菸草依賴

菸草依賴是一種慢性高復發性疾病, 其本質是尼古丁依賴。捲菸、雪茄、菸斗燃燒所產生的煙霧以及無煙菸草中均含有尼古丁，吸菸是將尼古丁攝入身體的迅速、有效的方式。

世界衛生組織（WHO）已將菸草依賴作為一種疾病列入國際疾病分類（ICD-10，F17.2)，確認菸草是目前人類健康的最大威脅。

基本介紹

• 中文名：菸草依賴
• 別名：尼古丁依賴

產生原因

尼古丁主要通過與中樞神經系統的尼古丁受體發生作用而改變多種神經遞質的傳遞，在這一過程中起主要作用的是菸鹼型乙醯膽鹼受體（nicotinic acetylcholine receptor, nAChRs）。nAChRs有多種不同的亞型，其中α4β2型與尼古丁依賴的關係最為密切。參與尼古丁依賴形成和維持最重要的腦區是中腦多巴胺系統(meolimbic dopamine system，MLDs)。該腦區主要由腹側被蓋區（Ventral Tegmental Area, VTA），伏隔核（Nucleus Accumbens, NAc）和杏仁核（Amygdala）等組成。尼古丁與腦內nAChR結合後激活VTA的多巴胺神經元，促使NAc釋放興奮性神經遞質多巴胺。

尼古丁同時具有水溶性和脂溶性，這一特點使得尼古丁可以被身體組織迅速吸收並通過多種方式進入血液（例如經口腔、皮膚黏膜、胃腸道或肺部毛細血管床）。吸菸後10秒內，尼古丁就會迅速到達中樞神經系統，使吸菸者感受到令人愉悅的快感與放鬆感，還能使吸菸者緩解壓力、增加警覺性、集中注意力等。

進入身體的尼古丁約80%~90%通過肺部、肝臟及腎臟代謝，其中以肺部為主，還有約10%~20%以原形通過尿液排出。細胞色素P450酶可將尼古丁轉換成多種效力較低的代謝產物，主要是可替寧（cotinine），此外還有尼古丁亞胺離子、二烯菸鹼及去甲菸鹼。尼古丁的半衰期是2~3個小時，而可替寧大約為20個小時。

臨床研究顯示，大部分吸菸者之所以按一定的頻率吸菸是為了維持其血液中的尼古丁濃度（30mg/L~50mg/L），從而避免因血液中尼古丁水平過低而產生戒斷症狀，這一行為稱作自我劑量調節。由於夜間吸菸者血液中的尼古丁水平會明顯降低，因而對於大部分吸菸者，早晨第一支煙的強化效應最為顯著。

臨床表現

吸菸者對尼古丁產生依賴後，軀體上表現為耐受性增加和戒斷症狀，行為上表現為失去控制，具體為：

（1）耐受性增加：多數吸菸者在首次吸菸時不能適應菸草的味道，因此在開始吸菸的一段時間內，煙量並不大。但隨著煙齡的增加，煙量也會逐漸增多，甚至超過每日60支，這對於一個非吸菸者來說是完全不能耐受的。

（2）戒斷症狀：停用菸草後，體內的尼古丁水平會迅速下降。通常在停用後的一天內開始出現戒斷症狀，包括渴求、焦慮、抑鬱、不安、頭痛、唾液腺分泌增加、注意力不集中、睡眠障礙、血壓升高和心率加快等，部分患者還會出現體重增加。戒斷症狀在停用菸草後的前14天內最為強烈，大約1個月後開始減弱，但一些患者在特定環境下對菸草的渴求會持續1年以上。

（3）失去控制：多數菸草依賴患者知道吸菸的危害，並有意願戒菸或控制煙量，但經多次嘗試後往往以失敗告終，部分吸菸者甚至在罹患吸菸相關疾病後仍不能控制自己，無法做到徹底戒菸。菸草依賴是一種慢性高復發性疾病，多數吸菸者在戒菸後會有復吸的經歷，這是一種常見現象。在僅憑毅力戒菸的吸菸者中，只有不到3%的吸菸者能在戒菸後維持1年不吸菸。國外研究發現，吸菸者在戒菸成功之前，平均會嘗試6到9次戒菸。

影響因素

（一）社會學因素

1．可獲得性：菸草類產品種類繁多、價格不等，而且隨著物質生活水平的不斷提高，供應也日益豐富，人們很容易獲得菸草製品。

2．家庭因素：人類學習的早期形式之一是模仿，而最早的模仿對象往往是家人。如果兒童或青少年經常看到家人尤其是父母吸菸，吸菸的可能性就會增大。

3．同伴影響：青少年時期是人類心理發育過程中的“易感期”，開始吸菸也往往發生在這一時期。此年齡段的青少年鑑別能力較差，受同伴的影響大，容易沾染吸菸的習慣。

4. 文化背景和社會環境：中國的煙文化歷史悠久，吸菸氛圍濃厚。菸草不僅僅是一種消費品，還經常被視為禮品相互贈送。吸菸、敬煙成為人們的重要社交手段之一。

（二）心理因素

雖然菸草製品可以隨意購買，但也只有部分人對菸草成癮。有研究者試圖尋找依賴者的心理特徵、依賴前的心理狀態對菸草依賴的影響，以揭示產生成癮的心理學機制。

1．個性研究：有研究顯示吸菸者性格較為外向，也有研究指出吸菸者較為焦慮與敏感。

2．心理強化作用：尼古丁有明顯的正性及負性強化作用（正性強化指隨著刺激的增加或刺激強度的增強，導致與該刺激出現相關的行為的增強；負性強化指隨著刺激的移去或刺激強度的降低，導致與該刺激出現相關的行為的增強）。在菸草依賴形成之後，由於戒斷症狀的出現，菸草依賴者往往不能自拔，必須通過吸菸來解除戒斷症狀。

（三）生物因素

研究表明，遺傳因素在藥物依賴中起重要的作用，即使是與社會、心理因素關係密切的菸草依賴也不例外。菸鹼依賴是社會環境與遺傳因素共同決定的複雜性疾病。吸菸開始、持續、依賴、吸菸量以及戒菸行為均受遺傳因素的影響，在菸鹼依賴中遺傳因素至少占50%。

目前認為，中腦腹側被蓋區（VTA）、伏隔核（NAc）、前額葉皮質（prefrontal cortex，PFC）和紋狀體（striatum）的多巴胺（dopamine）能神經通路，以及從前額葉皮質、杏仁核（Amygdala）和海馬（hippocampus）向伏隔核的谷氨酸（glutamate）能神經投射，共同構成依賴的神經通路。研究表明，此通路不僅是種族保存相關行為（如飲食、性等）的神經解剖基礎，而且是介導與成癮藥物使用相關的獎賞、動機和學習等的重要神經通路。

程度評估

按照世界衛生組織國際疾病分類ICD-10診斷標準，確診菸草依賴綜合徵通常需要在過去一年內體驗過或表現出下列六條中的至少三條：（1）對吸菸的強烈渴望或衝動感；（2）對吸菸行為的開始、結束及劑量難以控制；（3）當吸菸被終止或減少時出現生理戒斷狀態；（4）耐受的依據，例如必須使用較高劑量的菸草才能獲得過去較低劑量的效應；(5) 因吸菸逐漸忽視其它的快樂或興趣，在獲取、使用菸草或從其作用中恢復過來所花費的時間逐漸增加；(6) 固執地吸菸不顧其明顯的危害性後果，如過度吸菸引起相關疾病後仍然繼續吸菸。

依賴程度可根據吸菸量、戒斷症狀嚴重程度、臨床評定量表得分判定。目前，臨床評定量表使用較多的是Fagerstrőm 尼古丁依賴量表（表1）。

表1：Fagerstrőm尼古丁依賴性評分表

評估內容	0分	1分	2分	3分
您早晨醒來後多長時間; 吸第一支煙？	>60分鐘	31～60分鐘	6～30分鐘	≤ 5分鐘
您是否在許多禁菸場所; 很難控制吸菸的需求	否	是
您認為哪一支煙您; 最不願意放棄？	其他時間	早晨第一支
您每天抽多少支捲菸？	≤10支	11～20支	21～30支	>30支
您早晨醒來後第一個小時是否比其它時間吸菸多？	否	是
您臥病在床時仍舊吸菸嗎？	否	是

註：積分0～3分為輕度依賴；4～6分為中度依賴；≥7分提示高度依賴

治療方法

菸草依賴為害於無形，致病於長遠，可導致多系統損害。吸菸成癮不是一種行為習慣而是一種慢性疾病，需要進行反覆干預及多次戒菸嘗試。目前已有能夠明顯提高長期戒菸率的有效治療方法，包括戒菸的簡短建議、藥物治療、戒菸諮詢及戒菸熱線。臨床醫生要將對菸草使用和依賴的治療整合到日常臨床實踐中去，使每位吸菸者在就診時都能夠獲得有效的戒菸治療。

2008年5月，在參考了8000多篇文獻的基礎上，美國公共衛生署頒布了有關菸草使用和依賴治療的新版臨床實踐指南。該指南推薦了7種能夠有效增加長期戒菸效果的一線臨床戒菸用藥，包括5種尼古丁替代療法（nicotine replacement therapy，NRT）的戒菸藥（尼古丁咀嚼膠、尼古丁吸入劑、尼古丁口含片、尼古丁鼻噴劑和尼古丁貼劑）和2種非尼古丁類戒菸藥（酒石酸伐尼克蘭片和鹽酸安非他酮）。指南還推薦了2種二線戒菸藥物，為可樂定和去甲替林，目前這兩種藥在臨床上很少套用。

我國目前的一線戒菸藥物有尼古丁貼片、尼古丁咀嚼膠、酒石酸伐尼克蘭片及鹽酸安非他酮。