談金匱，外感病重在辨表里寒熱，內傷病重在辨虛實陰陽，此仲景不言之義。不是說外感病不辨虛實陰陽，內傷病不辨表里寒熱，而是說各有重點。
基本介紹
- 中文名：談金匱
- 出處：《金匱要略》
- 主題：虛實
- 類別：醫書
談金匱
《金匱要略》首篇的主題是甚么？
《臟腑經絡先後病脈證第一》的主題是:虛實。外感病重在辨表里寒熱，內傷病重在辨虛實陰陽，此仲景不言之義。不是說外感病不辨虛實陰陽，內傷病不辨表里寒熱，而是說各有重點。
本篇一開始就講:問曰:”上工治未病，何也”？
從來注家，都在”治未病”三個字即治未病臟腑這個問題上大做文章，我卻認為這是藉此引入正題，以虛實異治，揭出全書的綱要，這也就是開宗明義的意思。先談肝的實證，中工不知道肝病傳脾的道理，僅僅見肝治肝。不知”見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，俾脾旺不受肝邪，才是正確的治法。肝實如此，肝虛則”補用酸，助用焦苦，益用甘味以調之。”
肝實肝虛治法不同，肝臟如此，其它髒也如此。因此必須明辨虛實，(毋)虛虛，(毋)實實。實證如用虛證的補法，則邪得其助，使實者愈實；虛證如用實證的瀉法，則正氣耗傷而虛者更虛。還怕人不明白，最後又再度強調說:”補不足，損有餘，是其義也。”
以下，更進一步從正邪關係的角度也就是”養慎”的角度展開論述:”夫人稟五常，因風氣而生長”這一大段，強調了正氣為本，正氣在發病上的決定性作用。(“若五臟元真通暢，人即安和”，”經絡受邪，入臟腑，為內所因也”)，但對於外邪也不能忽視(“客氣邪風，中人多死”；”不令邪風乾忤經絡”)，總結起來，就是謹養正氣，慎避外邪。虛者正氣虛，所以要謹養正氣(房室勿令竭乏；服食節其冷熱苦酸辛甘；不遺形體有衰)；實者邪氣實，所以要慎避外邪(包括感邪之後，趁其未入臟腑之機及時醫治，並結合吐納、導引、針灸、膏摩等方法，使其氣血流通，外邪無駐足之地，以及避免蟲獸災傷等等)，如此不厭其煩，皆在教人明虛實之理，哪裡是為論述病因學說而發!哪裡是為闡述”上工治未病”而發!
這一段之後，是診法舉例:同一鼻頭色黑，有水氣與勞一實一虛之別。同一呼吸短促，有病在中焦者，實也，當下之；虛則形氣不能相保，呼吸動振振搖，不治。在脈象方面，同一卒厥，有沉大而滑者，為實；有”脈脫”(細微散者)為虛。
接著是講治法，也是舉例：表里同病，有先後緩急；痼疾卒病，勿使新邪助舊疾；五臟有病，各隨其所得而攻之，以及病後將息等等，都有一個虛實的問題。虛實，是貫串於本篇的一條主線。以虛實為綱來解讀此篇，則通篇皆活。
見肝之病，知肝傳脾，當先實脾
張介賓說:虛實為察病之綱要，補瀉為施治之大法。筆者既揭《金匱要略》首篇之義為”虛實”二字，認為”見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，無非是借肝實、肝虛而明虛實治法不同，肝病如此，心、脾、肺、腎無不如此。所以原文說”虛虛實實，補不足，損有餘，是其義也，余髒準此。”
肝病傳脾，當先實脾，證之於臨床，確為不易之法。但是不是其它髒也這樣？按《內經》”傳，乘之名也”。以此，則見脾之病，知脾傳腎，當先實腎；見腎之病，知腎傳心，當先實心；見心之病，知心傳肺，當先實肺；見肺之病，知肺傳肝，當先實肝。如此，則失之穿鑿附會矣。恕我愚魯，以上多不能在臨床得到驗證，更不可持之為定法
金匱要略札記
一.髒堅癖不止
婦人雜病脈證並治第二十二載:
婦人經水閉不利，髒堅癖不止，中有乾血，下白物，礬石丸主之。
“髒堅癖不止”，文義不通，傳抄之誤也，應作：“髒堅癖，中有乾血，下白物不止。”
二.人參湯
胸痹心痛短氣病脈證並治第九載：
胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。
人參湯方即理中湯，用於此證，不能無疑。心陽虛衰，陰霾充塞，理中湯恐難以勝任。當是傷寒論太陽篇163條之桂枝人參湯(桂枝四兩、炙甘草四兩、白朮三兩、人參三兩、乾薑三兩)，用桂枝溫通心陽，以人參、甘草益氣，白朮、乾薑健脾溫中為繼，於理當可通。其錯似出在人參湯前遺漏“桂枝”二字。
三.百合病，見於陰者，以陽法救之
百合病多屬陰虛內熱，治以百合地黃湯諸方，即“見於陽者（陽熱症狀，如口苦小便赤，脈微數）以陰法（養陰清熱）救之”，此無疑義。但仲景又說：“見於陰者，以陽法救之”，是因為世間萬事，有常就有變。百合病即以陰虛內熱為常，以陽氣虛餒為變，故養陰清熱為常法，溫養陽氣為變法。原文未出變法之方，而甘麥大棗湯一方，呼之欲出。
四.脅下偏痛
腹滿寒疝宿食病脈症並治第十載：
脅下偏痛、發熱、其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。
脅下者，脅以下也，所指不僅止脅下一處，還當包括少腹、睪丸，而這些地方恰值足厥陰肝經所過，於理當通；證諸實踐，此方亦常用於慢性痢疾，慢性結腸炎、睪丸炎(偏墜、腫大)。
五.赤小豆當歸散
見驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證並治第十六:
下血，先血後便，此近血也，赤小豆當歸散主之。
此腸風、痔瘺、肛裂之出血，藥用赤豆、當歸，清熱利濕，活血止血。程門雪先生指出:此方用之少驗，與黃土湯不可同日而語，可見同是仲景之方，也有有效無效，不必古人之方盡可用也。我很佩服程先生這種實事求是的精神。以我粗淺的體會，用地榆、槐花、側柏葉、黃連、銀花、大黃當有效。
六.赤丸
見腹滿寒疝宿食病脈證並治第十:
寒氣厥逆，赤丸主之。
赤丸方:茯苓四兩、半夏四兩(一方用桂)、烏頭二兩(炮)、細辛一兩。上四味，末之，內真朱為色，煉蜜丸，如麻子大，先食，酒飲下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知為度。
此證為陽虛陰盛，證見厥逆，故治當破陰返陽，方中實以大辛大熱的烏頭與細辛、半夏為主藥，茯苓只是作賦形劑用，少許硃砂只是作標記之用而已。從來釋此方者，皆謂茯苓淡滲化飲、硃砂重鎮降逆，看其用量僅用麻子大三丸，便知不過是想當然耳!
仲景時代尚無“十八反”之說，此方即烏頭、半夏同用者。新世紀教材金匱要略說:“方中……用茯苓、半夏化飲，降逆以止嘔，再用硃砂重鎮降逆，並調和烏頭與半夏兩味反藥之性……”，硃砂有這個作用么？請教。
“內真朱為色”當在“煉蜜丸”之下。
七.口咼僻不遂
見中風歷節病脈證並治第五:
古今注家，無一例外地將“口咼僻”解釋為“口眼歪斜”。其實，仲景只是說口歪，並沒說眼也歪。說文解字謂“口咼，口戾不正也”；“僻”，“宛如右僻，一曰從旁牽也”，也是說口歪。只言口歪而不及於眼，可見仲景當時觀察之細，用詞之準。
八.病痰飲者，當以溫藥和之
見痰飲咳嗽病脈證並治:
論者鹹以“病痰飲者，當以溫藥和之”是廣義痰飲的治療原則，也就是說，是包括狹義痰飲在內的諸飲的總治則。我以為此方是狹義痰飲即水在胃腸的主方。如以此為總則，則欠妥。
痰飲即水飲，當乘其停留未久，正氣尚可支持之時，視水飲所在而因勢利導，或發汗，或涌吐，或利尿，或瀉下，攻之使去，因此仲景有小青龍湯、五苓散、十棗湯、己椒藶黃丸諸方之設。
試問，懸飲水在胸脅，溢飲水在四肢，支飲飲氣相結，如何“溫藥和之”來解決？張子和說“飲當去水，溫補反劇”，就是指此而言。和，就是調和，雖然重要，但並非萬能，飲邪結實之時，呼吸都困難了，其可調和乎？當攻不攻，勢必遺害無窮!
當然，強調攻邪也非不考慮正氣，而是要眷眷以正氣為懷，在仲景處方中，如葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯之用大棗，小青龍湯在用麻、桂、辛、夏、姜的同時，又以甘草、芍藥、五味子相配，使散中有收，剛柔相濟。但不能說十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯也屬“溫藥和之”之方。
九.烏頭煎
見《腹滿寒疝宿病脈證並治第十》:
寒疝繞臍痛，若發則白汗出，手足厥冷，其脈見緊者，大烏頭煎主之。
病屬陽虛寒凝，腹痛繞臍，手足厥冷，脈緊，皆足以證之。對於“若發(發作性)則白汗出”之“白汗”，歷來有許多不同說法，以我的經驗，無非是因疼痛劇而大汗出。李某，與我素相識，一日，在縣醫院不遠遇見，彎著腰，坐在門坎上，唇色慘白，口吐白沫，渾身冷濕。我問他哪裡不舒服，李某說早晨來趕場，還好好的，一下子肚子疼痛厲害，縣醫院醫生說是闌尾炎，要他準備好錢去手術。診其脈沉緊，手足冰涼，腹痛正好在臍周，口吐白沫，舌淡苔白。我說這是寒疝，即腸痙攣，李某點頭說，類似這樣的發作一年有兩三次。於是我用川烏頭15克，蜂蜜三勺，老薑一塊，煮四十分鐘，頓服。李取藥後即在親戚家煎藥，一服而痛止汗收。
十.肝著
見《金匱要略、五臟風寒積聚病脈證並治》:
肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。
旋覆花湯方:旋覆花三兩、蔥十四莖、新絳少許。
肝之氣血郁滯不行，故謂之“著”。胸脅相連，故言胸，實包括脅。尤怡說:“此肝雖著，而氣反注於肺，……蹈之欲使氣內鼓而出肝邪，”顯然失之迂腐。“蹈”，注家有多種解釋:1.足踏；2.“蹈”乃“掏（右邊為舀）“之誤，掏（右邊為舀）為用手迫擊；3.動也，按揉、叩擊、捶打、足蹈其以振盪為目的者皆是；4.按摩。其實一個“欲”字就很能說明問題了:因為氣血郁滯到於此，不得通暢，很不舒服，想請人用足去踩一踩，這樣，氣血就可以暫時得到流通了。初病但欲飲熱，也無非是氣血得熱而行的意思。
原文有方名而無方，注家乃將婦人雜病之同名方補之。在婦人篇，此方主“半產漏下”，恐未合，用於肝著，郄很對證。旋覆花，《神農本草經》謂“主結氣，脅下滿，下氣”；新絳，即緋帛，清人醫案中還用，後來就沒有這味藥了。因為染帛為絳的原料是茜草根，所以今天以茜草作新絳用。茜草別名“血見愁”，有活血行血通絡的作用。至於蔥，則取其辛通。
葉天士對此方大為欣賞，稱之為“絡方”，在《臨證指南醫案》脅痛門，如沈案、朱案、汪案，都用旋覆花湯加味。
附錄筆者治驗一例:
肖某、女、57歲，大學職工。2001年5月12日。左乳下連及脅肋疼痛持續6天，刺痛夜甚，影響睡眠。眼眶周圍黑，舌淡黯，脈沉弦。已去醫院作過多項檢查，僅心電圖示ST段輕度缺血。病為肝著，由肝氣鬱滯，久而入絡所致，用旋覆花湯加減:旋覆花10克、茜草10克、當歸須10克、桃仁10克、丹參15克、川芎6克、赤白芍各10克、香附10克、全瓜蔞30克、降香6克、青蔥管6根，6帖，應手而愈。
小青龍湯
傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，或少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。
見《傷寒論》太陽上篇第39條。
傷寒表不解五字，即寓惡寒、發熱、無汗、脈浮緊、或頭痛身痛在內。水氣之成，緣於水氣積蓄在體內，影響所在臟器的功能，射肺則咳、喘；留胃則噎、乾嘔；蓄於中，則阻遏氣化，津不上承而渴；在下則小便不利，而少腹滿；水聚於腸，則下利(水瀉)，變證多端，不一而足。外寒與水氣，同屬陰邪，內外合邪而為小青龍湯證。表邪宜溫散，故用麻桂，水飲宜溫化，故用半夏、乾薑、細辛溫散之品以行水飲；而又恐辛散太過，又用白芍以監麻桂，五味子收斂肺氣，正是組方心思縝密處。徐靈胎因此而說“此方無微不利，真神劑也。”
四十多年來，我用小青龍湯甚多，只要是外寒內飲之證，往往投杯即效。三十多年前，在四川，有兩個雙胞胎男孩，其時方二歲多，生下來不久即患喘咳，此次又發作而住院治療，我查房時，見兩個孩子站在床上，不能臥下，張口喘氣，狀甚可憐。我用小青龍湯二劑，一劑即喘平大半，再劑即雙雙獲愈。
又有董某，咳嗽月余，痰稀如水，夾風泡，背冷如掌大，脈沉弦，已服過中西藥半月無效。我用小青龍湯三付。其人因在武鬥中誤傷人命，判刑三年，出獄後即來致謝，說我開給他的藥吃完後就進去了，幾年來在裡面一直未犯過咳嗽。
小女何沂，體質偏寒，最近因咳嗽不已來電話索方，詢知其在空調車、空調房中即咳，此劉渡老所謂“空調病”也，即投小青龍湯，僅一服即止。
小青龍湯亦見於《金匱要略》痰飲篇中。其文雲“咳嗽倚息，短氣不得臥，其形如腫，小青龍湯主之。”並不言“傷寒表不解”，可見單是痰飲，即無外寒，亦可用之，蓋麻桂同用，可宣可溫，大可用於肺寒氣逆之證。
小青龍湯的方後注，仲景有加減法：若渴者，去半夏，加栝蔞根(即天花粉)。小青龍湯本可用以止渴，不過此渴乃水飲阻遏，津不得上承之假渴；真渴，則真的是津液虧耗，久病咳逆者多有此證，其證必咽乾口燥，舌紅而乾，所以去半夏加天花粉，此為仲景的權變之法，天花粉不滋膩，和天麥冬不一樣，不至有留邪之弊。
若微利，去麻黃，加蕘花如一雞子。利是下利，這裡是因為飲邪走下，水飲去，則利自止。蕘花，為瑞香科植物之花，《神農本草經》、《本經別錄》、《千金要方》、《本草綱目》均載，謂其辛苦寒，有毒，入腸胃，功專瀉水飲，治留飲咳逆上氣及水腫。但不知何故此藥久已廢用。徐靈胎說“本草芫花、蕘花，花葉相近，而蕘花不常用，當時已不多得，故改用芫花，以其皆有利水之功也。”十棗湯中甘遂、大戟、芫花同用作散劑，瀉水力相當峻猛，若單用芫花一味，且用小劑量入湯劑中，不是作散劑，則瀉水之力就不強了。北京已故老醫生張菊人先生曾治一水腫患者，喘滿並作，頗以為苦，張先生即用小青龍湯加芫花五分，瀉水數十遍，次日即喘平腫消。能有如此之效，以我的閱歷，則非作散劑不可。
若噎，去麻黃，加附子一枚(炮)。這裡的“噎”，《外名》作“飲食噎者”，水飲挾胃氣上逆，吃飯喝水有噎塞不適之感。也有噫氣頻頻者。附子大辛大熱，乾薑、桂枝、半夏得附子之助則水飲速化，胃氣安和矣。
小便不利，少腹滿，均是水飲停蓄於下之故，所以加茯苓利水。喘去麻黃，加杏仁，取杏仁降逆下氣之功，利、噎、喘、小便不利、少腹滿為甚么都要去麻黃？過去不少注家對此方後注表示過懷疑，認為不是仲景之文。《醫宗金鑒》說是“遠表而就裡也”，也就是說，上述五證都是里證，所以去麻黃之散外寒，以免分散主攻方向，但仍然保留桂枝，以桂枝既可解外，又可治內，有平沖、化飲之功。說服力似乎不強。
以我使用小青龍湯的經驗，這五個加減法都不大常用。最重要的，有三種見證，一是外寒內飲，又鬱熱在里，不得發越，而煩躁脈數者，加石膏，見《金匱》肺痿肺癰咳嗽上氣篇。二是北方乾燥，飲邪挾熱最常見，故常加石膏，俾寒飲鬱熱一藥而廓清。三是陽虛之體，證見畏寒喜噯，背心足底發冷、舌質淡，苔水滑，脈沉弦者，加入附子，其效立見。（半夏不反附子，完全可以同用。）
此外，年老體弱或有心悸怔忡病史，不任發越者，我常用以下三法，一是學葉天士去麻黃、細辛；二是學范文虎法，除半夏用10克外，余者僅用數分；三是學張錫純服小青龍得效後，即改用其自擬的從龍湯(生龍骨、炮牡蠣各30克、白芍15克、清半夏12克、炒蘇子12克、牛蒡子10克)二、三劑以收功。吳鞠通也指出過小青龍湯非常服久服之劑，見效後當改用苓桂術甘湯加半夏、生薑、苡仁、茅術理脾化飲。張吳兩位的用藥，各有取義，吾儕當視其不同見證，臨病制方，師其意不泥其方可也。
半夏瀉心湯及其變方
《傷寒論》的五個瀉心湯中，生薑瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯三方的用藥較為近似。半夏瀉心湯為三方中心，生薑、甘草二方可視為半夏方的加減方。
原文說“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，”可有三種情況：一、“柴胡證仍在者，復與柴胡湯”；二、“若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之”；三、“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”
半夏瀉心湯的主證，這裡點明了，是“痞”。心下，即胃，也就是胃部痞滿。敘證簡略，以其用藥測證，還當有噁心、嘔吐、腸鳴、下利與其它消化系的症狀。
誤下必致中虛，中虛則納與運，皆受影響，這當然與患者平素脾胃就不健，中氣虛寒夾濕有關，少陽之熱邪乘虛而內陷，遂至“中虛－寒－熱”錯雜，中焦失其升降之機故痞滿；胃氣當降而反上逆，故嘔惡；脾氣當升而反下降，故腸鳴腹瀉。其治當補脾胃之虛，而用人參、甘草、大棗；加上半夏、乾薑辛熱散寒，黃芩、黃連苦寒泄熱，即為補中兼辛開苦降法，中氣健，寒熱去，升降復常，痞滿嘔利自已。證之臨床，當見舌質紅、舌體胖大齒痕、舌苔黃膩而厚。亦確多“但滿不痛”，但也有痞滿而兼疼痛者，此外，也未見得是在外感病太陽、少陽“下後”出現此證，只要是平素中虛挾寒濕，復患熱邪，或寒濕久蘊而化熱，都可出現半夏瀉心湯證，這樣的病機在雜病頗為多見。
鄺某，年70餘，華僑。其人消瘦、倦怠、食後即覺胃脹，自訴就像甚么東西擱在胃部不走了，必等二、三個小時後才緩解，下一餐又復如此，頗以為苦，因此而飲食減少，便溏不爽。舌淡胖、齒痕、苔色白黃相間而膩，脈滑數，重按無力。此痞證也，用半夏瀉心湯三付。上午服藥，下午即來電話，說藥後胃部嘰嘰咕咕，一付後，頓覺開快，欣然能食矣。
生薑瀉心湯即半夏瀉心湯減乾薑之量(由三兩減到一兩)加生薑四兩而成，其證“胃不和，心下痞硬”，與半夏瀉心湯相似，半夏瀉心湯“但滿不痛”，胃部按診是軟的，生薑瀉心湯有痞滿，按之卻稍硬一些，此外更多“乾噫食臭”“脅下有水氣(脅痛)，腹中雷鳴、下利”，顯然與半夏瀉心湯同證又挾水飲，即胃部停水，此外還有不消化之飲食、氣機滯塞不通，如無有形之物還好，夾有形之物，症狀然就會重一些。處方依然以和中消痞為法，但重加生薑為君，既能散水，又可健胃。
甘草瀉心湯即半夏瀉心湯重加炙甘草(由三兩增至四兩)，《傷寒論》脫人參，林億謂是脫落，誠是。其證“下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔、心煩不得安”，此下利較之生薑瀉心湯更重，原文指出是太陽病誤下，而為胃痞，醫“謂病不盡，復下之”而成，顯然是一逆再逆，重虛胃氣，故其痞不僅不除，反而更甚，正虛邪陷，故重用甘草以補其虛，半夏、乾薑、黃芩、黃連不僅辛開苦降治痞，嘔吐下利亦都可以解決了。
痞為上下不通泰之意，原文說：“乾嘔心煩不得安”，點明上熱；下利、腸鳴、谷不化，點明下寒，也就是胃熱腸寒。但也有認為是上寒下熱即胃寒腸熱的。實際上，其證本來就是中虛而寒熱錯雜，胃熱腸寒也好，胃寒腸熱也好，此方都能用的。三瀉心湯證大同小異，用藥於小異中有變化，足見仲景辨證用藥之細微嚴密，學者若能於此用心探求，將大有益也。
於某，年30餘，首鋼工人，因高位截癱住解放軍某醫院。胃痛脹半年余，始終不見好，某老醫長期用疏肝理氣藥不效，近日又加入延胡索、罌粟殼，痛脹仍不止，乃邀我診治。察其舌紅、苔黃膩，脈滑數，詢知嘈雜善飢，食後脘痞，我認為病屬中虛濕熱，治宜補中消痞，用半夏瀉心湯加砂仁、蒲公英，二付後疼止，痞滿亦消。痞證的特點是“但滿不痛”，我理解這是為了區別於大陷胸證的“痞硬而痛”，此例則痞而痛。痞證也有可能出現疼痛的，中虛失運，寒熱錯雜，氣機痞塞，不通則痛，於情理上當如是。
黃連湯及乾薑黃芩黃連人參湯亦半夏瀉心湯的變方。
黃連湯即半夏瀉心湯去黃芩，加桂枝而成，去一味，加一味，遂變治中焦痞嘔之方，為平調上下之劑。黃連用量也有變化，由半夏瀉心湯的一兩加到二兩。原文指證:“胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛、欲嘔吐”，論者多以為胸中就是胸中，胃有邪氣，即胃有寒，如此竟與腸無關了。實際上仲景敘述部位，往往不那么準確，例如他說胃，很多時候就是指腸。大承氣湯證“胃中必有燥屎五六枚也”，就是鐵證。我對黃連湯的理解無非上熱下寒而已。上熱指胃，波及於心胸，於證，當見胃熱上沖的“欲嘔吐”以及言外之意的“煩悶”(胸中有熱)；所以重用黃連，獨力瀉心胃之火；下寒指腸，於證當見寒凝氣滯的“腹中痛”，所以用乾薑溫下散寒。桂枝之用，並非為兼表證而設，事實上，與表證一點關係也沒有。而是取其通達上下之力，使上熱下寒，欲嘔、腹痛的局面得以歸於和解之途。其餘用藥，人參、甘草、大棗之補虛和中，半夏之助黃連降逆，桂枝之助乾薑散寒，就不難理解了。
乾薑黃芩黃連湯，從其藥物組成說則半夏瀉心湯去甘草、半夏、大棗而成，大體仍以寒溫並用為法，治療上熱下寒之證，上熱則心胸煩熱(胃熱熏蒸)，飲食入口即吐，下寒則腹瀉腹痛，故用芩連清胃，人參乾薑溫脾，苦降則嘔吐可止，不煩半夏之降逆；溫脾則泄利自愈，無勞苓術之健脾。柯韻伯說“凡嘔家發熱者，不利於砂橘半，服此方晏如。”此方我常用於妊娠惡阻劇吐，心煩舌紅苔黃脈數者。
旋覆代赭湯為生薑瀉心湯的變方，即生薑瀉心湯去乾薑、芩、連三味，加入旋覆花代赭石二味。其證與生薑瀉心湯相比較，相同的有“心下痞硬”，不同的是生薑瀉心湯，還有“腹中雷鳴，下利”。又“旋”方“噫氣不除”，“不除”，噫氣頻頻之謂，“生”方“乾噫食臭”，噫和乾噫同義，都是指噯氣，即只是噯氣，而無食物隨之而出；食臭，則指有不消化食物的腐餿氣味，此則為“旋方”所無。所以樓全善說“病解後，心中(下)痞硬，噫氣，若下利，此條旋覆代赭湯也。”若不下利者，前條生薑瀉心湯也。徐靈胎也說:“此乃痞已向愈，中有留邪，在於心胃之間﹐與前瀉心湯法，大約相約。”
旋覆代赭湯多用於雜病，其人必脾胃素虛，因痰氣上逆而致心下痞硬，噫氣頻頻者。方用人參、甘草、大棗，補脾胃。生薑用量獨重，比甘草瀉心湯之四兩還多一兩，是因其既能健胃，又能降氣化飲。半夏既能溫化痰飲，又能降氣散結。旋覆花既化痰又行氣，赭石既重鎮降逆又可墜痰。藥取兩用，故於痰凝氣結的病機十分切合。
此方亦用於治療胃虛痰氣上逆而引起的呃逆，反胃。最善以此方化裁，更由消化系病擴大到呼吸系多種疾病的，是張錫純先生。其自擬之參赭鎮氣湯、鎮逆湯，治療虛氣上逆之胸膈滿悶、喘逆、膈證、嘔吐、惡阻、吐血，治驗頗多。“誠以臨證日久，凡藥之性情能力及宜輕宜重之際，研究四十多年，心中皆有定見，而敢如此放膽，百用不至一失。”
近世論者多認為此證為胃虛，標則為痰氣，所以仲景赭石用量較小，唯恐其用量過重再傷胃氣，此固一說也，證之實踐，也不盡然。有謂赭石苦寒性味恐傷胃陽，因此每劑只用3克，赭石苦寒之說雖見於《神農本草經》，其實何苦之有？張錫純《赭石解》說赭石“性質和平，雖除逆氣而不傷正氣”，“心氣虛又佐以人參、尤為萬全之策也”。《衷中參西錄》中，有很多重用赭石的記載，如一人上焦滿悶，難於飲食，胸中覺有物窒塞，用赭石六錢，研末，濃煎人參湯送下，須臾腹中如爆竹之聲，胸次胸中俱覺通豁，至此飲食如常。”他感嘆說：“如此良藥，今人罕用，間有用者，不過二、三錢，藥不勝病，用與不用同也。”張錫純常用生赭石研末數錢吞服，湯劑則每用一、二兩以上，效如桴鼓而不傷人。原書俱在，可復按也。
風濕三方
見《傷寒論》太陽篇174、175條：
傷寒八、九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。（桂枝四兩、附子三枚（炮）、生薑二兩、大棗十二枚、炙甘草二兩）。
風濕病是傷寒病的類證，風濕相搏，似應作“風濕相摶”，“搏”與“摶”，可能是形近之誤，風與濕皆為病邪，何以相搏？應作“摶”。“摶”者，合也。風寒濕先後雜至，合而為痹，以至身體疼煩，轉側都困難。甚么是“疼煩”？即是疼痛劇烈，又表示無休無止。何以只言“風濕”不及於“寒”？寒濕同氣故也。所謂“風濕”實際上是風寒濕合邪。不嘔、不渴，是說病與少陽、陽明無涉，還在太陽。浮，表示病邪在表，虛則無力之脈，衛陽不振也；澀，則營衛為濕邪所郁之象，治用桂枝湯為基礎，則汗出畏風之證自不待言矣。假若無汗表實，那就是麻黃加術湯證，無用桂枝湯之理了。用桂枝湯，為何要去掉方中的芍藥？是因為主要矛盾在衛外之陽不振，芍藥酸寒，反而牽肘，故去之，更增桂枝量，再加附子之大辛大熱，旨在溫經散寒振陽鎮痛。附子用至三枚，則至少在30克以上了，此為仲景方用附子之最大量者，殊堪注意。歷來用此方尚屬對證，而效不佳者，恐怕關鍵就在附子的用量上。我治風寒濕痹，附子總在每劑30克以上，只要單味先煮40分鐘，即無中毒之虞。曾治瀋陽一女性類風濕性脊柱炎患者，連續用藥四年，已服附子數十斤之多，療效不錯，也未見蓄積中毒。
同一條文中，又有白朮附子湯證：
若其人大便硬，小便自利者，去桂，加白朮湯主之。
從前許多注家和研究者如舒馳遠、陸淵雷、程門雪以及我的一位老師，對此條都表示過懷疑，認為當改作“大便溏，小便不利。”
我認為：（1）這一段文字，是承接前文來的，也就是說，風濕在表，並且是在用過桂枝去芍加附子之後，衛陽不振，風寒雖去，而濕邪猶留，身體仍痛，不能自轉側。
（2）大便硬（《金匱要略》作“大便堅”），小便自利，正是點明濕不在里，不要以為這就無濕了。風去，則無須桂枝之辛散走表；濕留，故有取於白朮，術得附子，逐濕之功益著，蓋濕為陰邪，非溫不解也。何以知術附能逐在表之濕？其方後注云：“右五味以水六升，走取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復服之，三服卻盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子術並行（《金匱》‘行’作‘走’）皮內（《金匱》‘皮內’作‘皮中’），逐水氣未得除，故使之耳”。（《金匱》“故使之耳”作“故耳”。）
好一個“附子、術並行皮內，逐水氣”（濕）!不是很明白地告訴我們術附同用逐濕於表么？
（3）表有濕而里無濕的情況應該是有的。因為這兩條三方一開始點明“傷寒八、九日”，就可見其病程不長，還在表，在太陽，不是表里同病，不是中外皆濕。
（4）當然，如果真是表里都有濕，外見身痛不能自轉側，內見“大便溏，小便不利”，用此方則表里之濕並逐，亦屬正治。
如留聚於關節之寒濕失治，而見骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇(寒主收引，主痛，寒濕相合，更加留連不解)，小便不利(濕無出路)，身微腫(亦是濕聚)，仲景又續出甘草附子湯一方，因為病久(不止八、九日)，而表衛不固，汗出惡風不欲去衣，更加短氣(陽氣受傷)，諸證合而觀之，乃為表里之陽俱虛，風寒濕邪俱勝。甘草附子湯用桂枝附子溫振表里之陽，白朮、甘草崇土驅濕。唯濕邪之性，黏滯纏綿，不能遽除，故以甘草名方，示人以緩而行之之義。玩味此方用藥，是將桂枝去芍加附子湯，桂枝去桂加白朮湯二方合為一方去姜棗而成，如果說桂枝去芍加附，偏重於風(寒)，去桂加白朮，偏重於濕(寒)，那么此方則表里之陽共振，風寒濕邪並祛之法也。
饒有興致的是《金匱要略》治療歷節病的桂枝芍藥知母湯，竟是此三方與麻黃加術湯、烏頭湯的一個合方，方用桂枝、麻黃、防風、生薑祛風寒通經絡於表，白朮祛濕於里，用附子既助麻黃桂防姜祛風寒於表，又助白朮祛濕於里，一物兩用，相得益彰。至加芍藥、知母的意思，多以病久，風寒濕邪郁而化熱作釋。但風寒濕邪並未完全轉化為熱，所以只用芍、知兼顧其熱。臨床我以為套用本方可見多種情況:一、全身怕冷，局部腫痛灼熱；二、雖無局部腫痛灼熱的症狀，但有口燥、咽乾；三、甚么局部有熱的症狀也沒有，也無口乾，但要長用久用，用知、芍防止熱藥化燥傷陰。
姜春華老師曾經指出：桂枝芍藥知母湯，對風濕性、類風濕性關節炎有卓效。關鍵在於附子，不用則無效。我在這裡還要補充一點自已的體會：附子用量不足亦不效。
桂枝加附子湯
此為太陽病治療不當引起的變證。太陽之治，本當發汗，仲景善用汗法，但特別謹慎，不說表實證之用麻黃湯了，就是表虛證的桂枝湯，也反覆叮嚀﹕要取微似有汗，不可如水流漓，否則病必不除。太陽病，既可能是麻黃證、大青龍湯證過汗，也可能是桂枝證誤用麻黃湯而汗漏不止，一“漏”字形容汗出不止歷歷如繪，似比“如水流漓”更重，蓋“如水流漓”猶有止時，“漏”則無休無止之謂，其病機則為衛陽虛不能固密。“其人惡風”是指陽虛失於溫煦，“小便難，四肢微急，難以屈伸”，既與陽氣失養，氣化不行有關，也與汗出太多大傷津液不無關係。
仲景因此而用桂枝湯加附子，調營衛，固表陽，則汗可止，汗止則津液自復。前人有說此條是誤汗而陽氣陰津兩亡，似乎言之過重，如是亡陽那就要用四逆湯回陽救逆，而非此方所能治的了。
此證多見，患者一旦傷風感冒，便中西藥雜投，遂至大汗不止者，比比皆是。轉思前人畏麻桂如虎狼，不知今之胡亂用藥，更遠逾麻桂矣。猶記78年一個夏天，正值搶種搶收季節，一女青年因夜晚加班幹活受寒，頭痛惡寒發熱無汗，醫者既注射安乃近針，服APC，再加中藥荊防敗毒散，冀其速愈，遂至汗漏不止，惡風，蓋三床被子，門窗緊閉，猶自呼冷，已近半月矣。我用桂枝附子湯合玉屏風散，調治多日始愈。又，七十年代末，我在北京讀書時，岳美中先生的女婿唐老師，患感冒，自用速效感冒膠囊4個，即汗如雨下不止，手足拘攣不能屈伸，惡風，小便難，急召時振聲老師往診，時即用桂枝加附子湯，又輸了幾瓶鹽水才好。
桂枝加厚朴杏子湯
《傷寒論》太陽病上篇，桂枝加厚朴杏子湯證，歷來有兩種不同的句讀，一作﹕“喘家作，桂枝湯加厚朴杏子佳。”一作“喘家，作桂枝湯，加厚朴杏子佳。”前一種讀法，是說平日素有喘病，今又發作(作，作“發作”解)；後一種讀法，是說平日素有喘病者，用桂枝湯(作，作“用”解)。當以後者為是。為甚么要作(用)桂枝湯？說明必有桂枝湯證如惡風、發熱、汗出、脈浮緩也；何以會有桂枝湯證？太陽中風，營衛不調也。此必喘病宿疾，為非時之感引動，所以在處理主證用桂枝湯的同時，更加厚朴、杏仁下氣平喘照顧宿恙也。“喘家”所患的也可能是麻黃湯證，也可能是小青龍湯證，也可能是越婢加半夏湯證，都可以依此原則處理。小青龍湯方後即有“若喘者去麻黃加杏仁半斤(去皮尖)”，可為例證。
一“佳”字，頗覺親切。佳者，好也。這可以是仲景信筆記下的心得體會，也可以理解為仲景當日“博採眾方”留下的一點痕跡。
一老人，有喘病史，每年冬天都要因呼吸道感染住一、二次醫院。今值隆冬，因開窗透氣感寒而病，其證惡風發熱，微汗、氣喘、脈浮滑、舌淡紫，我用桂枝加厚朴杏子湯後一劑知、二劑已。我學用仲景書的方法是﹕方證完全相符者，可以徑用原方，如本患者是；方證大體相符者，用原方加減；方證不符者，即當另覓處方或獨立思考，因“證”用藥，不拘於原方。
《金匱要略》首篇的主題是甚么？
《臟腑經絡先後病脈證第一》的主題是:虛實。外感病重在辨表里寒熱，內傷病重在辨虛實陰陽，此仲景不言之義。不是說外感病不辨虛實陰陽，內傷病不辨表里寒熱，而是說各有重點。
本篇一開始就講:問曰:”上工治未病，何也”？
從來注家，都在”治未病”三個字即治未病臟腑這個問題上大做文章，我卻認為這是藉此引入正題，以虛實異治，揭出全書的綱要，這也就是開宗明義的意思。先談肝的實證，中工不知道肝病傳脾的道理，僅僅見肝治肝。不知”見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，俾脾旺不受肝邪，才是正確的治法。肝實如此，肝虛則”補用酸，助用焦苦，益用甘味以調之。”
肝實肝虛治法不同，肝臟如此，其它髒也如此。因此必須明辨虛實，(毋)虛虛，(毋)實實。實證如用虛證的補法，則邪得其助，使實者愈實；虛證如用實證的瀉法，則正氣耗傷而虛者更虛。還怕人不明白，最後又再度強調說:”補不足，損有餘，是其義也。”
以下，更進一步從正邪關係的角度也就是”養慎”的角度展開論述:”夫人稟五常，因風氣而生長”這一大段，強調了正氣為本，正氣在發病上的決定性作用。(“若五臟元真通暢，人即安和”，”經絡受邪，入臟腑，為內所因也”)，但對於外邪也不能忽視(“客氣邪風，中人多死”；”不令邪風乾忤經絡”)，總結起來，就是謹養正氣，慎避外邪。虛者正氣虛，所以要謹養正氣(房室勿令竭乏；服食節其冷熱苦酸辛甘；不遺形體有衰)；實者邪氣實，所以要慎避外邪(包括感邪之後，趁其未入臟腑之機及時醫治，並結合吐納、導引、針灸、膏摩等方法，使其氣血流通，外邪無駐足之地，以及避免蟲獸災傷等等)，如此不厭其煩，皆在教人明虛實之理，哪裡是為論述病因學說而發!哪裡是為闡述”上工治未病”而發!
這一段之後，是診法舉例:同一鼻頭色黑，有水氣與勞一實一虛之別。同一呼吸短促，有病在中焦者，實也，當下之；虛則形氣不能相保，呼吸動振振搖，不治。在脈象方面，同一卒厥，有沉大而滑者，為實；有”脈脫”(細微散者)為虛。
接著是講治法，也是舉例：表里同病，有先後緩急；痼疾卒病，勿使新邪助舊疾；五臟有病，各隨其所得而攻之，以及病後將息等等，都有一個虛實的問題。虛實，是貫串於本篇的一條主線。以虛實為綱來解讀此篇，則通篇皆活。
見肝之病，知肝傳脾，當先實脾
張介賓說:虛實為察病之綱要，補瀉為施治之大法。筆者既揭《金匱要略》首篇之義為”虛實”二字，認為”見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，無非是借肝實、肝虛而明虛實治法不同，肝病如此，心、脾、肺、腎無不如此。所以原文說”虛虛實實，補不足，損有餘，是其義也，余髒準此。”
肝病傳脾，當先實脾，證之於臨床，確為不易之法。但是不是其它髒也這樣？按《內經》”傳，乘之名也”。以此，則見脾之病，知脾傳腎，當先實腎；見腎之病，知腎傳心，當先實心；見心之病，知心傳肺，當先實肺；見肺之病，知肺傳肝，當先實肝。如此，則失之穿鑿附會矣。恕我愚魯，以上多不能在臨床得到驗證，更不可持之為定法
金匱要略札記
一.髒堅癖不止
婦人雜病脈證並治第二十二載:
婦人經水閉不利，髒堅癖不止，中有乾血，下白物，礬石丸主之。
“髒堅癖不止”，文義不通，傳抄之誤也，應作：“髒堅癖，中有乾血，下白物不止。”
二.人參湯
胸痹心痛短氣病脈證並治第九載：
胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。
人參湯方即理中湯，用於此證，不能無疑。心陽虛衰，陰霾充塞，理中湯恐難以勝任。當是傷寒論太陽篇163條之桂枝人參湯(桂枝四兩、炙甘草四兩、白朮三兩、人參三兩、乾薑三兩)，用桂枝溫通心陽，以人參、甘草益氣，白朮、乾薑健脾溫中為繼，於理當可通。其錯似出在人參湯前遺漏“桂枝”二字。
三.百合病，見於陰者，以陽法救之
百合病多屬陰虛內熱，治以百合地黃湯諸方，即“見於陽者（陽熱症狀，如口苦小便赤，脈微數）以陰法（養陰清熱）救之”，此無疑義。但仲景又說：“見於陰者，以陽法救之”，是因為世間萬事，有常就有變。百合病即以陰虛內熱為常，以陽氣虛餒為變，故養陰清熱為常法，溫養陽氣為變法。原文未出變法之方，而甘麥大棗湯一方，呼之欲出。
四.脅下偏痛
腹滿寒疝宿食病脈症並治第十載：
脅下偏痛、發熱、其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。
脅下者，脅以下也，所指不僅止脅下一處，還當包括少腹、睪丸，而這些地方恰值足厥陰肝經所過，於理當通；證諸實踐，此方亦常用於慢性痢疾，慢性結腸炎、睪丸炎(偏墜、腫大)。
五.赤小豆當歸散
見驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證並治第十六:
下血，先血後便，此近血也，赤小豆當歸散主之。
此腸風、痔瘺、肛裂之出血，藥用赤豆、當歸，清熱利濕，活血止血。程門雪先生指出:此方用之少驗，與黃土湯不可同日而語，可見同是仲景之方，也有有效無效，不必古人之方盡可用也。我很佩服程先生這種實事求是的精神。以我粗淺的體會，用地榆、槐花、側柏葉、黃連、銀花、大黃當有效。
六.赤丸
見腹滿寒疝宿食病脈證並治第十:
寒氣厥逆，赤丸主之。
赤丸方:茯苓四兩、半夏四兩(一方用桂)、烏頭二兩(炮)、細辛一兩。上四味，末之，內真朱為色，煉蜜丸，如麻子大，先食，酒飲下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知為度。
此證為陽虛陰盛，證見厥逆，故治當破陰返陽，方中實以大辛大熱的烏頭與細辛、半夏為主藥，茯苓只是作賦形劑用，少許硃砂只是作標記之用而已。從來釋此方者，皆謂茯苓淡滲化飲、硃砂重鎮降逆，看其用量僅用麻子大三丸，便知不過是想當然耳!
仲景時代尚無“十八反”之說，此方即烏頭、半夏同用者。新世紀教材金匱要略說:“方中……用茯苓、半夏化飲，降逆以止嘔，再用硃砂重鎮降逆，並調和烏頭與半夏兩味反藥之性……”，硃砂有這個作用么？請教。
“內真朱為色”當在“煉蜜丸”之下。
七.口咼僻不遂
見中風歷節病脈證並治第五:
古今注家，無一例外地將“口咼僻”解釋為“口眼歪斜”。其實，仲景只是說口歪，並沒說眼也歪。說文解字謂“口咼，口戾不正也”；“僻”，“宛如右僻，一曰從旁牽也”，也是說口歪。只言口歪而不及於眼，可見仲景當時觀察之細，用詞之準。
八.病痰飲者，當以溫藥和之
見痰飲咳嗽病脈證並治:
論者鹹以“病痰飲者，當以溫藥和之”是廣義痰飲的治療原則，也就是說，是包括狹義痰飲在內的諸飲的總治則。我以為此方是狹義痰飲即水在胃腸的主方。如以此為總則，則欠妥。
痰飲即水飲，當乘其停留未久，正氣尚可支持之時，視水飲所在而因勢利導，或發汗，或涌吐，或利尿，或瀉下，攻之使去，因此仲景有小青龍湯、五苓散、十棗湯、己椒藶黃丸諸方之設。
試問，懸飲水在胸脅，溢飲水在四肢，支飲飲氣相結，如何“溫藥和之”來解決？張子和說“飲當去水，溫補反劇”，就是指此而言。和，就是調和，雖然重要，但並非萬能，飲邪結實之時，呼吸都困難了，其可調和乎？當攻不攻，勢必遺害無窮!
當然，強調攻邪也非不考慮正氣，而是要眷眷以正氣為懷，在仲景處方中，如葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯之用大棗，小青龍湯在用麻、桂、辛、夏、姜的同時，又以甘草、芍藥、五味子相配，使散中有收，剛柔相濟。但不能說十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯也屬“溫藥和之”之方。
九.烏頭煎
見《腹滿寒疝宿病脈證並治第十》:
寒疝繞臍痛，若發則白汗出，手足厥冷，其脈見緊者，大烏頭煎主之。
病屬陽虛寒凝，腹痛繞臍，手足厥冷，脈緊，皆足以證之。對於“若發(發作性)則白汗出”之“白汗”，歷來有許多不同說法，以我的經驗，無非是因疼痛劇而大汗出。李某，與我素相識，一日，在縣醫院不遠遇見，彎著腰，坐在門坎上，唇色慘白，口吐白沫，渾身冷濕。我問他哪裡不舒服，李某說早晨來趕場，還好好的，一下子肚子疼痛厲害，縣醫院醫生說是闌尾炎，要他準備好錢去手術。診其脈沉緊，手足冰涼，腹痛正好在臍周，口吐白沫，舌淡苔白。我說這是寒疝，即腸痙攣，李某點頭說，類似這樣的發作一年有兩三次。於是我用川烏頭15克，蜂蜜三勺，老薑一塊，煮四十分鐘，頓服。李取藥後即在親戚家煎藥，一服而痛止汗收。
十.肝著
見《金匱要略、五臟風寒積聚病脈證並治》:
肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。
旋覆花湯方:旋覆花三兩、蔥十四莖、新絳少許。
肝之氣血郁滯不行，故謂之“著”。胸脅相連，故言胸，實包括脅。尤怡說:“此肝雖著，而氣反注於肺，……蹈之欲使氣內鼓而出肝邪，”顯然失之迂腐。“蹈”，注家有多種解釋:1.足踏；2.“蹈”乃“掏（右邊為舀）“之誤，掏（右邊為舀）為用手迫擊；3.動也，按揉、叩擊、捶打、足蹈其以振盪為目的者皆是；4.按摩。其實一個“欲”字就很能說明問題了:因為氣血郁滯到於此，不得通暢，很不舒服，想請人用足去踩一踩，這樣，氣血就可以暫時得到流通了。初病但欲飲熱，也無非是氣血得熱而行的意思。
原文有方名而無方，注家乃將婦人雜病之同名方補之。在婦人篇，此方主“半產漏下”，恐未合，用於肝著，郄很對證。旋覆花，《神農本草經》謂“主結氣，脅下滿，下氣”；新絳，即緋帛，清人醫案中還用，後來就沒有這味藥了。因為染帛為絳的原料是茜草根，所以今天以茜草作新絳用。茜草別名“血見愁”，有活血行血通絡的作用。至於蔥，則取其辛通。
葉天士對此方大為欣賞，稱之為“絡方”，在《臨證指南醫案》脅痛門，如沈案、朱案、汪案，都用旋覆花湯加味。
附錄筆者治驗一例:
肖某、女、57歲，大學職工。2001年5月12日。左乳下連及脅肋疼痛持續6天，刺痛夜甚，影響睡眠。眼眶周圍黑，舌淡黯，脈沉弦。已去醫院作過多項檢查，僅心電圖示ST段輕度缺血。病為肝著，由肝氣鬱滯，久而入絡所致，用旋覆花湯加減:旋覆花10克、茜草10克、當歸須10克、桃仁10克、丹參15克、川芎6克、赤白芍各10克、香附10克、全瓜蔞30克、降香6克、青蔥管6根，6帖，應手而愈。
小青龍湯
傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，或少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。
見《傷寒論》太陽上篇第39條。
傷寒表不解五字，即寓惡寒、發熱、無汗、脈浮緊、或頭痛身痛在內。水氣之成，緣於水氣積蓄在體內，影響所在臟器的功能，射肺則咳、喘；留胃則噎、乾嘔；蓄於中，則阻遏氣化，津不上承而渴；在下則小便不利，而少腹滿；水聚於腸，則下利(水瀉)，變證多端，不一而足。外寒與水氣，同屬陰邪，內外合邪而為小青龍湯證。表邪宜溫散，故用麻桂，水飲宜溫化，故用半夏、乾薑、細辛溫散之品以行水飲；而又恐辛散太過，又用白芍以監麻桂，五味子收斂肺氣，正是組方心思縝密處。徐靈胎因此而說“此方無微不利，真神劑也。”
四十多年來，我用小青龍湯甚多，只要是外寒內飲之證，往往投杯即效。三十多年前，在四川，有兩個雙胞胎男孩，其時方二歲多，生下來不久即患喘咳，此次又發作而住院治療，我查房時，見兩個孩子站在床上，不能臥下，張口喘氣，狀甚可憐。我用小青龍湯二劑，一劑即喘平大半，再劑即雙雙獲愈。
又有董某，咳嗽月余，痰稀如水，夾風泡，背冷如掌大，脈沉弦，已服過中西藥半月無效。我用小青龍湯三付。其人因在武鬥中誤傷人命，判刑三年，出獄後即來致謝，說我開給他的藥吃完後就進去了，幾年來在裡面一直未犯過咳嗽。
小女何沂，體質偏寒，最近因咳嗽不已來電話索方，詢知其在空調車、空調房中即咳，此劉渡老所謂“空調病”也，即投小青龍湯，僅一服即止。
小青龍湯亦見於《金匱要略》痰飲篇中。其文雲“咳嗽倚息，短氣不得臥，其形如腫，小青龍湯主之。”並不言“傷寒表不解”，可見單是痰飲，即無外寒，亦可用之，蓋麻桂同用，可宣可溫，大可用於肺寒氣逆之證。
小青龍湯的方後注，仲景有加減法：若渴者，去半夏，加栝蔞根(即天花粉)。小青龍湯本可用以止渴，不過此渴乃水飲阻遏，津不得上承之假渴；真渴，則真的是津液虧耗，久病咳逆者多有此證，其證必咽乾口燥，舌紅而乾，所以去半夏加天花粉，此為仲景的權變之法，天花粉不滋膩，和天麥冬不一樣，不至有留邪之弊。
若微利，去麻黃，加蕘花如一雞子。利是下利，這裡是因為飲邪走下，水飲去，則利自止。蕘花，為瑞香科植物之花，《神農本草經》、《本經別錄》、《千金要方》、《本草綱目》均載，謂其辛苦寒，有毒，入腸胃，功專瀉水飲，治留飲咳逆上氣及水腫。但不知何故此藥久已廢用。徐靈胎說“本草芫花、蕘花，花葉相近，而蕘花不常用，當時已不多得，故改用芫花，以其皆有利水之功也。”十棗湯中甘遂、大戟、芫花同用作散劑，瀉水力相當峻猛，若單用芫花一味，且用小劑量入湯劑中，不是作散劑，則瀉水之力就不強了。北京已故老醫生張菊人先生曾治一水腫患者，喘滿並作，頗以為苦，張先生即用小青龍湯加芫花五分，瀉水數十遍，次日即喘平腫消。能有如此之效，以我的閱歷，則非作散劑不可。
若噎，去麻黃，加附子一枚(炮)。這裡的“噎”，《外名》作“飲食噎者”，水飲挾胃氣上逆，吃飯喝水有噎塞不適之感。也有噫氣頻頻者。附子大辛大熱，乾薑、桂枝、半夏得附子之助則水飲速化，胃氣安和矣。
小便不利，少腹滿，均是水飲停蓄於下之故，所以加茯苓利水。喘去麻黃，加杏仁，取杏仁降逆下氣之功，利、噎、喘、小便不利、少腹滿為甚么都要去麻黃？過去不少注家對此方後注表示過懷疑，認為不是仲景之文。《醫宗金鑒》說是“遠表而就裡也”，也就是說，上述五證都是里證，所以去麻黃之散外寒，以免分散主攻方向，但仍然保留桂枝，以桂枝既可解外，又可治內，有平沖、化飲之功。說服力似乎不強。
以我使用小青龍湯的經驗，這五個加減法都不大常用。最重要的，有三種見證，一是外寒內飲，又鬱熱在里，不得發越，而煩躁脈數者，加石膏，見《金匱》肺痿肺癰咳嗽上氣篇。二是北方乾燥，飲邪挾熱最常見，故常加石膏，俾寒飲鬱熱一藥而廓清。三是陽虛之體，證見畏寒喜噯，背心足底發冷、舌質淡，苔水滑，脈沉弦者，加入附子，其效立見。（半夏不反附子，完全可以同用。）
此外，年老體弱或有心悸怔忡病史，不任發越者，我常用以下三法，一是學葉天士去麻黃、細辛；二是學范文虎法，除半夏用10克外，余者僅用數分；三是學張錫純服小青龍得效後，即改用其自擬的從龍湯(生龍骨、炮牡蠣各30克、白芍15克、清半夏12克、炒蘇子12克、牛蒡子10克)二、三劑以收功。吳鞠通也指出過小青龍湯非常服久服之劑，見效後當改用苓桂術甘湯加半夏、生薑、苡仁、茅術理脾化飲。張吳兩位的用藥，各有取義，吾儕當視其不同見證，臨病制方，師其意不泥其方可也。
半夏瀉心湯及其變方
《傷寒論》的五個瀉心湯中，生薑瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯三方的用藥較為近似。半夏瀉心湯為三方中心，生薑、甘草二方可視為半夏方的加減方。
原文說“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，”可有三種情況：一、“柴胡證仍在者，復與柴胡湯”；二、“若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之”；三、“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”
半夏瀉心湯的主證，這裡點明了，是“痞”。心下，即胃，也就是胃部痞滿。敘證簡略，以其用藥測證，還當有噁心、嘔吐、腸鳴、下利與其它消化系的症狀。
誤下必致中虛，中虛則納與運，皆受影響，這當然與患者平素脾胃就不健，中氣虛寒夾濕有關，少陽之熱邪乘虛而內陷，遂至“中虛－寒－熱”錯雜，中焦失其升降之機故痞滿；胃氣當降而反上逆，故嘔惡；脾氣當升而反下降，故腸鳴腹瀉。其治當補脾胃之虛，而用人參、甘草、大棗；加上半夏、乾薑辛熱散寒，黃芩、黃連苦寒泄熱，即為補中兼辛開苦降法，中氣健，寒熱去，升降復常，痞滿嘔利自已。證之臨床，當見舌質紅、舌體胖大齒痕、舌苔黃膩而厚。亦確多“但滿不痛”，但也有痞滿而兼疼痛者，此外，也未見得是在外感病太陽、少陽“下後”出現此證，只要是平素中虛挾寒濕，復患熱邪，或寒濕久蘊而化熱，都可出現半夏瀉心湯證，這樣的病機在雜病頗為多見。
鄺某，年70餘，華僑。其人消瘦、倦怠、食後即覺胃脹，自訴就像甚么東西擱在胃部不走了，必等二、三個小時後才緩解，下一餐又復如此，頗以為苦，因此而飲食減少，便溏不爽。舌淡胖、齒痕、苔色白黃相間而膩，脈滑數，重按無力。此痞證也，用半夏瀉心湯三付。上午服藥，下午即來電話，說藥後胃部嘰嘰咕咕，一付後，頓覺開快，欣然能食矣。
生薑瀉心湯即半夏瀉心湯減乾薑之量(由三兩減到一兩)加生薑四兩而成，其證“胃不和，心下痞硬”，與半夏瀉心湯相似，半夏瀉心湯“但滿不痛”，胃部按診是軟的，生薑瀉心湯有痞滿，按之卻稍硬一些，此外更多“乾噫食臭”“脅下有水氣(脅痛)，腹中雷鳴、下利”，顯然與半夏瀉心湯同證又挾水飲，即胃部停水，此外還有不消化之飲食、氣機滯塞不通，如無有形之物還好，夾有形之物，症狀然就會重一些。處方依然以和中消痞為法，但重加生薑為君，既能散水，又可健胃。
甘草瀉心湯即半夏瀉心湯重加炙甘草(由三兩增至四兩)，《傷寒論》脫人參，林億謂是脫落，誠是。其證“下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔、心煩不得安”，此下利較之生薑瀉心湯更重，原文指出是太陽病誤下，而為胃痞，醫“謂病不盡，復下之”而成，顯然是一逆再逆，重虛胃氣，故其痞不僅不除，反而更甚，正虛邪陷，故重用甘草以補其虛，半夏、乾薑、黃芩、黃連不僅辛開苦降治痞，嘔吐下利亦都可以解決了。
痞為上下不通泰之意，原文說：“乾嘔心煩不得安”，點明上熱；下利、腸鳴、谷不化，點明下寒，也就是胃熱腸寒。但也有認為是上寒下熱即胃寒腸熱的。實際上，其證本來就是中虛而寒熱錯雜，胃熱腸寒也好，胃寒腸熱也好，此方都能用的。三瀉心湯證大同小異，用藥於小異中有變化，足見仲景辨證用藥之細微嚴密，學者若能於此用心探求，將大有益也。
於某，年30餘，首鋼工人，因高位截癱住解放軍某醫院。胃痛脹半年余，始終不見好，某老醫長期用疏肝理氣藥不效，近日又加入延胡索、罌粟殼，痛脹仍不止，乃邀我診治。察其舌紅、苔黃膩，脈滑數，詢知嘈雜善飢，食後脘痞，我認為病屬中虛濕熱，治宜補中消痞，用半夏瀉心湯加砂仁、蒲公英，二付後疼止，痞滿亦消。痞證的特點是“但滿不痛”，我理解這是為了區別於大陷胸證的“痞硬而痛”，此例則痞而痛。痞證也有可能出現疼痛的，中虛失運，寒熱錯雜，氣機痞塞，不通則痛，於情理上當如是。
黃連湯及乾薑黃芩黃連人參湯亦半夏瀉心湯的變方。
黃連湯即半夏瀉心湯去黃芩，加桂枝而成，去一味，加一味，遂變治中焦痞嘔之方，為平調上下之劑。黃連用量也有變化，由半夏瀉心湯的一兩加到二兩。原文指證:“胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛、欲嘔吐”，論者多以為胸中就是胸中，胃有邪氣，即胃有寒，如此竟與腸無關了。實際上仲景敘述部位，往往不那么準確，例如他說胃，很多時候就是指腸。大承氣湯證“胃中必有燥屎五六枚也”，就是鐵證。我對黃連湯的理解無非上熱下寒而已。上熱指胃，波及於心胸，於證，當見胃熱上沖的“欲嘔吐”以及言外之意的“煩悶”(胸中有熱)；所以重用黃連，獨力瀉心胃之火；下寒指腸，於證當見寒凝氣滯的“腹中痛”，所以用乾薑溫下散寒。桂枝之用，並非為兼表證而設，事實上，與表證一點關係也沒有。而是取其通達上下之力，使上熱下寒，欲嘔、腹痛的局面得以歸於和解之途。其餘用藥，人參、甘草、大棗之補虛和中，半夏之助黃連降逆，桂枝之助乾薑散寒，就不難理解了。
乾薑黃芩黃連湯，從其藥物組成說則半夏瀉心湯去甘草、半夏、大棗而成，大體仍以寒溫並用為法，治療上熱下寒之證，上熱則心胸煩熱(胃熱熏蒸)，飲食入口即吐，下寒則腹瀉腹痛，故用芩連清胃，人參乾薑溫脾，苦降則嘔吐可止，不煩半夏之降逆；溫脾則泄利自愈，無勞苓術之健脾。柯韻伯說“凡嘔家發熱者，不利於砂橘半，服此方晏如。”此方我常用於妊娠惡阻劇吐，心煩舌紅苔黃脈數者。
旋覆代赭湯為生薑瀉心湯的變方，即生薑瀉心湯去乾薑、芩、連三味，加入旋覆花代赭石二味。其證與生薑瀉心湯相比較，相同的有“心下痞硬”，不同的是生薑瀉心湯，還有“腹中雷鳴，下利”。又“旋”方“噫氣不除”，“不除”，噫氣頻頻之謂，“生”方“乾噫食臭”，噫和乾噫同義，都是指噯氣，即只是噯氣，而無食物隨之而出；食臭，則指有不消化食物的腐餿氣味，此則為“旋方”所無。所以樓全善說“病解後，心中(下)痞硬，噫氣，若下利，此條旋覆代赭湯也。”若不下利者，前條生薑瀉心湯也。徐靈胎也說:“此乃痞已向愈，中有留邪，在於心胃之間﹐與前瀉心湯法，大約相約。”
旋覆代赭湯多用於雜病，其人必脾胃素虛，因痰氣上逆而致心下痞硬，噫氣頻頻者。方用人參、甘草、大棗，補脾胃。生薑用量獨重，比甘草瀉心湯之四兩還多一兩，是因其既能健胃，又能降氣化飲。半夏既能溫化痰飲，又能降氣散結。旋覆花既化痰又行氣，赭石既重鎮降逆又可墜痰。藥取兩用，故於痰凝氣結的病機十分切合。
此方亦用於治療胃虛痰氣上逆而引起的呃逆，反胃。最善以此方化裁，更由消化系病擴大到呼吸系多種疾病的，是張錫純先生。其自擬之參赭鎮氣湯、鎮逆湯，治療虛氣上逆之胸膈滿悶、喘逆、膈證、嘔吐、惡阻、吐血，治驗頗多。“誠以臨證日久，凡藥之性情能力及宜輕宜重之際，研究四十多年，心中皆有定見，而敢如此放膽，百用不至一失。”
近世論者多認為此證為胃虛，標則為痰氣，所以仲景赭石用量較小，唯恐其用量過重再傷胃氣，此固一說也，證之實踐，也不盡然。有謂赭石苦寒性味恐傷胃陽，因此每劑只用3克，赭石苦寒之說雖見於《神農本草經》，其實何苦之有？張錫純《赭石解》說赭石“性質和平，雖除逆氣而不傷正氣”，“心氣虛又佐以人參、尤為萬全之策也”。《衷中參西錄》中，有很多重用赭石的記載，如一人上焦滿悶，難於飲食，胸中覺有物窒塞，用赭石六錢，研末，濃煎人參湯送下，須臾腹中如爆竹之聲，胸次胸中俱覺通豁，至此飲食如常。”他感嘆說：“如此良藥，今人罕用，間有用者，不過二、三錢，藥不勝病，用與不用同也。”張錫純常用生赭石研末數錢吞服，湯劑則每用一、二兩以上，效如桴鼓而不傷人。原書俱在，可復按也。
風濕三方
見《傷寒論》太陽篇174、175條：
傷寒八、九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。（桂枝四兩、附子三枚（炮）、生薑二兩、大棗十二枚、炙甘草二兩）。
風濕病是傷寒病的類證，風濕相搏，似應作“風濕相摶”，“搏”與“摶”，可能是形近之誤，風與濕皆為病邪，何以相搏？應作“摶”。“摶”者，合也。風寒濕先後雜至，合而為痹，以至身體疼煩，轉側都困難。甚么是“疼煩”？即是疼痛劇烈，又表示無休無止。何以只言“風濕”不及於“寒”？寒濕同氣故也。所謂“風濕”實際上是風寒濕合邪。不嘔、不渴，是說病與少陽、陽明無涉，還在太陽。浮，表示病邪在表，虛則無力之脈，衛陽不振也；澀，則營衛為濕邪所郁之象，治用桂枝湯為基礎，則汗出畏風之證自不待言矣。假若無汗表實，那就是麻黃加術湯證，無用桂枝湯之理了。用桂枝湯，為何要去掉方中的芍藥？是因為主要矛盾在衛外之陽不振，芍藥酸寒，反而牽肘，故去之，更增桂枝量，再加附子之大辛大熱，旨在溫經散寒振陽鎮痛。附子用至三枚，則至少在30克以上了，此為仲景方用附子之最大量者，殊堪注意。歷來用此方尚屬對證，而效不佳者，恐怕關鍵就在附子的用量上。我治風寒濕痹，附子總在每劑30克以上，只要單味先煮40分鐘，即無中毒之虞。曾治瀋陽一女性類風濕性脊柱炎患者，連續用藥四年，已服附子數十斤之多，療效不錯，也未見蓄積中毒。
同一條文中，又有白朮附子湯證：
若其人大便硬，小便自利者，去桂，加白朮湯主之。
從前許多注家和研究者如舒馳遠、陸淵雷、程門雪以及我的一位老師，對此條都表示過懷疑，認為當改作“大便溏，小便不利。”
我認為：（1）這一段文字，是承接前文來的，也就是說，風濕在表，並且是在用過桂枝去芍加附子之後，衛陽不振，風寒雖去，而濕邪猶留，身體仍痛，不能自轉側。
（2）大便硬（《金匱要略》作“大便堅”），小便自利，正是點明濕不在里，不要以為這就無濕了。風去，則無須桂枝之辛散走表；濕留，故有取於白朮，術得附子，逐濕之功益著，蓋濕為陰邪，非溫不解也。何以知術附能逐在表之濕？其方後注云：“右五味以水六升，走取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復服之，三服卻盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子術並行（《金匱》‘行’作‘走’）皮內（《金匱》‘皮內’作‘皮中’），逐水氣未得除，故使之耳”。（《金匱》“故使之耳”作“故耳”。）
好一個“附子、術並行皮內，逐水氣”（濕）!不是很明白地告訴我們術附同用逐濕於表么？
（3）表有濕而里無濕的情況應該是有的。因為這兩條三方一開始點明“傷寒八、九日”，就可見其病程不長，還在表，在太陽，不是表里同病，不是中外皆濕。
（4）當然，如果真是表里都有濕，外見身痛不能自轉側，內見“大便溏，小便不利”，用此方則表里之濕並逐，亦屬正治。
如留聚於關節之寒濕失治，而見骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇(寒主收引，主痛，寒濕相合，更加留連不解)，小便不利(濕無出路)，身微腫(亦是濕聚)，仲景又續出甘草附子湯一方，因為病久(不止八、九日)，而表衛不固，汗出惡風不欲去衣，更加短氣(陽氣受傷)，諸證合而觀之，乃為表里之陽俱虛，風寒濕邪俱勝。甘草附子湯用桂枝附子溫振表里之陽，白朮、甘草崇土驅濕。唯濕邪之性，黏滯纏綿，不能遽除，故以甘草名方，示人以緩而行之之義。玩味此方用藥，是將桂枝去芍加附子湯，桂枝去桂加白朮湯二方合為一方去姜棗而成，如果說桂枝去芍加附，偏重於風(寒)，去桂加白朮，偏重於濕(寒)，那么此方則表里之陽共振，風寒濕邪並祛之法也。
饒有興致的是《金匱要略》治療歷節病的桂枝芍藥知母湯，竟是此三方與麻黃加術湯、烏頭湯的一個合方，方用桂枝、麻黃、防風、生薑祛風寒通經絡於表，白朮祛濕於里，用附子既助麻黃桂防姜祛風寒於表，又助白朮祛濕於里，一物兩用，相得益彰。至加芍藥、知母的意思，多以病久，風寒濕邪郁而化熱作釋。但風寒濕邪並未完全轉化為熱，所以只用芍、知兼顧其熱。臨床我以為套用本方可見多種情況:一、全身怕冷，局部腫痛灼熱；二、雖無局部腫痛灼熱的症狀，但有口燥、咽乾；三、甚么局部有熱的症狀也沒有，也無口乾，但要長用久用，用知、芍防止熱藥化燥傷陰。
姜春華老師曾經指出：桂枝芍藥知母湯，對風濕性、類風濕性關節炎有卓效。關鍵在於附子，不用則無效。我在這裡還要補充一點自已的體會：附子用量不足亦不效。
桂枝加附子湯
此為太陽病治療不當引起的變證。太陽之治，本當發汗，仲景善用汗法，但特別謹慎，不說表實證之用麻黃湯了，就是表虛證的桂枝湯，也反覆叮嚀﹕要取微似有汗，不可如水流漓，否則病必不除。太陽病，既可能是麻黃證、大青龍湯證過汗，也可能是桂枝證誤用麻黃湯而汗漏不止，一“漏”字形容汗出不止歷歷如繪，似比“如水流漓”更重，蓋“如水流漓”猶有止時，“漏”則無休無止之謂，其病機則為衛陽虛不能固密。“其人惡風”是指陽虛失於溫煦，“小便難，四肢微急，難以屈伸”，既與陽氣失養，氣化不行有關，也與汗出太多大傷津液不無關係。
仲景因此而用桂枝湯加附子，調營衛，固表陽，則汗可止，汗止則津液自復。前人有說此條是誤汗而陽氣陰津兩亡，似乎言之過重，如是亡陽那就要用四逆湯回陽救逆，而非此方所能治的了。
此證多見，患者一旦傷風感冒，便中西藥雜投，遂至大汗不止者，比比皆是。轉思前人畏麻桂如虎狼，不知今之胡亂用藥，更遠逾麻桂矣。猶記78年一個夏天，正值搶種搶收季節，一女青年因夜晚加班幹活受寒，頭痛惡寒發熱無汗，醫者既注射安乃近針，服APC，再加中藥荊防敗毒散，冀其速愈，遂至汗漏不止，惡風，蓋三床被子，門窗緊閉，猶自呼冷，已近半月矣。我用桂枝附子湯合玉屏風散，調治多日始愈。又，七十年代末，我在北京讀書時，岳美中先生的女婿唐老師，患感冒，自用速效感冒膠囊4個，即汗如雨下不止，手足拘攣不能屈伸，惡風，小便難，急召時振聲老師往診，時即用桂枝加附子湯，又輸了幾瓶鹽水才好。
桂枝加厚朴杏子湯
《傷寒論》太陽病上篇，桂枝加厚朴杏子湯證，歷來有兩種不同的句讀，一作﹕“喘家作，桂枝湯加厚朴杏子佳。”一作“喘家，作桂枝湯，加厚朴杏子佳。”前一種讀法，是說平日素有喘病，今又發作(作，作“發作”解)；後一種讀法，是說平日素有喘病者，用桂枝湯(作，作“用”解)。當以後者為是。為甚么要作(用)桂枝湯？說明必有桂枝湯證如惡風、發熱、汗出、脈浮緩也；何以會有桂枝湯證？太陽中風，營衛不調也。此必喘病宿疾，為非時之感引動，所以在處理主證用桂枝湯的同時，更加厚朴、杏仁下氣平喘照顧宿恙也。“喘家”所患的也可能是麻黃湯證，也可能是小青龍湯證，也可能是越婢加半夏湯證，都可以依此原則處理。小青龍湯方後即有“若喘者去麻黃加杏仁半斤(去皮尖)”，可為例證。
一“佳”字，頗覺親切。佳者，好也。這可以是仲景信筆記下的心得體會，也可以理解為仲景當日“博採眾方”留下的一點痕跡。
一老人，有喘病史，每年冬天都要因呼吸道感染住一、二次醫院。今值隆冬，因開窗透氣感寒而病，其證惡風發熱，微汗、氣喘、脈浮滑、舌淡紫，我用桂枝加厚朴杏子湯後一劑知、二劑已。我學用仲景書的方法是﹕方證完全相符者，可以徑用原方，如本患者是；方證大體相符者，用原方加減；方證不符者，即當另覓處方或獨立思考，因“證”用藥，不拘於原方。
