有動脈粥樣硬化的易患因素。進行選擇性冠狀動脈造影檢查可確立診斷。我國學者最後修訂的心電圖負荷試驗心肌缺血的診斷標準是：

（一）心電圖活動平板或踏車分級運動試驗（次極量）判定心肌缺血的標準符合下列情況之一者為陽性：

1．運動中出現典型心絞痛。

2．運動中及運動後呈水平型或下垂型（即缺血型）ST段壓低≥0．1mV。如原ST段壓低者，運動後應在原基礎上再壓低0．1mV。

3．運動中血壓下降。

（二）心電圖二級梯雙倍運動試驗判定心肌缺血的標準心電圖二級梯運動試驗目前已被可定量的活動平板或踏車運動試驗所取代。但後兩者設備費錢，前者簡便在基層醫療單位亦可套用。

1．運動中出現典型心絞痛或運動後心電圖改變符合下列條件之一者為陽性：

（1）在R波占優勢的導聯上，運動後出現水平型或下垂型ST段壓低（ST段與R波頂點垂線的交角≥90°），超過0．05mV，持續2分鐘者。如原有ST段壓低者，運動後在原有基礎上再壓低超過0．05mV，持續2分鐘。

（2）在R波占優勢的導聯上，運動後出現ST段抬高（弓背向上型）超過0．2mV者。

2．運動後心電圖改變符合下列條件之一者為可疑陽性：

（1）在R波占優勢的導聯上，運動後出現水平型或下垂型ST段壓低0．05mV或接近0．05mV及QX/QT比例≥50%，持續2分鐘者。

（2）在R波占優勢的導聯上，運動後出現T波由直立變為倒置，持續2分鐘者。

（3）U波倒置者。

（4）運動後出現下列任何一種心律失常者：多源性室性早搏、陣發性室性心動過速、心房顫動或撲動、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯（I、Ⅱ、Ⅲ度）、左束支傳導阻滯或左束支分支阻滯、完全性右束支傳導阻滯或室內傳導阻滯。

此外，近年有人提出運動後R波振幅增高（特別是在ST段壓低的導聯）也是心肌缺血的指標。

鑑別診斷

（1）植物神經功能失調：本病有腎上腺素能β受體興奮性增高的類型中，病人心肌耗氧量增加，心電圖可出現ST段壓低和T波倒置等改變（參見"心臟神經官能症"），病人多表現為精神緊張和心率增快。服普奈洛爾10～20mg後2小時，心率減慢後再作心電圖檢查，可見ST段和T波恢復正常，有助於鑑別。

（2）心肌炎、心肌病、心包病、其它心臟病、電解質失調、內分泌病和藥物作用等情況都可引起ST段和T波改變，診斷時要注意拼除，但根據其各自的臨床表現不難作出鑑別。

治療措施

採用防治動脈粥樣硬化的各種措施（參見"動脈粥樣硬化"），以防止粥樣斑塊加重，爭取粥樣斑消退和促進冠狀動脈側支循環的建立。靜息時心電圖、放射性核素心肌顯影或超聲心動圖已有明顯心肌缺血改變者，宜適當減輕工作，或選用硝酸酯、β阻滯劑、鈣通道阻滯劑治療（參見"心絞痛"），定期體檢。

預防方法

由於本病是冠心病的早期或建立了較好的側支循環的階段，故預後一般較好，治療得當可防止發展為嚴重的類型，特別是猝死。

溫馨貼士

有的中年男士健康體檢時發現，心電圖有明顯的心肌缺血表現，而本人無心臟病史，也從無心悸、胸痛等症狀。

這種情況稱為隱匿型冠心病。無胸痛症狀的冠心病一般見於高齡老人或糖尿病人。前者無症狀是由於痛閾升高和側支循環較好；後者無症狀則是因神經受損。高齡老人和糖尿病患者發生心肌梗塞時，可能無胸痛，而表現為面色蒼白、血壓下降、休克等症狀。

中年人既非高齡，又能排除糖尿病，得了冠心病為何不一定出現症狀呢？研究認為與長期、大量吸菸有關。美國科學家對長期大量吸菸者與不吸菸者進行分組研究，將金屬探頭置於人的肢體並逐漸升溫，直到受試者不能耐受為止。調查顯示每吸一支煙後，人對高溫的痛閾就會升高，而不吸菸者痛閾無變化。研究表明，尼古丁會影響神經而對疼痛的敏感性降低，掩蓋了冠心病病情的真相。

無症狀的冠心病患者，病情也會發展，可發生心絞痛甚至猝死型冠心病，故切不可麻痹大意。患者應重視自我保健，必須戒菸，並接受正規治療。