各市､自治州人民政府,省政府各委､辦､廳､局:
《青海省城鄉居民醫保普通門診統籌制度試點工作方案》已經省深化醫藥衛生體制改革領導小組會議審議通過,現印發給你們,請認真貫徹執行｡
基本介紹
- 索 引 號:：015000185/2015-00209
- 文 號:：青政辦〔2015〕222號
- 主題分類:：衛生、計畫生育、婦女兒童
- 服務對象:：機關
- 發布單位:：省政府辦公廳
- 發布日期:：2015/12/31
為進一步提高醫療保險待遇水平,減輕參保城鄉居民普通門(急)診醫療費用負擔,健全完善城鄉居民基本醫療保險制度,省醫改領導小組決定在西寧市城西區､海南州開展城鄉居民普通門診統籌制度試點工作並結合實際,制定本方案｡
一､總體要求
按照“基層就醫､適度保障､合理分擔”的原則,建立城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌制度,對參保城鄉居民在一級及以下基層定點醫療機構(含村衛生室､社區衛生服務站,下同)就醫的,符合醫保政策支付範圍的普通門(急)診醫藥費用(不含門診特殊病慢性病),按年度最高支付限額和相應比例予以部分補助,進一步保障參保城鄉居民的普通門診基本就醫需求,不斷提高參保民眾健康水平,為全面建成小康社會做出貢獻｡
二､主要內容
(一)資金籌集｡試點地區城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌基金從統籌基金中劃轉建立｡其中原新農合按每人每年40元標準劃入家庭(個人)賬戶的資金全部劃轉至普通門診統籌基金,超過40元以上普通門診統籌基金年度人均實際支出的部分,由省､市(州)､縣三級財政按6∶2∶2的比例承擔,納入下年度醫保人均籌資標準中統籌安排｡
(二)待遇標準｡普通門診待遇不設起付線,對參保城鄉居民在一級及以下基層定點醫療機構就醫的,符合基本醫療保險“三個目錄”範圍內門(急)診就醫醫療費用,每次門診醫療費用按50%比例予以報銷,每人每年統籌基金累計報銷額度不超過120元｡在一級及以下基層定點醫療機構以外就醫的普通門診醫療費用,統籌基金不予支付｡
(三)實施普通門診統籌制度的同時取消原新農合家庭(個人)賬戶制度,原家庭(個人)賬戶歷年結餘可繼續使用,用完為止｡
(四)城鄉居民享受門診特殊病､慢性病待遇時,普通門診待遇可正常支付｡參保人住院期間不享受普通門診統籌待遇｡
(五)普通門診統籌基金與城鄉居民醫保住院統籌基金分別列賬,單獨統計,年度結算,加強基金預算管理,確保普通門診統籌制度運行平穩｡年度結餘基金併入統籌基金統一使用｡
三､服務管理
(一)試點地區醫保經辦機構要通過與一級及以下基層定點醫療機構簽訂普通門診統籌服務專項協定的方式進行管理,將普通門診統籌制度的政策要求､管理措施､服務質量､考核辦法､獎懲機制等納入協定範圍,強化醫療服務監管,督促提升服務質量｡
(二)試點地區要積極推進普通門診醫療費用即時結算工作,解決參保人員的“墊支､跑腿”問題｡結合本地實際,積極探索普通門診統籌制度按人頭付費等更加便捷､有效的支付方式,不斷滿足參保人員普通門診就醫需求,確保基金運行安全與合理使用｡
(三)認真做好基層定點醫療機構普通門診人次､次均醫療費､總醫療費､統籌基金支付醫療費等主要指標的年度統計分析與年度協定考核工作,定期結算清算基層定點醫療機構醫療費用,全面掌握普通門診統籌基金的運行情況｡
四､工作要求
(一)普通門診統籌工作政策性強,涉及面廣,關乎參保人員的切身利益｡試點地區要高度重視,充分認識開展城鄉居民普通門診統籌制度的重要性,加強組織領導,明確工作要求,結合本地實際研究制定具體實施辦法,確保2016年1月1日啟動實施｡
(二)試點地區人社部門要加強與相關部門的溝通協調,共同推進工作落實｡要認真做好本地區普通門診統籌制度的組織實施與管理和宣傳解釋工作｡醫保經辦機構要建立月報､季報統計分析制度,加強普通門診統籌基金使用情況的監測,定期抽查醫保政策執行情況,嚴厲打擊套取醫保基金的各類違規行為｡
(三)衛生行政部門要會同價格部門加強對基層醫療機構的收費管理,督促和監督基層定點醫療機構執行國家的藥品價格政策和醫療服務收費標準｡
(四)財政部門要按時足額撥付城鄉居民普通門診統籌補助費用,確保城鄉居民普通門診統籌制度試點的順利開展與平穩運行｡
(五)定點醫療機構要嚴格內部管理,認真按照普通門診統籌制度的有關要求,因病合理施治､合理用藥｡建立門診台賬制度,嚴格報賬審核程式,規範診療服務行為,嚴格控制醫療費用不合理增長,切實維護城鄉參保民眾健康權益,提高保障水平｡
