POCD的定義：老年人手術後出現中樞神經系統併發症，表現為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損。這種手術後人格、社交能力及認知能力和技巧的變化稱為手術後認知功能障礙（POCD），另有人認為POCD是表現為手術後記憶力和集中力下降的智力功能的退化。早期有人根據發病時間及臨床特徵分為兩類：麻醉手術後早期出現的稱為譫妄（delirium）：另一類持續時間較長的稱為術後認知障礙（post operative cognitive dysfunction POCD）。
基本介紹
- 西醫學名：術後認知障礙
- 英文名稱：Postoperative cognitive dysfunction
- 主要症狀：手術後人格、社交能力及認知能力和技巧的變化，表現為手術後記憶力和集中力下降的智力功能的退化
- 主要病因：手術後出現中樞神經系統併發症
- 多發群體：手術後的老年人
- 傳染性：無傳染性
簡介,發病因素,發病機理,
簡介
資料研究資料顯示，麻醉手術後出現認知障礙並不罕見，老年人更易發生。根據發病的時間和手術種類（心臟和非心臟手術）和年齡的不同，其發病率10-62%.
診斷標準：主要根據病史手術後發生精神症狀持續時間利臨床表現。
美國精神病學會1987版和中國老年神經精神病診斷標準均有相同描述：注意、記憶、定向、知覺、精神運動性行為和睡眠障礙等短暫的器質性腦綜合徵（Organicbrainsyndro me）其特點是晝輕夜重。
根據病情程度，可分為:
1）輕度：輕度記憶損害，對指令反 應功能障礙，輕度認知異常
2）中度：較嚴重的記憶缺失，健忘綜合徵
3）重度：出現嚴重的記憶損害，痴呆，喪失判斷和語言概括能力及人格的改變。
確切診斷應當根據神經生理學測試，評估腦功能的各個方面，如：解決問題的能力，信息加工的速度，靈活性，記憶力等等。採用較多的是韋氏成人智力量表（WAIS），和韋氏成人記憶量表（WMS）。WAIS較能全面反應人的認知、記憶和語言功能、圖形辨別、計算能力和高級神經功能，缺點是操作複雜，費時。WMS可測試各種近遠期記憶和各種感官記憶，側重記憶能力的評估。總之，最好應當通過神經內科或精神科醫師進行綜合分析，作出較為實際的診斷。
以下為美國精神病學會診斷標準可作為參考：
⒈對環境的意識減退且有轉移，集中和保持環境刺激的注意力下降；
⒉至少出現下列2條：
a 知覺障礙 b 語言不連貫 c 睡眠清醒節律失凋 d 神經運動性活動增加或減少。
⒊定向失調和記憶減退
⒋臨床表現持續數小時、數日，有時一天之內亦有波動
⒌手術麻醉史。
發病因素
國外相關資料顯示，術後精神障礙常常是多種因素協同作用的結果。易發因素包括：高齡、心腦精神疾患、長期服用某些藥物、酗酒、感官缺陷、營養不良、心理因素等；促發因素包括：應激反應、手術創傷、術中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、術後低氧血症、電解質紊亂以及術後疼痛等。
1 高齡
許多研究證實，隨著年齡的增加，術後精神障礙的發生率顯著增加，尤其在年齡大於70歲的老年人。已有的研究表明，年齡≥65歲老年病人術後精神障礙發生率是年輕病人的2-10倍。Seymour等研究顯示，年齡≥75歲的術後老年病人精神障礙的發生率比年齡在65－75歲的病人高3倍。這可能與老年病人血流動力學調控能力及中樞神經系統功能減退有關。
2 高血壓與糖尿病
研究顯示，術前合併糖尿病和/或高血壓的老年病人術後現精神障礙發生率顯著增高。糖尿病和高血壓容易並發心腦血管病變，尤其是糖尿病存在代謝紊亂，在手術、創傷、應激或低血壓的情況下易對大腦造成損害。
3 心腦血管病變
研究顯示，有心梗和腦中風史的老年病人術後精神障礙發生率顯著增加。腦血管病變者術後精神障礙發生率增高可能與腦血管的自動調節功能受損以及容易引起腦梗塞有關；頸動脈狹窄往往與腦、冠狀動脈病變共存，當血壓下降時易造成腦血供的降低。
4 長期酗酒和服用某些藥物
研究證明，長期酗酒或服用某些藥物，尤其是物苯二氮卓類藥物和抗膽鹼能藥物，可增加老年病人術後精神障礙的發生率；另外，長期服用三環類抗抑鬱藥、抗癲癇藥物、組胺H2受體拮抗劑、心臟藥物如地高辛、β-受體阻滯劑、皮質甾體類、非甾體抗炎藥也使發生術後精神障礙的危險性增加。
5 手術和麻醉
手術對術後精神障礙有顯著影響。研究證實，體外循環手術尤其是冠狀動脈搭橋，術後精神障礙的發生率比其他手術高許多倍，這與體外轉流時間，低溫、非波動性血流擾亂血流－代謝匹配、復溫速率、以及腦部氣栓有關。資料報導，常溫不停跳心臟手術、搏動性體外循環手術、以及降低復溫速率，術後精神障礙發生率顯著降低。骨科大手術術後精神障礙發生率也相當高，可能與脂肪栓塞有關；麻醉用藥可對中樞神經系統產生影響，術前藥如抗膽鹼藥、麻醉藥如氯胺酮、依託咪酯、氧化亞氮（NO）和氟烷與術後精神障礙的發生有關，而一些研究顯示，術後精神障礙與麻醉方式無關，而主要在於術中的管理。
6 圍術期生理變化
術中顯著低氧血症和低血壓、大量出血和輸血、過度通氣造成PaCO2分壓過低使腦血管收縮、低溫體外循環等都可對神經系統造成損害，術後容易發生精神障礙；老年和危重病人術後容易出現肺部併發症，引起低氧血症。Jacob Rosenberg證實術後持續性低氧血症與術後精神障礙顯著相關；研究顯示，術後感染與精神障礙有關。
7 精神因素和環境
圍術期精神過度緊張和焦慮可促使術後精神障礙的發生；不良的術後環境可影響病人的睡眠質量，甚至可造成病人的精神恐懼。Wilson報導，術後精神障礙發生率ICU病房比普通病房2-6倍，這可能與ICU病人年齡較大、病情較重、併發症多，以及各種監護儀器的光亮和噪音造成病人精神緊張和睡眠不足等有關。
8 基因
研究顯示，有精神疾病家族史的病人術後容易出現精神症狀。載脂蛋白E（ApoE）在脂質代謝、膽固醇平衡方面發揮重要作用，參與神經系統的生長與修復，且與海馬突觸可塑性和乙醯膽鹼轉移酶活性有密切關係，ApoE與老年性痴呆有密切的關係。Tardiff 等研究顯示ApoE基因與體外循環術後認知功能障礙有關。另外，膽囊收縮素（CCK）基因突變與術後精神狀態的改變也有關係。
發病機理
對術後精神障礙的機理至今仍然不清楚，涉及到中樞神經系統、內分泌和免疫系統的紊亂。一般認為，術後精神障礙是在老年病人中樞神經系統退化的基礎上，由多種因素造成中樞神經遞質系統的進一步紊亂所引起的急性精神紊亂綜合徵。
1 腦損傷
一些研究顯示，體外循環術後血漿中神經元特異性烯醇化酶（NSE）和S-100?蛋白濃度升高，且與術後精神障礙發生密切相關。NSE和S-100?蛋白分別與神經元和神經膠質細胞損害有關，但沒有報導證實存在神經元或神經膠質細胞形態學方面的改變。術後精神障礙與腦損傷的關係有待動物實驗的支持。
2 中樞神經遞質系統
乙醯膽鹼（Ach）參與注意，記憶和睡眠過程，而且對代謝性和毒性侵害高度敏感，許多藥物（如抗膽鹼藥）和病理變化可造成中樞神經系統Ach水平的進一步下降。資料顯示，Ach和5－HT在藥物和手術引起的精神障礙中發揮重要作用，抗膽鹼藥物可引起術後精神紊亂的發生。
5－羥色胺（5－HT）和去甲腎上腺素（NE）在學習、睡眠、以及喚醒調節等方面發揮重要作用，參與術後精神障礙的病理過程。一些研究顯示，血漿色氨酸和中樞5－HT水平的下降與精神障礙有關。Stanford-BJ等研究證實，5-HT攝取抑制劑可導致術後精神障礙的發生，而Bayindir等卻研究發現5-HT3受體拮抗劑對心內直視手術後精神紊亂具有治療作用。
谷氨酸（Glu）和γ-氨基丁酸（GABA）分別是腦內重要的興奮性和抑制性神經遞質，它們的水平及受體的異常參與術後精神障礙的發病機制。
3 下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和免疫系統
下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和免疫系統的功能和精神紊亂的發生有密切的關係。應激和創傷可導致下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能亢進和免疫系統的激活，引起循環中糖皮質激素濃度增高以及神經系統中炎性細胞因子（IL-1、IL-2、IL-6和α-TNF）的釋放，造成中樞Ach、5－HT和NE等遞質系統的紊亂，導致精神紊亂的發生。另外，低T3綜合徵以及血腦屏障損害也可造成神經遞質系統的紊亂
